20120502乡镇卫生院综合目标考核评分表(医政)(1)

2012 年乡镇卫生院医政工作综合目标考核细则（医药） 内容及分 值（200 分） 考核指标 考核标准 扣分 理由 得 分 严格医疗要素准入（4 分） 未按执业许可开展各类诊疗科目扣 2 分；查卫技人员资格，发现无执业资格人员从事诊疗活动扣 1 分， 跨类别执业扣 1 分，私自带徒 带教扣 1 分。本 项扣完 4 分为 止。查相关记录、查值班记录，病历、 处方按 标准打分 成立医疗质量安全管理小组(1 分) 有得 1 分，否则不得分。查阅医疗质量安全管理组织及成员 名单（含技术职称、专业水平等）以及各质控 组织专（兼）职人员情况。 制定医疗质量改进措施(4 分) 医疗质量管理小组定期召开会议，有无方案。对检查发现的问题有具体的改进措施，责任到人，并有记录得 4 分，否则不给分。 健全医疗质量管理制度(2 分) 质量管理制度应该健全。如首 诊负责制度、上 级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者 抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病 历书写基本 规范与管理制度，交接班制度，核心制度上墙，抽查若干制度执行情况，抽考卫技人员，所有 质量管理制 度均健全得 2 分，每缺一项制度扣 0.5 分，扣完 为止。 医疗安全管理（8 分） 无重大医疗过失行为和医疗事故防范预案扣 3 分;发生二级以上医疗事故，或 虽未定性为医疗事故但造 成重大社会影响、单起经济赔偿 在 2 万元以上,扣 4 分，二级以下医疗事故或单起经济赔偿在 2 万元以 下每起扣 3 分，无医疗责任事故，发生一例扣 1 分，责任追究不到位扣 1 分。扣完 8 分为止。 全省通用门诊病历建立率书写合 格率(4 分) 现场抽查，发现无全省通用门诊 病历不得分。 门诊病历建立率 100%，书写合格率达 90%，达到标准得 4 分。书写不合格每份扣 0.5 分。 住院病历书写合格率(8 分) 在评价时间段内所有出院病人均建立住院病历，在 评价时 期所有病历中随机抽取 5 份病历， 书写合格率 应达到 95及以上。达到评价 标准得 8 分。每 发现 1 份丙 级病历扣 1 分。扣完为止。 处方书写合格率(4 分) 随机抽取处方 20 张，书写合格率 应达到 98。 达到评价标准得 4 分。每降 1 个百分点扣 0.5 分，扣 完为止。 医疗质量安 全管理（40 分） 医疗应急救治（5 分） 1、有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案。（含应急队伍组织、设备、物资、 药品）（2 分）。 2、公布求救电话，接电话后能在 30 分钟内到达救援现场（ 2 分）。 3、救护车管理符合县局要求（ 查出车记录），有求救 电话登 记且记规范（含来电时间、伤病员基本情况、 求救人员联系的话、救援地点、出车时间）（1 分）。1、2 项不达要求扣除对应项分数， 3 项查阅相关资料 打分 出入院诊断符合率(2 分) 出入院诊断符合率应达 90，达到 评价标准得 2 分。每降 5 个百分点扣 1 分，查出入院登记本 影像及检查等报告阳性率(2 分 ) 参照医院等级评审，B 超检查阳性率20%， X 线检查阳性率 50%，达到 评价标准得 2 分。每降 5 个百分 点扣 1 分，扣完为止，查 B 超、X 线检查记录登记本 门诊登记书写合格率(2 分) 门诊登记书写合格率应达到 100。 达到评价标准得 2 分。每降 5 个百分点扣 1 分。 抗菌药物临床合理应用专项治理 （5 分) 开展抗菌药物临床合理应用知识和规范化管理培训考核工作，有记录有考核得 2 分；随机抽取住院、 门 诊处方各 20 张，住院患者抗菌 药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物使用率不超过 20%，达到评 价标准得 3 分，每升 1 个百分点扣 0.5 分，扣完 为止。 门诊激素处方百分比(3 分) 随机抽取 20 张处方，激素处方百分比 应控制在 10及以下，达到评价标准得 3 分，每升 1 个百分点 扣 0.5 分，扣完为止。 门诊静脉输液处方百分比(3 分 ) 随机抽取 20 张门诊处方，静脉 输液处方应控制在 20及以下，达到评价标准得 3 分。每升 1 个百分点 扣 0.5 分，扣完为止。 基本医疗与 规范用药 （20 分） 麻醉、剧毒、精神等药品管理 （3 分） 麻醉药品、精神药品的管理，符合国家法规要求。制定相关的储存、使用管理制度。查麻醉药品“ 五专” 管理，发现一项不符合规定扣 1 分。 查药品进货发票，是否从具备三证单位进货，每一种无三证扣 1 分。 麻醉药品、第一类精神药品做到 帐、物、批号相符；发现一项不符合规定扣 1 分；每发现一种过期药品扣 1 分；查麻醉药品、一类精神药 品使用是否符合要求，未取得麻醉药品、一类精神药品处方权开具药品 扣 1 分，该类处方合格率 100%。扣完 3 分为止。 现场查看和 查处方打分。 建立药事管理组织、制定本院基 本用药目录、采购计划、(2 分) 建立药事管理委员会及相关管理制度，有 实施基本药物制度相关会 议记录得 1 分。制定了本院基本用 药 目录及采购计划得 2 分，否则 不得分。 基本药物的公示宣传(2 分) 印发基本药物目录手册，医生每人一册，一人没有扣 1 分。组织医务人员学习国家基本药物应用指南和 处方集，查记录，有记录得 1 分，有基本药物制度有关政策的宣传横幅、宣传栏得 1 分。 分类管理(1 分) 药房基本药物与非基本药物分类存放管理，基本 药物与非基本均有明 显标识得 1 分。否 则不得分。 药品网上采购(3 分) 查近一个月采购凭据，基本药 物及非基本药物实行网上采 购， 发现未网上采购的药物每批次扣 1 分。 基本药物品种（含省级增补目录）占总品种（除中药饮片）的 95以上得 1.5 分，每降 5 个百分点扣 0.5 分；【基药品种（ ）/药物总品种（ ）=（ ）%】。药物品种及配备率(3 分) 基本药物配备率在 95以上得 1.5 分，每降 5 个百分点扣 0.5 分。 【基药_种/533=_%,其中国家 基本药物目录_种,省增补目录_种】 基本药物管 理（15 分） 基药销量比 (4 分) 查上月总药品销量及基药销量，基 药销量比：达 95%以上得 4 分，每降 5%扣 2 分。 专人负责网上采购 1 分 有专人负责采购工作，得 1 分，负责人姓名_，联系电话_ 医用耗材管 理（5 分） 耗材全部通过五洲公司采购平台 查采购凭据，一个批次未按要求网 购扣 1 分。 诊室设置 10 分 设立 1 个以上中医诊察室和 1 个以上其它中医临床诊室（包括针灸、推拿、理疗、康复等）并集中处置，在装修装饰体现中医药文化特色，形成相 对独立的中医药综 合服务区。符合 标准得 10 分。 中医诊疗设备 10 分 根据诊疗设置情况配备中医诊疗设备，包括 针灸治疗床、凳、针灸治疗器具、火罐、TDP 神灯、中药雾化 吸入设备、刮痧板、电针仪、艾灸仪、智能通 络治疗仪、 颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备等。3 种以上得 10 分，每少 1 种扣 4 分。 中医工作 （50 分） 中药房设置 10 分 设置中药房、配备中药饮片柜、药架，调剂台、药戥、电子秤、标准筛等，配备中药饮片不少于 300 种。达 采购 3 分 备案采购 1 分 在网上不能采购的耗材实行备案采购，发现一种未备案采 购扣 0.5 分 成立组织、制定方案 1 分 是成立领导小组和制定实施方案， 查文件记录。 召开会议，研究、布署、落实活动 主题 2 分 是否定期召开会议，查找医疗 服务和行风建设方面存在的 问题，有整改措施，群众满意率 80%以上。如 采取召开座谈会、设置意见箱和公示 热线电话等形式。 便民措施 1 分 是否开展便民服务，如优化门诊环 境和流程，有 导诊咨询台、侯诊椅等便民设施。 “三好一满意” 活动 （5 分） 万名医师进村组帮扶活动 1 分 是否实施万名医师进村、组活 动， 查方案、月报表及走访五保户、低保户、军烈属等困难群众名单。 在职卫技人员培训 2.5 分 有全院在职卫生技术人员培训规划，有 0.5 分；派出不少于 10%人员参加县级以上医院脱产进修 3 个月 以上，达到 1 分；未达不得分； 对在职培训情况进行学分登 记或相关记录，完整得 1 分，记录不全酌情扣 分，无记录不得分。教育培训 （5 分） 继续医学教育 2.5 分 有继续医学教育讲座（业务学习）年度计划并组织实施。有安排、有会议记录得 1 分，开展学习笔记制度； （0.5 分）是否按要求开展单位继续医学教育证年审验证，查卫 技人员继续医学教育证书，是得 1 分，否 则不得分。 光明微笑工程 1 分 有方案、有组织、有工作开展相关记录；任务数( )完成数( )完成率( ),按时间完成进度得分。 先心、白血病 1 分 有方案、有组织、有工作开展相关记录；任务数( )完成数( )完成率( ),按时间完成进度得分。 尿毒症 2 分 有方案、有组织、有工作开展相关记录；任务数( )完成数( )完成率( ) 重大疾病免 费救治项目 （5 分） 重性精神病人管理 1 分 有方案、有组织、工作开展相关记录；任务数( )完成数( )完成率( ),按时间完成进度得分。 无偿献血暨 血液管理工 作（5 分） 制定方案、有专人负责，积极宣传 和组织医务人员献血 有方案、有组织、工作开展相关记录得 1 分，本院职工献血比例30%得 2 分。输血病历资料 2 分，不符 合输血指征、无审批、无输血记录每例扣 0.5 分，输血记录不规范扣 0.5 分，成分输血率低于 90%扣 0.5 分。查输血病历资料打分，无偿献血情况查阅献血证打分。 农村卫生 （50 分） 村卫生室实施基药及乡村医生一 体化管理 50 分 1、 有方案、有组织、有考核（6 分），查各项记录；及时上报报表，无缓报得 6 分，缓报一次扣 2 分；抽查 2 所村卫生室检查基本药物采购、配 备、使用、登记情况，达到上级要求得 8 分；未达到按比例扣分；有 制度、有标识、有宣传、有处方得 8 分； 2、实施乡村一体化村卫生室个数（ ），完成任务数得 10 分， 未完成按比例扣分；3、抽查 2 个村卫生室按村卫生室达标 建设标准评分。 （12 分） 到标准得 10 分，每少一种扣 2 分。 中医药服务能力 20 分 中医门诊量占 30得 10 分， 处方量占 30得 10 分，各每降 5 个百分点扣 4 分。 2012 年乡镇卫生院医政工作综合目标考核细则（护理） 单位： 检查人： 检查日期： 总分: 内容及 分值 （50 分） 基本要求 分值 考评方法 评分细则 得分 组织体 系 5 分 1、有分管护理的院长，并定期听取护理工作汇报，研究、解决护理工作中的问 题，有记录。 5 查阅文件及记录 一项做不到扣 1 分 1、医院建立护理人员技术档案。 2 查看资料 一人不符合要求扣 1 分 2、聘用护士符合国家规定，严禁未注册护士单独从事护理工作。 2 抽查护理人员执业注册证书。 一人不合符要求扣 1 分 3、有全院护士“ 三基”培训、考核 计划，全院每季度至少一次业务学习，每年技 能培训、考核至少一次，考试考核合格率98% （合格分 75 分） 4 查看资料及培训记录 未做到每项扣 2 分 人力资 源管理 10 分 4、有应急状态下护理人员调配方案 2 查看资料 未制定扣 2 分 1、有规范的护理工作管理制度，护士能认真执行 （1）护理质量管理制度；（2）病房管理制度；（3）抢救工作制度；（4）分级护理制 度；（5）交接班制度；（6）查对制度；（7）消毒隔离制度；（8）护理安全管理制度； （9）给药制度；（10）护理缺陷登记、讨论、 报告制度。 6 查看资料，现场抽考 2 名护理人员对制度掌握各落实情况 少一项制度扣 0.5 分，发 现一人不熟悉规章制度 扣 1 分，一处未落实到位 扣 0.5 分 2、各级各类护理人员岗位职责 ，各班工作 职责及工作流程 3 查看资料，现场抽考一名护士 对职责掌握情况 不熟悉扣 1 分 3、建立护理应急预案及处理程序，并组织护理人员学习 2 查看资料及学习记录；随机抽查 一名护士对预案掌握程度，反 应 能力（重点抽查休克、输液反应 、 防跌、防坠床、预防压疮） 少一项预案扣 0.5 分，护 士不熟悉处理程序扣 1 分 制度建 设 15 分 4、认真落实护理缺陷登记、讨论、报告制度。 4 查看护理差错事故记本，看是否 有原因分析、处理意见及防范措 施 缺一项扣 1 分 1、有年工作计划、总结 2 查资料 少一次扣 1 分 2、每月至少一次召开全体护士 护理质量讲评、分析会 3 查会议记录 未召开每次扣 0.5 分 3、基础护理合格率80%，无护理并发症 3 随机抽查卧床、昏迷病人，查看口 腔、皮肤情况；各种引流、并发症 的护理 一人一处不符合要求扣 1 分，有护理并发症一例 扣 1 分 4、特、一级护理合格率85% （1）病情观察及时性，护理措施到位；（ 2）护理记录准确、及时、完整；（3）护理 人员熟悉患者病情、治疗；（4）无 护理并发症。 6 现场查看一位一级护理人和询问一名护理人员 一处不符合要求扣 0.5 分 5、急救物品、麻醉药品管理符合规范，高浓度电解质单独存放，有醒目标志。 3 查看急救物品和药品管理情况 一件不符合要求扣 1 分 质量管 理 20 分 6、健康教育覆盖率 100%。 3 询问 3 位住院患者 按健康教育评价标准，无扣 1 分/例 2012 年乡镇卫生院医政综合目标考核细则（院感） 内容及分 值 （50 分） 基本要求 分值 考评方法 评分细则 得分 1、建立医院感染管理组织；设 立院领导负责的医院感染小 组，明确一名兼 职人员负责医院感染管理工作（该人员经过县级以上卫生行政部门组织的 医院感染知识培训） 2 查阅相关文件、资料 无医院感染管理小组扣 2 分，未 设置兼职人员扣 2 分，未参加培 训扣 1 分组织机构 制度 5 分 2、医院感染管理制度完善，主要包括医院感染管理制度，一次性用品管理 制度，抗菌药物合理应用制度，手术室、产房、供应室、 检验科、治 疗室、 换药室等医院感染管理制度。 3 查阅相关资料 缺一项制度扣 0.5 分 1、清洁区、污染区分区明确，手卫生设施完善（包括有流动水、洗手液、水 池） 1 随机抽查 一处不合要求扣 0.5 分 2、医务人员进入室内应衣帽整 洁， 严格执行无菌技术操作 规程，操作后规 范洗手或手消毒。 1 随机抽查 一处不合要求扣 0.5 分 3、抽出的药液，开启的静脉输入液体必须注明开启时间，超过 2 小时不得 使用。 1 随机抽查 一处不合要求扣 0.5 分 4、启封抽吸的溶媒超过 24 小 时不得使用，注明开启 时间。 1 随机抽查 一处不合要求扣 0.5 分 重 点 部 门 医 院 感 染 治 疗 室 换 药 室 等 5、非一次性盛装碘伏、酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌 2 次，同时更换 1 随机抽查 一处不合要求扣 0.5 分 消毒剂，使用 2%戊二醛每周更换 1 次，容器每周灭菌 1 次。 6、无菌物品贮槽或敷料罐等一 经打开，必 须注明开启时间 ，在 24 小时内 使用。 1 随机抽查 一处不合要求扣 0.5 分 7、使用中氧气湿化瓶每天更换 消毒；压脉带、体温表等一人一用一消毒； 血压计袖带、听诊器保持清洁 ，每周定期清洗、消毒，被血体液污染时及 时清洗、消毒；（不同危险度医 疗用品应分开浸泡消毒）一人一 针一管一带 执行率达 100%。 1 随机抽查 一处不合要求扣 0.5 分 8、无菌物品按顺序放入专用清 洁柜内保存，大包内有化学指示卡、包外有 化学指示带，无菌包注明物品名称、灭菌日期、有效期、 执行人全名。 1 随机抽查 一处不合要求扣 0.5 分，发现过 期包扣 1 分 9、医疗废物分类收集，密封存放、运送、无害化 处理，其中废弃的针头、刀 片等锐器必须收集在专用利器盒内。 1 随机抽查 一处不合要求扣 0.5 分，发现 利 器未用利器盛装或利器盒重复使 用扣 1 分 管 理 规 范 45 分 10 分 10、坚持每日清洁、消毒制度，采用湿式清扫（一般每日 2 次）。 1 随机抽查 一处不合要求扣 0.5 分 1、感染与非感染病人分开放置，特殊感染病人单间收治，感染病人有明显 标识（在病人一览表中显示） 1 随机抽查并查阅相关 资料 一处不合要求扣 0.5 分 2、禁止在病房清点使用后的被服。 1 随机抽查 一处不合要求扣 0.5 分 病 区 5 分 3、病室空气、物表、地面保持清洁，遇血体液 污染随时消毒。患者出院后 病室应实施严格终未消毒。 3 随机抽查 一处不合要求扣 0.5 分 在以上基础医院感染管理上做到如下要求： 1、进入手术室换鞋、专用工作服，戴筒帽、口罩。禁止无关人员进入手术 室，减少手术参观人数。 2 随机抽查 一人不合要求扣 1 分 2、坚持一间一台制，对感染和特异性感染等手术应严格隔 闻，器械用后应 单独处置（采用双灭菌方式）， 2 随机抽查并查阅相关 记录 一处不合要求扣 1 分 3、每日手术前、手术后、两台手术之间及时对环境进行清洁消毒。 2 随机抽查 一处不合要求扣 1 分 4、严格术前刷手工作，洗手软皂应高压灭菌（避免大包装），在有效期内使 用，洗手刷一人一用一灭菌。 2 随机抽查 一处不合要求扣 1 分 重 点 部 门 医 院 感 染 管 理 规 范 45 分 手 术 室 10 分 5、洗手、洗器械、洗清洁工具均应有专用池分