寻找卫生的支点

寻找卫生的支点 多年以来，毕节市七星关区卫生事业的发展始终走得艰辛而滞 重。纵向看，我们每天都在前进，都在朝前迈步。但横向看，我们与 众多省市基层卫生事业的发展相比却渐去渐远。处在信息时代的浪 潮中，周边省市的基层卫生事业都乘上了磁悬浮的动轨高速向目标 冲剌，而我们还象沙漠中的骆驼一样坚韧而执着。尽管七星关区的 每一代卫生人都为我们的卫生事业付出了太多的汗水和心血，但我 们并没有收获我们的秋天和硕果。 阿基米德说过：“给我一个支点，我可以撬起整个地球。” 这个支 点在哪里？没有一个准确的支点，我们不但撬不起地球，反而会被 地球扔去很远。七星关区卫生工作的支点有很多个，但哪个最省力？ 一代代卫生人都在试图寻找七星关区卫生事业的支点，但很多时候， 由于支点找得不准确，我们付出得太多，收获得太少，我们做了太多 的无用功。 如何寻找准确的卫生事业支点，做到事半功倍，将毕节市七星 关区的卫生事业推上快速前进的动轨？带着这个问题，局党组组织 了一个调研组深入基层，开始了最佳支点的寻找。 影响卫生事业发展的因素是多方面的，是动态发展的，是复杂 而多变的。从形态上说，卫生事业的发展象一个国家一个民族的发 展一样取决于技术、制度和文化三个层面。在技术层面上，包括整个 卫生系统医护人员的临床诊疗技术水平和公共卫生服务能力，包括 整个卫生系统的基础设施和诊疗设备配置水平，包括整个卫生系统 管理人员的组织能力和管理艺术；在制度层面上，小而言之包括地方 卫生行政主管部门和各医疗卫生单位的规章制度和管理体制，大而 言之包括国家的法律法规和各种卫生行政管理体制和制度；在文化 层面上，则是指卫生人的责任意识、发展思维、执业价值取向和生命 价值取向，同时还包括社会人文环境对卫生事业的濡养和影响。这 是一个沉重而庞大的课题，局限于短暂的调研时间和狭窄的七星关 区视野，我们无法对这样的课题作出科学实际的结论。但我们需要 结合当前七星关区的卫生工作实际，找出影响和制约卫生事业发展 的关键因素，因此，我们选择了院财局管、绩效管理和基药实施三个 主题对好中差三种不同发展阶段的卫生院进行了深入的调研。 2 院财局管制度的实施得到了各镇乡卫生院的一致认可，院财局管 规范了镇乡卫生院的财务管理，彻底结束了过去一些卫生院荷包帐 户的历史。过去有很多卫生院的财务管理都是由值班医师看病后各 自收费定期上交财务，院长不能及时了解医院收支状况，更不能对 医院的发展支出作出规划，而且也无法控制资金流失的漏洞。院财 局管让各镇乡卫生院的院长们终于可以清楚明白地掌握本院的收支 状况，可以清晰地规划单位的资金收支和业务发展。 但院财局管的一些细节上的规定也对卫生院的发展形成了瓶颈。 最为显著的就是单位利润提取一半的规定，让很多卫生院产生了入 不敷出的矛盾，一方面单位帐户上有资金不能使用，一方面医护人 员的差额工资和聘用人员的基本工资发不上，更不用提绩效管理工 资了。据海子街卫生院财务人员介绍：“ 我们 2011 年 12 月份总营业 额 26 万元，除去药品成本后的利润为 14.6 万元，按 50%拔付给我们 可支配的只有 7.3 万元，补足差额工资和发放招聘人员工资 6.7 万元 后，剩余 6 千元支付办公费、水电费、燃油费和取暖费都不够，更无 法发放加班费或夜班费了。”鸭池卫生院的财务人员也介绍说：“ 我们 每月招聘人员工资和 20%的差额工资要支付 4 万多，水电费 5 千多， 职工生活补贴 1 万多，取暖费、燃油费、接待费等 2 万多，按利润的 50%拔付使我们每个月都不够开支，医护人员看病治疗有考核无奖 金，怨言增多，积极性明显下降。” 院财局管规范财务管理是好事，但形成瓶颈制约了发展就得改进。 放水养鱼，鱼活水更活。院财局管制度留存 50%利润的原意是为了 确保医院的发展，但医院的发展光靠基础设施和诊疗设备的增加还 不行，还得靠人的积极性和生产力。在生产力三要素劳动力、劳 动工具和劳动对象中，劳动力位居第一，劳动工具次之，如果我们用 制约劳动力的发展去促进劳动工具的发展显然是本末倒置了。所以 当前院财局管管理制度的完善有必要调整利润分配的机制，或者将 留存比例降低到 30%以下，或者将 20%的差额工资和聘用人员工资 算入成本足额划拔后，再按 50%利润划拔。只有确保了人员工资，确 保了劳动力的生产积极性和生产能力，才能更好地提高生产效率， 产生更多的经济效益和社会效益，产生更多的发展基金，这就是鱼 活水更活的原理。 3 关于在医疗卫生机构实行绩效管理的话题是一个敏感而颇具争 议的话题。据说第一轮医疗体制改革的最大失败就是将原本属于公 益性质的医疗卫生服务市场化，医疗卫生服务市场化成了“看病难” 和“ 看病 贵 ”的罪魁祸 首。这一共识的形成直接 导致了卫生行政主管 部门禁止将医院业务收入作为业绩考核指标，禁止将医生业务考核 与业务收入挂钩，禁止医疗卫生机构发放各类奖金福利。 在中国常常存在一种机械的执行主义，尽管中华民族的中庸之道 对中国人的处事原则浸润了数千年，但实际上我们在很多事情上不 是极左就是极右。马克思主义的辩证法在实际工作中总是被束之高 阁，我们总是不能实事求是地寻求事物的本质和发展规律，顺应和 促进事物的正确发展。绩效管理不等于市场化，正如土地承包责任 责任制不等于走资本主义道路一样。土地承包责任制彻底打破大锅 饭大家干的落后体制，充分调动农民群众的积极性，不仅极大地提 高了农业生产效率，改善了农民生活水平，而且节约出了大量劳动 力进入工业、商业和服务业领域，使我们国家的经济社会走上了快 速发展的轨道。医疗机构实行绩效管理，同样可以充分调动医护人 员的积极性，促进卫生事业的快速发展。 这里我们不必要更多地讨论实行绩效管理的重要性和必要性，如 果医药卫生不是一个特殊的公益性质很强的服务性行业，实行绩效 管理的必要性肯定不会受到任何质疑。但正因为医药卫生的公益性 特性，才让人们对医院管理实行绩效考核产生了非议。确实，前几年 当很多医院用一种简单的绩效管理方式进行考核的时候，绩效考核 成了“ 看病 贵” 的助推器。医生 们为提高 奖金滥开大处方，滥开大检查， 小病大看，小病大治，大幅度增加了患者诊疗负担，于是绩效管理体 制就成了看病难看病贵的直接凶手。其实看病难看病贵的原因是多 方面的，用一个绩效管理来承担看病难和看病贵的所有责任，显然 是在以叶障目。实事上，绩效管理之所以会推高看病负担，主要在于 绩效管理方式过于简单。很多医院的绩效考核方式仅凭医生的产值 来提成，不论做了多少事，只要有产值，就按比例提，开一张处方按 处方金额提成，开一张化验单按化验收费提成，开一张 CT 单按 CT 单价提成，做一个手术按手术比例提成，这样管理当然会导致医师 开大处方、开贵检查了。但如果不是按产值提成，而是按工作量奖励， 4 医生就不会去开大处方、开贵检查了。比如开一张处方无论处方金 额高低都给予相同积分，写一份病历无论产值多少都给予相同积分， 做一次体格检查无论病情轻重都给予相同积分，做一次抢救无论大 抢救小抢救都给予相同积分，那么医生们就不会为了提成开贵的药， 开贵的检查，将小抢救记成大抢救，将小换药记成大换药了。而同时， 因为积分与奖励挂钩，医生们知道有付出就一定会有收获，知道要 有收获就一定得有付出，他们就能积极认真诊断治疗，积极认真书 写病历，积极认真组织手术了。因此，我们可以看出，绩效管理不一 定都会引起看病贵，关键是看怎么考核，怎么管理。 住 院 人 次 比 较 图 2009年 2280 2009年2668 2010年 1496 2010年 2017 2011年 1277 2011年 3224 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 鸭 池 卫 生 院 海 子 街 卫 生 院 住院 人次 上图是 2009 年到 2011 年鸭池卫生院和海子街卫生院的住院人 次比较图。鸭池卫生院从 2008 年开始实行绩效管理，2009 年取得明 显成绩，2010 年因考核方式改变有所下滑，2011 年严格执行考核后， 住院人次再次攀升。海子街卫生院多年来一直实行绩效管理，住院 人次一直居于全区镇乡卫生院前列，但从 2009 年开始，因为医院投 入大量资金进行基础设施建设，奖励基金一年比一年少，所以住院 人次也逐年下滑。这里我们不否认海子街卫生院投入基础设施建设 的后发优势，磨刀不误砍柴工，海子街卫生院的潜力将会在近几年 内得以爆发。在调研中，我们调研组甚至感动于临近退休的老院长 考虑的不是用员工福利收买人心，不是用增加福利中饱私囊，而是 着力考虑卫生院在未来发展中的竞争力，这些基层卫生院的老革命 5 们的精神实在让人感动。但我们在这里列出这个比较图是为了说明， 不能严格实行绩效管理，基础再好的医院也无法调动干部职工的积 极性，创造更多的经济效益和社会效益。 下图是此次调研的五个卫生院 2011 年的住院人次比较图，前两 个医院都实行了 住 院 人 次 3224 1277 747 644 401 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 鸭 池 卫 生 院 海 子 街 卫 生 院 长 春 卫 生 院 对 坡 卫 生 院 梨 树 卫 生 院 多年的绩效管理制度，业务量明显要高许多。梨树卫生院从今年起 实行绩效考核，一二月份的业务量同比已经有所升高。长春卫生院 在院长调整后于 2011 年 9 月份通过政策解读和加大宣传力度，吸引 了大量患者就医，医院业务从原来的门可罗雀到 11 月份的日病床使 用率达到 50 人次以上，但因为受制于院财局管 50%利润分配制度 的影响，干部职工无法发放奖金福利，积极性得不到提高，经过两三 个月的高峰后，日病床使用率开始降到 40 人次以下。 在此次调研中，我们还意外地发现了一个严重制约镇卫生院发展 的问题，那就是镇乡卫生院的很多收费项目极受限制，诊疗服务费 普遍偏低。鸭池卫生院的妇产科主任反映说：“很多收费不够支撑， 有些收费根本不能报帐，比如清宫术、新生儿复苏、阴道灌洗上药、 微波治疗、电子阴道镜、高频电刀等项目都不能进入报帐系统，而这 些项目在治疗中又常常是必须的，如果不做会影响治疗效果，做了 不收费用医护人员有怨言，收了费用明显增加患者负担患者又有怨 言。” 海子街 护理部主任反映 说：“2 人间 床位费按照毕地价费（2004） 33 号的规定是 10.80 元，但新农合系统只能录入 8 元，其中 2 元还 是保外的，只有 6 元能报帐属于保内的” 。 鸭池卫生院护理部主任 6 反映说：“现 在乡镇卫 生院执行的是 2003 年至 2006 年制定的收费标 准。近十年来，各种物价水平和人员工资水平翻了几番，燃油费从 2003 年两元多涨到现在的七元多，聘用人员工资从 2003 年的 500 不到涨到现在的 2000 左右，但床位费、取暖费、注射费等仍然执行 的是多年前的收费标准，随着物价上涨，利润空间越来越小，加上现 在患者服务要求越来越高，投入人力物力也越来越大，人均服务人 数越来越少，所以我们现在基本上是收不抵支了，我们住院人次和 门诊人次同比增长而总收入却不增长，就是因为收费标准下降了， 收费项目减少了。大家做得比原来多，做得比原来累，奖金福利却越 来越少了。” 下图是 2010 年和 2011 年几个卫生院的人均住费用比较图，从图 中可以看出，四个卫生院 2011 年的例均住院费用对比 2010 年均出 现了一定幅度的下降。看到这个图示，也许某些卫生主管官员们会 欣喜地说：“ 乐见医疗费 用的下降，乐见 群众 例 均 住 院 费 用 2010年868.862010年523.08 2010年561.23 2010年 1095.73 2011年808.862011年508.69 2011年533.27 2011年967.27 0 200 400 600 800 1000 1200 鸭 池 卫 生 院 海 子 街 镇 卫 生 院 梨 树 卫 生 院 对 坡 镇 卫 生 院 看病负担的减轻”。其 实，这一欣喜现状的背后潜在的是更多医疗费 用的增加，更大医疗负担的加重。随着乡镇卫生院例均费用的下降 导致的必然是卫生院业务利润的减少，同步的必然是镇乡卫生院医 务人员福利减少甚至没有福利，原本就留不住人才的镇乡卫生院更 加留不住人才，甚至不是人才的医务人员也会跟着流失，最终导致 7 的就是镇乡卫生院服务水平和服务能力大幅下滑，业务无法正常开 展，患者患病即使一些小病也不得不转往县级以上医院，这样算下 来，倒底是医疗费用下降了还是上升了？倒底是看病负担减轻了还 是加重了？ 再看看下面我区 2009 年至 2011 年县级医疗机构和乡镇卫生 院的平均住院床位 平 均 住 院 床 位 比 较 图 县 级821.65县 级 767.81县 级 635.41 乡 镇468.46乡 镇501.44 乡 镇 773.98 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 2009年 2010年 2011年 度 平均 住院 床位 比较图，从图中我们可以看出，仅在我区范围内，县级医疗机构平均 住院床位在逐年上升，乡镇卫生院平均住院床位在逐年下降，而县 级以上医疗机构的例均住院费用肯定要比乡镇卫生院高得多。据卫 生部统计信息中心副主任王才有介绍，2011 年上半年公立医院住院 病人人均医药费用为 7101.8 元。而我们调查的五个镇乡卫生院 2011 年的人均住院费用为 705 元，如果大量病人往县级以上医疗机构流 失，我想大家可以算出，医疗费用是增加了还是减少了，群众负担是 加重了还是减轻了？ 永安镇中心卫生院和鸭池镇中心卫生院业务情况比较表 项目 永安镇中心卫生院 单位 鸭池中心卫生院 单位 在职职工 132 人 63 人 住院人次 5670 人次 3224 人次 8 业务总收入 2000 万元 310 万元 例均费用 3527 元 961 元 职工人年均创收 151515 元 49206 元 上表是成都市双流县永安镇卫生院和我区鸭池镇中心卫生院 2011 年的业务情况比较表。同为乡镇级卫生院，永安中心卫生院 2011 年在职职工 132 人，住院人次 5670 人次，业务总收入接近 2000 万元，例均费用为 3527 元，职工人年均创收 151515 元；鸭池镇 中心卫生院在职职工 25 人，聘用 38 人，职工总数 63 人，住院人次 3224 人次，业务收入仅仅为 310 万元，例均费用为 961 元，职工人 年均创收 49206 元。两者总收入相差 1690 万元，例均费用相差 2566 元，鸭池镇卫生院的例均费用仅占永安镇卫生院的 27%。其实，我区 镇乡卫生院的诊疗服务收费标准确实要比周边省市镇乡卫生院低得 多。仅就 2 人间床位费一项而言，目前我区乡镇卫生院住院病房两 人间收费标准是每床 10.8 元/日（实际收费 6 元），而永安中心卫生院 的两人间收费标准为每床 20 元/日，即使按物价部门的定价 算，两 者也相差 9.2 元。以鸭池镇中心卫生院 2011 年经营情况为例，如果 实行永安镇中心卫生院的收费标准，一年可净增 207625.6 元（3224 人次7 天平均住院日9.2 元每床)，该项利润可为 63 名医护人员 平均年增绩效工资 3295.60 元。从数据上我们可以看出，即使达到永 安镇中心卫生院的收费标准，例均费用也仅为全国例均费用的一半。 而永安镇中心卫生院的住院人次却比鸭池镇卫生院多了 2446 人次， 这 2446 人次如果都流失到县级以上医院，都达到 7101.8 元的国家 平均住院费用，大家可以算算，医疗费用是增加了还是减少了，群众 负担是加重了还是减轻了？ 事实上，当前我区镇乡卫生院由于各种诊疗服务收费项目大量 削减，收费标准过于偏低，同时由于物价等因素的影响成本又不断 攀升，所以利润空间极其有限，几乎无法保障收支平衡， 更不用说 发放绩效考核奖励了。于是医护人员工作积极性大受影响，服务态 度和服务水平也随之下降，大量患者向县级以上医院转移，增加了 9 医疗费用支出，加重了农民患者负担。屡次医改的成效不显，让我们 卫生人变得患得患失起来，每每做事都是瞻前顾后，小心翼翼，如履 薄冰，最终出台的很多政策在实施过程中总是隔鞋搔痒，抓不住要 点。比如去年年底我省出台的镇乡卫生院执行的 9 元的一般性治疗 费，初衷是为了让镇乡卫生院在实施基药改革后能有一个收取诊疗 费的合法依据，但实际上在执行过程中，9 元的一般性治疗费与临床 诊疗成本实际相去甚远，对于根治以医养药的痼疾几乎不产生任何 影响。如果在县级以上医疗机构执行这个对镇乡卫生院“特殊照顾” 的标准，9 元钱可能还不到一个专家挂号费的五分之一。所以作为我 们卫生事业的决策者，应当实事求是，大胆创新，放开镇乡卫生院的 各种诊疗服务收费项目，提高镇乡卫生院的各种诊疗服务收费标准， 打破各种制约和限制，让镇乡卫生院真正地展开腾飞的双翅。 不要顾忌提高镇乡卫生院的收费标准会加重患者负担，只有提 高镇乡卫生院的福利待遇，才能将各种人才留在镇乡卫生院，才能 提高镇乡卫生院的服务水平，改善镇乡卫生院的服务态度，才能确 保各种普通疾病患者留在镇乡卫生院，才能从根本上解决“看病难” 和“ 看病 贵 ”的痼疾。要解决 “看病难”和 “看病贵”不去想法控制县级 以上医疗机构的昂贵的诊疗费用，而去想法限制镇乡卫生院可怜的 诊疗费用，无异于缘木求鱼，无异于南辕北辙。 新医改五项重点中有一项是推进公立医院改革，如何改？走公 益化还是走市场化？这个问题再次将卫生人推进了两难的选择。其 实，卫生事业的历史使命决定了公立医院的本质只能是公益化，但 是，公立医院的服务模式又决定了其应该引入市场化机制。所以，公 立医院的改革就应该是立足公益化本质，引入市场化管理。绩效管 理只要不与产值挂钩，它就是一种立足公益化的市场化管理方式。 其实国家早已看出，在推高诊疗费用的各种因素中，真正起发 酵作用的主要就是药费，医院药费的市场化运作将无辜的医院捆上 了药品市场的浪潮随波逐流不能自已。在各项诊疗费用中，真正的 医师检查诊断和护士治疗费用一直都比较稳定，物价局一经核定后 多年都不易调整一次。就当前的收费标准而言，甚至是过时了的低 收费标准。但药品价格则基本处于失控状态，每种新药新上市时都 是以天价隆重推出，在经过一两年的市场洗礼后，往往只能维持新 10 上市时的十分之一不到。这样大的药价落差不仅常常把患者摔得晕 头转向，医院也经常被它们弄得七荤八素。“羊最多的地方草肯定最 好” ，在如此巨大的药品利润面前，再温顺的绵羊也只能直奔青草， 以药养医和药价飞涨形成恶性循环也就不足为奇了。所以，新医改 同时也推出了建立国家基本药物制度这一改革。有人说新医改五项 重点中最难的是公立医院改革，也有人说是基层医疗卫生服务体系 建设，其实，真正最难的估计会是建立国家基本药物制度这一环节。 药品肯定不能走公益化道路，公益化道路必然制约药品产业的发展 和创新，但药品同样也不能放之市场而不管，这样必然会引起药价 市场的剧烈振荡，这就真的成了卫生人一道近乎无解的难题。 当前，国家在基药改革这一环节中推出了零差率销售这一措施， 效果如何呢？也让我们来看看调研情况吧！ 据鸭池卫生院内科任反映：“基药实施后，药品选择大受限制， 医师找不到想要用的药，病人买不到想要买的药。临床病人就诊无 药选择时，尽管医生们对其进行各种解释或调整药物进行治疗，但 大部分患者仍然不能接受，他们会因药物品种不齐等原因选择去其 他诊所或到上级医院治疗。”在此次调 研中，我区镇乡卫生院自实施 国家基本药物制度以来存在的一些问题也逐渐暴露出来，需要不断 改进和完善，为我区基药政策的顺利实施奠定良好的基础。 首先是在基本药物品种选择和配备使用上无法选择。我们目前 执行的是 2009 年版国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使 用部分)，包括化学药物和中成药物共 307 个药品品种。这 307 个品 种的规定使基层卫生院在临床用药品种和用药规格的选择上大受限 制，而且使农村患者也无法选择他们平时在临床上最爱用、最常用 的经济适用型药品。由于基本药物目录过窄，有些乡镇卫生院的相 关诊疗业务无法开展，临床业务受到不同程度影响。而患者被迫去 上级医院就诊的同时也加重了农村病人的诊疗费用。基层卫生院的 患者流失明显不利于卫生院的长远发展，这也会加大县级以上医疗 机构的诊疗负担。国家基本药物贵州省增补药品目录（2012 版）已 经出台，但仍迟迟未能挂网采购。且在增补目录中的药品是否真正 符合农村百姓用药习惯还是个问题，如在我区农村，老百姓广泛使 用的头痛粉（阿咖分散）是粉剂，对百姓而言是既便宜又实惠，但在 11 新增目录内的剂型是颗粒剂，此种剂型是否真正符合百姓需求？有 待进一步实践。 其次是部分基本药物价格上扬。基本药物统一招标采购后，确 实有很大部分药品在价格上得到了控制，但仍有一些医疗机构反映 有少部分药品在价格上高于市场供应价，与原来自行采购的市面进 价和零售药店的价格相比差距明显。如生脉注射液（10ml、吉林省集 安益盛药业股份有限公司）原采购价 2.0 元/支，网上采购价 405 元/ 支；阿莫西林胶囊（250mg、哈药集团三精明水药业有限公司）原价格 5.20 元/盒，现为 6.04 元/ 盒；乳癖消片（ 0.67g、沈阳红药制药有限公 司）原价格为 12.50 元/ 盒，在药店实际销售价不超过 9 元/盒，而网