循证医学证据与脑血管病临床决策.pdf

国外医学脑血管疾病分册2003年1月第11卷第1期学术争鸣循证医学证据与脑血管病临床决策苏镇培有人认为，循证医学已被公认为21世纪临床医学发展的必然趋势，21世纪的临床医生如果不具备循证医学知识是会落伍的1。还有人认为，循证医学从根本上改变了脑血管疾病的临床思维模式，循证医学的应用标志着一个新的医学时代的到来2。真是这样吗其实，自从1992年JAMA发表循证医学工作组对“循证医学”的全面阐述的文章以来3，各国专家，尤其是临床医生从各个角度批评、反对“循证医学”的文章不断发表48。尤以本期发表的，美国哈佛大学著名脑血管病专家CAPLAN教授为JNEUROLNEUROSURGPSYCHIATRY写的这篇社论最为全面，也最具代表性和权威性。该文论述主要集中在两点“（1）试验和汇总分析有很大的局限性，这种局限性使它们不太可能成为大多数日常临床医疗决策的基础；（2）一种治疗是否是‘循证的’，取决于证据的质量和证据应用的临床背景。”这两点正是循证医学的命门所在。因为循证医学的概念为“尽责地、直接地、明智地应用当前最佳证据，对个体患者作出医疗决策9。”而随机对照试验（RCT）被循证医学视为医疗证据的“金标准”，是Ⅰ级证据，属A级推荐强度。目前，循证医学建立的资料、数据库提供的“科学证据”都是从大样本RCT和众多研究的汇总分析得来的。如果循证医学的“科学证据”和“金标准”不能用于实际的临床决策，那么“以全新的医学思维模式代替传统的临床思维模式，对传统的以经验和推理为基础的医学思维模式进行挑战，为现代临床医学提出了全新的思维方式”10又从何谈起1RCT的结论是否是最佳科学证据CAPLAN在文章一针见血地指出“临床试验具有许多理论和实践的局限性，花钱多、耗时长且需要占用大量资源。”11理论局限性“临床试验的主要理论局限性是例数与特异性的矛盾问题。因为临床试验要产生统计学上有效和重要的结果，就必须包括相当多的病例数。所需的病例数越大，采用合并策略的压力也就越大。研究合并的不同亚组越多，结果就越笼统，对具体病例的适用性也就越差。对临床医生而言，治疗必须非常具体。医生们面对的是他们必须做出治疗决策的个体病例。为了有用，试验结果必须有助于医生对特定情况下的个体病例进行治疗。在实际工作中，没有哪一位医生要用同样的方法治疗成千上万名个体病例，而不顾患者本身的特征。”确实，要能够在有限时间内获得大样