屏边县2008年新型农村合作医疗制度

屏边县 2008 年新型农村合作医疗制度 实施方案（试行） 一、背 景 第一条 建立新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是 新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表” 重要思想的 具体体现，是全面建设小康社会、构建和谐社会主义社会的重大 举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳 定具有重大意义。 第二条 屏边县基本情况：全县国土面积 1906 平方公里， 辖 6 乡 1 镇、76 个村民委员会、4 个社区居民委员会、694 个自 然村、895 个村民小组，总人口 151070 人，其中农业人口 129335 人。2007 年，完成地方财政一般预算收入 3534 万元，财政支出 25547 万元，农民人均纯收入 1425 元。医药费总收入 1212.5 万 元，其中县级 898 万元，乡级 314.5 万元，药品收入占医疗总收 入的 47%；平均住院费用为 990.84 元，其中县级医疗机构平均住 院费用 1012.56 元，乡镇卫生院平均住院费用 303.51 元，县级医 疗机构病床使用率 51%、乡镇卫生院病床使用率 37%；门诊总人 数 132444 人次、住院总人数 8833 人次，住院率为 5.8%。全县有 非营利性医疗卫生机构 10 个，其中县级 3 个（县人民医院中医 院、县疾病预防控制中心、县妇幼保健院），乡镇 7 个（和平、新 现、白河、湾塘、白云、新华乡卫生院和玉屏防保站）；有卫生工 作人员 239 人，其中卫生专业技术人员 198 人（县级 125 人，乡 2 级 73 人），平均每千人拥有医务人员 1.32 人；开设病床 244 张 （县级 141 张，乡级 103 张），平均每千人拥有病床 1.62 张；有村 卫生室 76 所，乡村医生 95 人。 二、目的与目标 第三条 建立新农合制度是解决我县农民群众看病难、看病 贵，缓解农民因病致贫、因病返贫的重要举措。通过新农合制度 的建立，逐步使农民群众树立风险共担，互助共济的意识；逐步 减轻农民的医药费用负担，优化群众对卫生服务的利用率，进一 步提高农民健康水平，建立农村基本健康保障制度，促进农村经 济发展，维护社会稳定。 第四条 在全县范围内全面建立新农合制度，力争全县 85% 的农民参加合作医疗，使全县农民享受到基本医疗保健。 第五条 以实施新农合为契机，加强农村卫生服务网络体系 建设。继续深化农村卫生体制改革，不断提高卫生服务能力和水 平，保证服务质量和效率，控制医疗费用，逐步建立与农民健康 状况相适应的卫生服务体制。 三、原 则 第六条 政府组织引导，农民自愿参加。新农合制度是由政 府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资， 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。加强对广大农民群 众的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新农合制 度的目的、意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政 策以及报销方式等内容宣传到千家万户，切实增强农民群众的 健康意识和互助共济意识，使广大农民群众自觉自愿参加新农 3 合，坚决杜绝强迫农民参加新农合或强制代垫农民参加新农合 费用的行为发生。 第七条 体现互助共济，大病统筹为主。要逐步使农民群众 树立风险共担、互助共济的意识和制度。新农合基金按规定提取 风险基金后，大部分用于大病补偿。 第八条 基金安全封闭运行，以收定支、略有节余。切实加 强对新农合基金的管理，确保资金安全。按照云南省新型农村 合作医疗基金财务管理暂行办法（云财社2005 49 号）、 云南省 新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法（云财社2005 49 号） 和云南省新型农村合作医疗基金风险管理暂行办法（云财社 2005102 号）精神执 行。经办机构负责审 核支付费用，财政部门 设立财政专户对基金进行管理，委托县农村信用社为代理银行。 严格做到银行管钱不管账、经办机构管账不管钱，实现对基金收 支分离，管用分开，封闭运行。 新农合制度坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证制度持 续有效运行，又使农民群众能够享有最基本的医疗服务，同时保 证年度资金沉淀不宜过多。 第九条 参加新农合的群众（以下简称参合人）享受同等权 利。全县辖区内的农村户籍人员，只要遵守新农合管理办法和章 程，履行缴费义务，都享有参加合作医疗并得到医药费用减免和 补偿的同等权利。 第十条 保障弱势人群。 （一）根据云南省民政厅、云南省卫生厅、云南省财政厅关 于转发民政部、卫生部、财政部关于实施农村医疗救助的意见 4 的通知(云民20041 号)要求：对五保户、贫困残疾人、持有农 村特困户救助证的特困户其参合费用及医疗费用，经合作医疗 减免、补偿后仍不能承担的；非上述参合人群发生医疗费用数额 巨大，合作医疗减免后个人仍不能承担的，由县民政局根据贫困 医疗救助实施办法的相关规定给予一定补助。 （二）孕产妇住院分娩救助，由于我县是国家级“降消” 项目县， 可利用贫困孕产妇住院分娩救助资金与合作医疗资金互补，努 力提高孕产妇住院分娩率，尽量减少孕产妇死亡。 （三）1 岁内儿童是儿童中的重点人群，针对其死亡率高、卫 生服务利用率低的现状，合作医疗补偿政策可向其倾斜。 第十一条 体现便民利民。合作医疗减免补偿程序和手续在 保障基金安全的前提下尽量精简，以方便农民群众，提高合作医 疗公信度。参合人在县域内(有限制性的除外)，可以自由选择定 点医疗服务机构就诊，并获得基本的医疗服务费用现场减免。 四、机构及职能 第十二条 成立县 新型农村合作医疗管理委员会，由县人民 政府县长任主任，县人民政府分管卫生工作的副县长、县委宣传 部部长任副主任，县政府办、县发改局、县财政局、县卫生局等 9 个部门主要领导为成员，负责全县新农合的组织、协调、管理 和指导工作。各部门职责: 县政府办负责参与协调新农合政策的宣传、实施工作，参与 协调县乡合作医疗经办机构人员和经费的到位。 县卫生局负责牵头做好新农合制度的实施，综合管理业务 指导和质量监督。继续深化农村卫生医疗体制和机制改革，建立 5 与人民群众健康状况相适应的卫生医疗服务体系，全面提高卫 生人员素质，转变服务态度和模式，提高卫生服务质量和服务效 率，用较低廉的费用为农村居民提供优质的基本医疗服务，逐步 解决农民群众看病难的问题。 县财政局负责随着经济增长和财政收入的增加，逐步加大 投入力度，切实落实财政补助政策，按时拨付补偿基金，保障合 作医疗制度的实施顺利。 县审计局负责对合作医疗基金的监管和审计，确保基金合 理使用，杜绝挪用和违规使用等现象的发生。 县民政局负责做好特困人群医疗救助制度的建立和完善， 帮助他们加入合作医疗并得到及时的医疗救助，让贫困救助基 金充分发挥作用。 县食品药品监督管理局负责对各定点医疗机构药品的监督 管理，严厉打击非法交易和制售假劣药品的行为，保障农民用药 安全。 县扶贫办负责协助做好特困人口的调查和确定工作，确保 贫困基金的公平利用。 县残联负责协调县民政局，利用贫困救助基金支持，组织帮 助县内所有农村贫困残疾人参加新农合，对患重病的农村贫困 残疾人在合作医疗基金补偿后仍有困难的，由县民政局用医疗 救助基金给予适当补助。 第十三条 县新农合医疗管理委员会下设办公室（以下简称 县合管办）在县卫生局，由县卫生局局长兼任办公室主任，抽调 5 名专职工作人员为办公室成员，负责处理县内合作医疗的日常 6 事务，重点做好费用审核报销、监管县级定点医疗机构和指导乡 镇合管办（咨询、投诉、举报通讯地址：屏边县卫国路 29 号、电话： 3223269），其具体职责是：在县新农合管理委员会的领导下，承 担新农合的日常工作事务，定期对定点医疗机构和乡级经办机 构执行新农合的规章制度和医疗服务情况进行监督、指导，规范 服务，及时纠正和查处违规违纪行为；定期向县新农合管理委员 会汇报合作医疗制度实施情况和基金运行情况；定期向社会公开 新农合基金的收支和补偿情况；自觉接受县新农合管理委员会、 监督委员会和群众的监督；定期向上级新农合管理机构汇报工作。 第十四条 成立县新型农村合作医疗监督委员会，定期对合 作医疗制度实施情况和资金使用情况进行监督检查。由县人大 联系卫生工作的副主任任主任，县政协联系卫生工作的副主席 任副主任，县纪委监察局、县发改局、县审计局相关领导及 1 名 县人大代表、1 名县政协委员、2 名参合农民代表为成员。其职责 是：对县乡合管办及有关部门执行新农合制度及相关政策、工作 计划、基金使用运行情况进行监督检查；定期对医疗补偿、收支 平衡、基金审计、定点医疗机构服务的规范情况进行检查；受理 社会各届和人民群众的举报和投诉，及时按相关规定查处违法 违纪的单位和个人。 第十五条 各乡镇要成立新农合管理领导及办事机构，落实 工作经费和办事人员，负责本乡镇合作医疗日常事务管理工作， 重点是做好乡镇辖区内参合人员的门诊、住院补偿服务和管理 工作，做好乡、村定点医疗机构的监管。具体职责是： 7 （一）建立参合农民医疗费用补偿报销台账； （二）按照规定审核报销参合农民医疗费用，汇总上报医疗 费用补偿报销情况； （三）监督检查乡村两级定点医疗机构服务行为和执行合作 医疗管理规章制度的情况； （四）定期向社会公示基金收支情况和使用情况； （五）对发生的案件和群众举报投诉等进行调查处理； （六）协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。 五、参合人的权利与义务及参合关系终止 第十六条 我县辖区内的农村户籍人口均可参加新农合，但 必须以户为单位参加。 第十七条 参合人的权利。享受医疗、预防、保健服务；按规 定报销一定比例的医药费；监督农村合作医疗基金的使用；对农 村合作医疗工作提出建议、批评和意见；对违反合作医疗规定的 行为进行举报或投诉。 第十八条 参合人的义务。按规定缴纳农村合作医疗经费； 遵守和维护农村合作医疗管理办法和章程；配合农村合作医疗服 务机构做好医疗预防保健工作。 第十九条 参合人在参合年度内发生下列情况的终止参合医 疗关系： （一）参合人死亡的； （二）参合人被国家机关、事业单位、企业和其他用人单位招 录用后转入城镇职工基本医疗保险或加入城镇居民医疗保险的。 8 （三）参合人被判刑正在收监执行的。 六、基金筹集 第二十条 新农合筹资标准为每人 90 元，即由参合农民个 人缴纳 10 元、省级财政对参合人员每人补助 40 元、中央财政对 参合人员每人补助 40 元。 第二十一条 所有五保户和低保户、贫困残疾人由县民政局 启动贫困医疗救助金解决人均每年 10 元的个人缴纳部分。 第二十二条 社会各组织、各团体对新农合的资助经费用于 参合农民的医疗补偿，或按捐资要求使用。 七、基金筹集管理机制 第二十三条 各乡镇负责组织宣传动员农民参加合作医疗， 收取农民个人缴纳的参合经费，出具收费单据给参合农民，造册 登记，人、钱、票、册一致后，由各乡镇合管办统一将筹集资金上 划到县合管办银行收入帐户。上级补助资金及利息直接进入银 行收入账户。建立基金由县财政专户管理,县合管办管帐不管钱 的基金管理机制。 第二十四条 各乡镇合管办凭住院报销月报表、门诊报销月 报表及相关的住院、门诊原始资料按月到县合管办核销补偿。乡 村级定点医疗单位（直接减免）凭用药处方、住院收费发票、费用 清单及减免登记台帐，按月到乡镇合管办核销补偿。县合管办将 每月核拨各乡镇合管办和县级定点医疗机构相关的合作医疗补 偿费用。 八、基金分配与使用 第二十五条 年度风险基金按当年新农合基金筹资总额的 9 35%提取，风险基金的规模达当年筹资总额的 10%后不再继续 提取。基金使用原则：用于门诊补偿部分不超过 40%，用于大病 住院补偿部分不低于 60%。每年节余的资金滚存到下一年度继 续用于医疗补偿。 第二十六条 不予报销补偿范围：新农合处于初级阶段，筹 资水平低，资金有限，资金只能用于保障参合人的基本医疗及孕 产妇住院的分娩补助。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫 生服务，或其它非基本医疗费用不予补偿。具体不予补偿的范围 是： （一）各种美容、整形、整容、保健、各种免疫接种、戒烟、戒 酒、戒毒及安装义肢、义齿、义眼等产生的一切费用；购买人工器 官、人工关节、人体组织器官等费用； （二）酗酒闹事、打架斗殴、交通事故、医疗事故、自杀、有责 任人或监护人所致的伤害事故发生的医疗费用； （三）自然灾害、灾难事故、突发公共卫生事件等造成群体性 伤害发生的医疗费用； （四）计划外怀孕分娩、引产、人工流产、放环取环、男女绝 育等各种节育手术费用； （五）就诊车旅费、急救车费、健康体检费（乡合管办安排的 常规体检除外）； （六）住院期间的陪床费、本人要求享受的特殊病房（住院床 费超过 20 元/天的）、特殊护理费、门诊特殊检查费CT 、核磁共 振、彩超等单项目检查收费在 100 元（含 100 元）以上的以及超 云南省新型农村合作医疗基本用药目录外药品、手术病人安 10 全保险费； （七）14 岁以下儿童不接受计划免疫接种而发生相应疾病的 治疗费； （八）到非定点医疗机构诊治的医疗费用（外出读书、打工、 经商和外出急诊急救等特殊情况除外）； （九）在境外（含港澳台地区）发生的医药费用； （十）属其他赔付责任范围内支付的医药费用； （十一）其他按规定不予支付的费用。 第二十七条 门诊住院报销补偿比例及起付线封顶线。 （一）门诊补偿： 1.在合作医疗用药范围内，村级按 40%补偿，县、乡级按 30%补 偿。村级门诊月平均处方值不超过 25 元，县、乡级门诊月平均处 方值不超过 35 元。 2.门诊基本辅助检查费按 20%的比例补偿。 3.包括门诊药费及检查费在内，每人每年累计减免封顶线为 200 元，没有发生门诊费用的不予补偿。 根据新农合资金使用原则，县级医疗机构原则上不作为合作 医疗门诊减免的定点医疗机构，但由于玉屏镇防保站未能为其 辖区内的参合人提供基本的医疗服务，故指定县人民医院中医 院、县妇幼保健院为玉屏镇和其他乡户籍的人员在县城居住一 年( 须经玉屏 镇派出所出具居住证明)以上的参合人员门诊就医 定点医疗机构。 （二）住院补偿：按不同级别的医院实行不同的比例补偿。 1.住院起付线：乡级 50 元；县级：县人民医院中医院 150 元， 11 县妇幼保健院 100 元；县级以上 300 元。起付线为个人自付部分。 2.住院费用补偿比例：乡级 70%，县级 60%，县级以上 40%。3.封顶线：参合人员全年累计住院补偿最高限额 16000 元。 4.特殊检查补偿比例：特殊检查指采用高新科技、高费用的 医疗检查。如：X- 射 线计算机体层摄影装置（CT）、核磁共振成像 装置（MRI）、心脏及血管造影 X 线机（含数字减影 设备）、单光子 发射电子计算机扫描装置（SOECT）、彩色多普勒仪等单项检查 费用在 100 元以上（含 100 元）的个人负担 60%，剩余 40%按规 定比例补偿。 5.特殊治疗补偿比例：特殊治疗指采用高新技术、高费用的 治疗项目。如：立体定向放射装置（-刀、 -刀）、腔镜手术、体外 震波碎石、透析、心脏激光打孔、高压氧治疗等单项医疗总费用 在 600 元以上（含 600 元）的个人负担 60%，剩余 40%按规定比 例补偿。 6.特殊医用材料补偿比例：心脏起博器、起博导线、球囊反博 导管等单项（或单套）费用在 1000 元以上（含 1000 元）的个人负 担 60%，剩余 40%按 规定比例补偿。 第二十八条 弱势人群住院补偿。 （一）对五保户、贫困残疾人、持有农村特困户救助证的特 困户，因病住院经合作医疗资金补偿后，个人承担的部分金额较 大，可导致其因病返贫的，由患者或其家人提出书面申请，民政 部门从贫困医疗救助金中给予一定的救助。 12 （二）1 岁内参合儿童因病住院，在县内定点医疗机构住院治 疗的不设起付线，发生的医疗费用按规定的比例补偿。 （三）参合孕产妇住院分娩，单胎顺产住院分娩收费乡级医 疗机构控制在 500 元以内，县级医疗机构控制在 750 元以内。住 院分娩单胎顺产限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用， 包括床位费、护理费、B 超检查费、化验费、接生费、疫苗接种及 基本用药费等。乡、县级定点医疗机构住院分娩单胎顺产每例定 额补偿 400 元，多胎、难产及县级以上住院分娩按各级住院补偿 比例免除起付线后进行补偿。 （四）精神病患者在州级专科住院治疗的，按县级比例报销。 第二十九条 参加其他商业保险的参合人员，其住院医疗费 用报销程序和补偿比例要按照新农合相关规定予以减免报销， 商业保险报销与新农合减免报销按两条线运行，互不交叉。 九、参合人就医和报销程序 第三十条 参合人因病需要住院治疗的，在县域内不受行政 区划限制，可以自由选择定点医疗机构。 （一）到县以上（或县外）住院，必须严格实行逐级转诊制度 即经县级定点医疗机构提出转院意见，县合管办同意盖章后才 能得到补偿，危急重病人或住外地的参合人可先转诊（就诊），10 天内到县合管办办理转诊手续。 （二）为方便参合人就近就医和享受同等减免补偿政策,新华 乡、和平乡、新现乡的参合人到相邻的蒙自县人民医院、蒙自县 妇幼保健院、蒙自县中医院住院的可不必转院，并按县级补偿比 例给予报销。 13 （三）因病需看门诊的，除玉屏镇和在县城区居住一年以上 的其它乡户籍参合人员可到县级定点医疗机构就诊外，其余 6 乡的参合人员只能在乡村两级看门诊。 （四）未办理转院手续及至非新农合定点医疗机构就医的不 予补偿。 （五）到州外打工、经商、读书的参合人员，因病住院发生的 费用，按县级以上定点医疗机构补偿比例报销；在州内县外打工 经商读书的参合人员，住院发生的费用，视为其提供服务的医疗 机构级别，比照县内相应级别机构的报销比例给予补偿。门诊费 用一律不给予补偿。 第三十一条 补偿程序。 门诊医药费用报销：参合人员持新型农村合作医疗证到乡、 村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，门诊医药费用按 规定实行现场减免。 住院医药费用报销：参合人员持新型农村合作医疗证在县、 乡定点医疗机构实行现场减免；转诊住院的，凭住院转诊证明、 住院发票、出院证、合作医疗证、患者身份证（户口薄）、费用清 单等相关材料，回户口所在地的乡镇合管办审核后进行核销补 偿。 第三十二条 县外就诊补偿时限为出院后 3 个月内，3 个月 后再申请住院补偿的原则上不予补偿，但确因外地就医交通不 便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟 可酌情考虑延期，但不得超过 12 个月。 十、对定点医疗机构的管理 14 第三十三条 定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独 建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点 医疗机构要免费如实地为参合者提供处方、病历、统一的住院收 据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表等相 关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套 骗合作医疗基金。 第三十四条 定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新 型农村合作医疗有关资料。公示内容如下： （一）本机构医疗服务收费项目及收费标准； （二）新农合基本用药目录及价格标准； （三）新农合参合人员就诊流程和减免报销规定； （四）新农合不予减免报销的项目； （五）定期公示在本机构就诊的新农合门诊减免和住院补偿 情况； （六）县合管办规定的其他公示项目。 第三十五条 定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合 理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善院（所、室） 内部监督机制；同时各定点医疗机构，要认真接受合作医疗管理、 监督组织、有关部门和群众的监督；定点医疗机构损害参合农民 利益的，参合农民据实向乡、县合管办投诉、举报，由其主管部 门进行查处。 第三十六条 屏边县新农合定点医疗机构如下： （一）村级：各行政村卫生室； （二）乡级：各乡镇卫生院、新华乡卫生院阿母黑医疗点、白 15 河乡卫生院四寨医疗点； （三）县级：县人民医院中医院、县妇幼保健院、县疾病预防 控制中心（仅限于皮肤病）。 （四）州级：滇南中心医院(含州第一人民医院,个旧市人民医 院) 、红河州第二人民医院（建水精