急诊科专科护理常规

急 诊 科 护 理 常 规 心脏骤停的急救护理常规 - - 急性左心衰护理常规- - 过敏性休克护理常规- - 急性中毒抢救护理常规- - 急性食物中毒护理常规- - 急性有机磷农药中毒护理常规- - 一氧化碳中毒抢救护理常规- - 急性酒精中毒护理常规- - 急性巴比妥类药物中毒护理常规- - 急性亚硝酸盐中毒护理常规- - 急性鱼胆中毒护理常规- - 中暑抢救护理常规- - 电击伤抢救护理常规- - 溺水抢救护理常规- - 高血压病护理- - 急性心肌梗塞护理- - 慢性阻塞性肺部疾患护理- - 上消化道出血护理- - 小儿高热惊厥的急救护理- - 严重复合伤病人的急救护理- - 腹部外伤性多脏器损伤护理常规- - （血）气胸护理常规- - 休克病人的急救护理- - 急性颅脑损伤的护理常规- - 脑疝护理常规- - 兴宁鸿惠医院急诊科 3 昏迷患者护理常规- - 急性肾衰竭护理常规- - 呼吸衰竭护理常规- - 癫痫持续状态护理常规- - 肾结石护理常规 - - 心脏骤停的急救护理常规 一、心肺复苏基本生命支持护理常规 按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】 1、迅速判断患者意识 呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判 断意识是否丧失，判断时间不超过 10 秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人 帮助。 2、判断呼吸 看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体 呼出； 听：耳听患者呼吸道内有无气流溢出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过 10 秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。 3、判断患者颈动脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部 位） ，旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过 10 秒。如无颈动脉搏动， 应立即行胸外心脏按压。 【护理措施】 1、一旦确诊心脏骤停，应立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救， 立即进行徒手心肺复苏术（CPR） 。 2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道 （1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等） ，取仰卧位，双 腿伸直，解开上衣，放松裤带。 （2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颌法：患者仰 卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向 上抬颌。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，在开放气道。 （1） 人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇 把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续 2 秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手 拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为 1012 分/分 兴宁鸿惠医院急诊科 5 钟，每次吹气量为 7001000ml。 应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量 810ml/min，一手以 “EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气 400600ml,频率 1012 次/分钟。 送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。 （2） 胸外心脏按压：抢救者跪于患者右侧，快速确定按压部位为胸骨中下 1/3 处。 按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上， 手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直， 利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为 45cm，513 岁 儿童为 3cm，婴幼儿为 2cm。按压频率：100 次/分钟。胸外按压与人工呼吸比 例为 30:2。操作 5 个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸 10 秒，如已恢复， 进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作 5 个循环再次判断， 直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 （3） 心肺复苏的过程中密切观察有效指征：能摸到大动脉搏动，收缩压在 80Kpa（60mmHg）以上；发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转 红；散大的瞳孔缩小；呼吸改善或出现自主呼吸；昏迷变浅或出现反射 或挣扎；可以排尿；心电图波形改善。 以上只要出现前 2 项指标，说明有效，应继续行 CPR。胸外心脏按压的同时，可 用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。 3、迅速建立有效的静脉给药通路，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、 电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。 4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术 【健康指导】 1、安抚患者，确保患者情绪稳定，使患者配合治疗。 2、与家属沟通，获得理解和支持。 心肺复苏高级和延续生命支持护理常规 按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】 1、 严密监测生命体征、意识状态等变化。 2、 评估患者的皮肤是否完好。 3、 准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。 4、 评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。 【护理措施】 一、进行连续心电监护，每小时 1530 分钟监测 1 次生命体征，严密观察意识、瞳 孔等变化，出现异常立即通知医师处理。 1、 继续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术能和使用呼吸机者， 严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。 2、 保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分 泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护 理常规护理。 3、 高热者按高热护理常规。 4、 保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药 物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。 5、 记录 24 小时出入水量，注意每小时尿量的变化。 6、 做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。 兴宁鸿惠医院急诊科 7 7、 备好各种抢救用物，做好心脏骤停复发的抢救。 【健康指导】 1、 安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。 2、 与家属沟通，取得家属理解与配合。 急性左心衰护理常规 按内科及心血管疾病一般护理常规。 【护理常规】 1、 评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。 2、 观察患者的呼吸变化，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。 3、 评估患者有无发绀，是否缺氧，评价循环灌注及水电解质平衡情况。 【护理措施】 1、 协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。 2、 高流量面罩吸氧，氧流量为 56L/min，浓度为 40%60%，用 50%酒精做湿 化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。 3、 立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。 4、 持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律 失常。 5、 加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。 6、 准确记录 24 小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及 总量。 7、 做好患者安全护理，防止坠床。 8、 供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。 【健康指导】 1、 保持乐观、开朗，避免心理压力。 2、 鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。 3、 注意防寒保暖，防止过度疲劳。 4、 早期预防和控制基础疾病。 过敏性休克护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规 【护理评估】 1、 仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。 2、 评估患者精身状况、皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。 3、 观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。 【护理措施】 1、 一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。 2、 就地抢救，将患者平卧。 3、 立即皮下或肌内注射 0.1%肾上腺素 0.51mg，小儿酌减。症状不缓解，遵 医嘱隔 2030min 再皮下或静脉注射 0.5mg. 4、 建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。 5、 吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸 停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。 6、 遵医嘱予地塞米松 510mg 静脉注射或氢化可的松 100200mg 加入 500ml 葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物， 如多巴胺、间羥胺等。 7、 心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。 兴宁鸿惠医院急诊科 9 8、 评估患者生命体征、尿量、并记录表。 【健康指导】 1、 避免接触过敏源。 2、 给予心理疏导，减轻紧张压力。 急性中毒抢救护理常规 按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、 及时了解中毒物的种类、名称、剂量、途径和接触时间。 2、 评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。 3、 观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊气味。 4、 观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。 5、 观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。 【护理措施】 1、 立即终止接触毒物。 2、 迅速清除体内尚未被吸收的毒物。 （1） 毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧 气吸入、休息、保暖。 （2） 毒物经皮肤和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、 头发及指缝。 （3） 毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐 蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃粘膜。 3、 保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气 吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳排除。 4、 建立静脉通道，予以对症补液以促进以吸收毒物的排除。 5、 鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物的排除。 6、 做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。 7、 观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并作 好记录。如出现昏迷，肺，脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师 抢救。 8、 及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。 9、 重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。 【健康指导】 1、 做好患者思想工作，解除顾虑， 2、 告知患者恢复期注意事项。 3、 向患者宣教预防中毒及自救防护知识。 急性食物中毒抢救护理常规 按消化系统疾病及急性中毒抢救护理常规 【护理评估】 1. 了解食物中毒时间、中毒食物的性质和量。 2. 观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。 3. 观察病情及生命体征的变化，详细记录呕吐次数、性质和量。呕吐频繁者防脱水， 同时注意腹痛的性质和部位。 兴宁鸿惠医院急诊科 11 4. 观察水电解质平衡情况，观察有无并发症。 【护理措施】 1. 对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以大量饮水，催吐、洗胃、导泻。 2. 快速建立静脉通道，促进已吸入毒物的排泄，遵医嘱予已利尿对症补液治疗。 3. 遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。 4. 加强饮食管理。病情轻者，给予清淡流质饮食，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，应暂 饮食。 5. 重症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规。 【健康指导】 1嘱患者注意饮食卫生。 2勿食腐败变质食物。 急性有机磷农药中毒护理常规 按消化专科及急性护理常规。 【护理评估】 1.了解患者发生中毒的时间,经过，毒物吸收的途径，种类。 2.观察患者中毒后的生命体征，瞳孔及流涎等症状。 3.评估患者用药后的皮肤湿度，心率，瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。 4.观察有无休克，呼吸衰竭，脑水肿，肺水肿等并发症。 5.评估患者的心理社会状况，有无焦虑，抑郁等。 【护理措施】 1.迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或 1%-5%的碳酸氢 钠液冲洗皮肤，粘膜和头发。 2.对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水，2%的碳 酸氢钠溶液或 1：5000 高锰酸钾溶液洗胃（美曲磷脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃； 对硫磷，1059 等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃）,直至清洗至无药味为止。 3.迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。 4.保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要 时行气管插管。 5.持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。 6.保持床单位干燥，平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。 7.口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食 1 日，然后给予流质，半流质直至普食。 8.做好患者口腔护理。 【健康指导】 1.给予适当的 心理疏导。 2.对自杀者的家属，提供情感支持。 3.宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。 一氧化碳中毒抢救护理常规 按急性中毒抢救护理常规 【护理评估】 1.评估发生一氧化碳中毒的环境和时间。 2.监测患者的生命体征，神志，瞳孔等变化。 3.评估有无水电解质失衡发生，防止脑水肿等并发症。 【护理措施】 兴宁鸿惠医院急诊科 13 1. 将中毒者迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。 2. 将患者平卧，解松衣服。 3. 保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行气管 插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。 4. 对轻度中毒者，给予鼻导管吸氧；严重中毒者，立即给予高浓度吸氧，氧气流量为 68L/min,有条件者行高压氧治疗。 5. 建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止 脑水肿，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能恢复。 6. 做好口腔、皮肤等基础护理。 7. 高热患者按高热护理常规。 8. 昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】 1. 做好定时对煤气管道的安全检查。 2. 洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。 3. 进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。 急性酒精中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规 【护理评估】 1. 了解中毒者饮入酒精的时间、量级浓度。 2. 评估患者的呼吸及意识状态。 3. 评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。 【护理措施】 1. 对中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。 2. 对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳洛酮、呋 塞米等，加速乙醇的排除。 3. 保护胃粘膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃粘膜的药物，同时可使用抗生素预防感 染。 4. 保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入。 5. 做好安全护理，躁动着防坠床和颅脑损伤。 6. 对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。 7. 纠正休克，防止脑水肿、低血糖发生。 【健康指导】 1. 给与心理疏导。 2. 交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。 急性巴比妥类药物中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规 【护理评估】 1.讯为患者服药时间、剂量和种类。了解服药前后是否有饮酒史。 2.评估患者的生命体征、瞳孔的大小、对光反射和角膜反射，了解呼吸的节律，判断 中毒的程度。 3.了解患者的心理社会状况，有无各种应激事件，有无焦虑，抑郁等症状。 【护理措施】 1.立即用温开水或 1：5000 高锰酸钾溶液洗胃。 2.保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。 兴宁鸿惠医院急诊科 15 3.给予氧气吸入。呼吸困难者，可遵医嘱使用呼吸兴奋剂；呼吸停止者，立即行 气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。 4.建立静脉通道，遵医嘱静脉补液，增加尿量，加速药物的排除。 5.密切观察病情变化，记录生命体征及出入水量。尿潴留患者留置导尿。 6.昏迷患者按昏迷护理常规. 【健康指导】 1向患者讲解影响睡眠的因素，并指导如何促进睡眠。 2告知患者服用催眠药物的精神依赖性及副作用。 3指导患者家属加强镇静安眠药管理，避免发生意外。 急性亚硝酸盐中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】 1评估患者的生命体征.意识状态，观察患者口唇.指甲及皮肤粘膜的颜色，判 断中毒程度。 2.观察患者有无头晕、头痛、腹痛、烦躁不安、呼吸困难，有无昏迷、抽搐及休 克症状。 3.评估患者的心理社会状况，有无焦虑、恐惧等。 【护理措施】 1迅速排除体内毒素物，如洗胃.导泻.灌肠等。 2.绝对卧床休息，给予保暖。 3.保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。 4对缺氧者，给予吸氧。呼吸衰竭者，遵医嘱予以呼吸兴奋剂。 5.建立静脉通道，遵医嘱予以特效解毒剂，如 1%亚甲蓝 12mg/kg 加入 25%50%葡 萄糖溶液 4060ml 中缓慢静脉注射，同时大剂量使用维生素 C。 6.对严重中毒者，做好交叉配血及输血准备，改善缺氧，增加循环血量，纠正循 环衰竭。有休克者，遵医嘱使用升压药。 7.密切观察生命体征及其他病情变化，做好记录。 【健康指导】 1.注意饮食卫生，不饮用苦井水。 2.勿食存放过久或变质的蔬菜，禁食新鲜腌制的咸菜。 3.勿将亚硝酸盐当作食盐食用。 急性鱼胆中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】 1.评估患者的生命体征、神志变化，评估患者尿量及有无肝区疼痛，了解有无肝 肾衰竭。 2.观察患者胃肠道反应，有无腹痛、腹泻、呕吐。 3.观察患者有无头痛、头晕、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神经系统症状。 【护理措施】 1.迅速排除体内毒素物，如洗胃、催吐等。不论鱼胆在胃内存留时间长短，仍须 彻底洗胃。 2.建立静脉通路，以便对症给药、补液治疗。 3.患者宜卧床休息。有抽搐者，使用床栏防坠床，必要时给予约束。 4.中毒严重者，做好紧急进行血液透析准备。 兴宁鸿惠医院急诊科 17 5.密切观察生命体征及病情变化。注意尿的颜色和性状，准确记录 24 小时出入 水量。 6.合理饮食。少尿期，严格控制蛋白质，禁食含钾高的食物；多尿期，供给高热 量、富含维生素的饮食；对每日尿量超过 1500ml 时，酌情给予优质蛋白。 7.昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】 1.向患者或家属讲解鱼胆中毒的预防。 2.交待患者及家属勿盲目生食各种鱼胆。 中暑抢救护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、询问患者发病时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施，是否高温作业等。 2、评估患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、昏迷，评估中著类型。 3、评估有无水、电解质失衡，有无脱水。 【护理措施】 1、立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境（温度宜 20-25） ，取平卧位体息。 2、对先兆中暑或轻度中暑者，供给淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等；对于重 度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。 3、给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等大动脉处放置冰袋；全 身用冰水擦拭。遵医嘱药物隆温。 4、严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后，至少每 30 分钟测量肛温 1 次并记录。如果肛温降至 38，暂停降温，并维持体温不回升；如降温过程中，患 者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。 5、对于病情危重者，给予心电监护，记录 24 小时出入水量。 6、做好口腔及皮肤护理。 7、供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。 8、高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常规。 【健康指导】 1、向患者及家属讲解预防中暑的常识。 2、交待高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。 3、告知患者先兆中暑的自救知识。 电击伤抢救护理常规 按外科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、询问患者发生触电的时间、地点、电源电压的高低。 2、检查患者电击损伤部位，监测有无心律不齐、心动过速。 3、评估患者生命体征、神志等变化，观察有无呼吸频率改变，肌肉抽搐、血压 下降、神志的改变。 【护理措施】 1、迅速切断电源。 2、电击伤轻者，卧床休息，观察病情变化，遵医嘱给予对症支持治疗。 3、电击伤严重者，保持呼吸道通畅： （1）心博骤停或呼吸骤停者，分别给予胸外心脏按压或人工呼吸、气管插管等。 兴宁鸿惠医院急诊科 19 （2）昏迷患者按昏迷护理常规护理。 4、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药。 5、吸氧，并进行心电监护和中心静脉压监测。 6、评估患者的生命体征、神志等变化，控制体温在 32，准确记录出入水量。 7、有创面者，对创面进行严格消毒，用过氧化氢溶液冲洗伤口并彻底清创，暴 露创面。早期使用抗生素预防和控制感染，注射破伤风抗毒素。 【健康指导】 1、宣传安全用电知识。 2、交待患者及家嘱遵守用电操作规程，讲解电击伤的自我防范措施。 溺水抢救护理常规 按内科及急诊科抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、询问溺水时间、地点、水源性质，检查有无合并外伤。 2、评估患者的生命体征、神志等，评估呼吸频率和深度，了解窒息的程度及有 无其他系统功能改变。 3、评估尿量，注意是否出现血红蛋白尿、少尿或无尿，观察是否出现各种病理 反射。 【护理措施】 1、对于心跳、呼吸停止者，立即进行心肺复苏术，按心跳呼吸骤停的急救及复 苏后护理常规。 2、对于有心跳、呼吸者，即刻撬开口腔，去除呼吸道内侧水、分泌物等，保护 呼吸道通畅。将患者取俯卧、头低足高位、倒出口、鼻、咽、气管内积水。切忌因倒 水时间过长影响其抢救。 3、迅速建立静脉通路，遵医嘱纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 4、给予高流量氧气吸入。 5、保护脑组织，遵医嘱采用低温、人工冬眠、高压氧治疗。 6、评估患者生命体征、神志、瞳孔、皮肤等变化，并做好记 【健康指导】1、指导有溺水危险的患者及其家属，加强安全。 2、对有自杀念头者，做好家属思想工作，取得社会支持。 高血压病护理 1. 对初发期病人，应嘱病人适当活动，注意劳逸结合，勿紧张过度。 2. 中度高血压适当休息，晚期严重高血压伴有心、肾、脑病时应绝对卧床休息。 3. 给予低盐、低钠、低脂肪、低胆固醇饮食，多吃水果、蔬菜、高维生素膳食， 应避免饮酒，喝浓茶、咖啡及其他刺激性食物。 4. 根据病情每日测血压 24 次，必要时要定时间、定血压计、定体位测量，观察 血压变化并做好记录。 5. 严密观察病情，特别注意有无高血压脑病及心功能不全症状。 6. 严重浮肿这应准确记录出入量，严格卧床休息，加强皮肤护理，严防压疮发生。 7. 熟悉各种降压药物、利尿药、脱水剂的副作用应注意观察疗效，并指导病人服 用方法及副作用。注意预防发生体位性低血压，劝阻病人不要猛起，以免摔倒。 8. 准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。 9. 出院指导：嘱病人适当运动，注意劳逸结合，消除精神负担，按医嘱服药，定 兴宁鸿惠医院急诊科 21 期复查。 急性心肌梗塞护理 1. 入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品及器械，便 于抢救。 2. 急性期（发病后的前 3 日）绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协助病人床上 进食、排便等。满足病人的生活需要，限制探视，避免紧张刺激。病情稳定后可床上 活动。 3. 梗塞前 3 日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低脂饮食，少 食多餐，忌烟酒、浓茶及刺激性食物。 4. 发病 24 小时内给高流量吸氧 45 升/分，病情稳定后可改为 23 升/分，57 天以后可间歇吸氧。 5. 给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少 3 日，随时观察心律、心率 的变化，发现异常，及时记录，一边抢救。 6. 及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁 50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同 时注意生命体征变化。 7. 观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各种常见并发 症的出现，随时做好抢救工作。 8. 准确记录出入量，入量不足或过多，尿量小于 30ml/h，应及时通知医生。 9. 保持大便通畅，避免用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、开塞露， 服用缓泻剂。 10. 准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。 11. 做好出院指导，指导患者改变生活方式，适当运动，避免诱发因素，终身服 药，定期复查。 慢性阻塞性肺部疾患护理 1.卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取坐位或半坐位，利于呼吸。 2.采用低流量给氧，流量 12 升/分。 3.观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、口唇和牙床的颜色。监测血氧变化。 4.指导患者有效的咳痰。痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸 入，必要时吸痰。 5.注意口腔卫生，全身浮肿时，做好皮肤护理。 6.使用利尿剂时，根据病情记录出入量。 7.适量饮水，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，有心衰时给低低盐饮 食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。 8. 注意肺脑早期症状，如出现精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，应及时处理。 9. 指导患者进行呼吸功能锻炼，掌握腹式呼吸或缩唇呼吸的方法。 10. 恢复期逐渐增加活动量。 11. 出院指导 1.休养环境要舒适安静，保持空气新鲜。 2.避免着凉，预防上呼吸道感染。 3.生活要规律，戒烟、戒酒。 4.坚持呼吸功能锻炼，配备家庭氧疗设备，必要时低流量吸氧。 5.适当进行体育锻炼，如散步、打太极拳。 兴宁鸿惠医院急诊科 23 上消化道出血护理 1.安慰患者，绝对卧床休息，尽量保持安静，保持病室安静，大量呕血者应头偏向一 侧或床头抬高 1015，以免呕吐物吸入呼吸道引起窒息。 2.快速建立多条静脉通道，根据生命体征严格遵医嘱输液输血，补液过程中注意晶体 和胶体的搭配。 3.严密观察病情监测生命体征，观察病人神志、便血的量和颜色，出血时间，做详细 记录。必要时留取标本送检。 4.出血期禁食，病情稳定后流质，肝功能异常血氨高者，需限制蛋白质和脂肪摄入。 5.积极协助抢救，及时备好急救物品，如氧气、吸痰器、止血药。降血氨药、解痉药 等。 6.遵医嘱胃管内注入冰盐水加去甲肾上腺素，掌握灌注法，以达到止血的目的。 7.对门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血者，严格掌握用 10%食醋保留灌肠法，以清 除肠道积血，减少氨的生成。 8.休克病人注意保暖，观察末梢肢体皮肤颜色及静脉充盈情况。准确记录 24 小时出 入量。 9.及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激，随时开窗通风，保持空气清新。 10.做好皮肤及口腔护理，保持床单整洁。 11.做好心理护理，解除病人精神紧张及恐惧心理。 12.及时准确执行医嘱，根据病情进行健康教育。 13.出院指导：患者应注意饮食卫生和规律；进食营养丰富、易消化 小儿高热惊厥的急救护理 1.保持安静，取头侧平卧位，保持呼吸道通畅，解开衣物和裤带。 2.惊厥患儿应就地抢救、吸氧，及时清理咽部分泌物及呕吐物，以免发生窒息。 3.用止惊药，开通静脉通，密切观察病情，避免因用药过量而抑制呼吸。 4.惊厥时可将纱布包裹的压舌板或开口器放于上下门齿之间，以防舌咬伤。 5.高热惊厥时应及时给予降温措施，如物理降温、酒精擦浴或药物降温，新生儿解开 包裹降温。 6.对惊厥持续不止者，应密切观察呼吸频率、节律、深浅等，同时观察生命体征及瞳 孔、囟门、神志的变化，防止脑水肿的发生。 7.惊厥发作时，禁食。待惊厥停止、神志清醒后根据病情适当给予流质或半流质饮食。 8.治疗和护理操作要尽量集中进行，动作轻柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。 快速记忆程序：一体位、二给氧、三止惊、四通道、五防咬伤、六、降温观察、七禁 食少刺激。 严重复合伤病人的急救护理 1.根据病情采取适当的体位。 2.解除窒息，清除口鼻腔的积血、分泌物，保持呼吸道通畅。氧气吸入，心跳呼吸停 止行心肺复苏术。 3.迅速建立两条以上的静脉通路，便于快速扩容或药物应用需要。 4制止大出血,加压包扎或止血带止血，骨折病人行简单有效的固定。 5.配合医生对张力性气胸减压或开放性气胸的伤口闭合，腹部脏器损伤的初步处理。 6.严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量变化，并作记录。 7.除去脏衣服、擦净血迹，初步清洁等生活护理及各项术前准备。 8.血压平稳或经初步处理病情允许后护送入院。 兴宁鸿惠医院急诊科 25 快速记忆程序：一体位、二给氧、三通道、四配血、五置管、六皮试，七记录 腹部外伤性多脏器损伤护理常规 【观察要点】 严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克 的表现。 观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。 观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。 观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。 【护理措施】 保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开， 予以人工呼吸。 迅速补充血容量：快速建立静脉通道 23 条，以上肢静脉为宜（1 路扩容输血输液、 1 路滴注或推注各种药物） ，必要时行深静脉置管。 体位：抬高下肢 1520；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部 1020， 抬高下肢 2030） 。 遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。 术后护理： 体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6 小时后可取半卧位； 遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡； 严格记录 24h 尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录； 切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、 性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录； 疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等； 引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流 管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。 评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。 做好基础护理，预防感染： 病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。 口腔护理 2 次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。 饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。 心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。 【健康教育】 做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。 适当休息，注意锻炼，促进康复。 告知患者饮食注意事项。 告知患者若有不明原因的发热（38）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应 及时就诊。 （血）气胸护理常规 【观察要点】 观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部 X 阳性体征，推测（血）气胸严重程度。 观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。 观察患者、BP、CVP、尿量等指标，了解病情变化。 注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。 兴宁鸿惠医院急诊科 27 观察用药后的反应及副作用。 【护理措施】 体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。 保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物； 及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。 迅速纠正呼吸及循环系统障碍： 立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压 迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固 定或行胸壁悬牵术。 维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克， 根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。 氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必 须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。 应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。 镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱 予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。 保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。 预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清 理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。 加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。 病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。 【健康教育】 嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识 指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。 注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。 指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。 定期复查，出现不适及时就医。 休克病人的急救护理 1.取休克体位头偏向一侧。保持呼吸道通畅。 2.给予氧气吸入，流量 24L/min 。 3.迅速建立静脉通路，双管输液。 4.根据病人情况进行病因治疗及处理，如:外伤的包扎止血, 过敏的抗过敏等处理。 5.严密观察病情、神志、生命体征变化，每 1530 分钟测血压. 脉搏一次，并记录。 6.注意保暖和病人安全，预防病人坠床。 7.记录出入量,观察尿量，必要时留置导尿管。 快速记忆程序：一体位、二给氧、三双通道、四抗毒升压去病因、五保暖、六置管、 七记录 颅脑损伤护理常规 （一） 、观察病情：颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一 般 35 日内，每 12 小时观察一次，严重者 1530 分钟观察一次。 1、 意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分 a、浅昏迷 b、深昏迷 2、 瞳孔变 化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每 15 30 分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴 兴宁鸿惠医院急诊科 29 有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失，伴深 昏迷是病人临危的现象。 3、 体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而 有 力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立即 处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。脑挫 裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在 3839之间。若体温下降又变增高 尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 4、 肢 体活动： 注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。 伤后立即出现偏瘫， 多为原发性脑损伤。 伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继 发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生 脑疝的可能。b 意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免发生 坠床或损伤。 （二） 、卧位： 1、 休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。 2、 重病脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高 1530cm，以利静脉回流，减 轻 脑水肿。 3、 深昏迷者取侧卧或侧俯卧位，利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。 （三） 、呼吸道护理 1、 及时吸除口腔及气管内分泌物，脑脊液鼻漏者禁忌从鼻腔吸痰。 2、 舌根后坠阻塞呼吸道时，可用舌钳将舌牵出或放置口腔通气管或气管内插管。 3、 必要时早期行气管切开。 （四） 、月维持营养及体液平衡 1、 呕吐频繁或昏迷者应禁食，由静脉输液维持营养和水、电解质平衡。 2、 在急性 期应限制液体及钠盐入量，成人每日输入量不超过 15001000ml。 3、 输入速度要慢 而均匀，每分钟约 1530 滴左右，以防脑水肿加重，昏迷时间较长 者可用鼻饲。 （五） 、脱水治疗的护理：常用于治疗脑水肿、抢救脑疝及呼吸衰竭等危急病人。常 用的药物有： 20甘露醇、静推或快速滴注，在 1530 分钟注完，每 6 小时可重复 使用。用药后观察尿量。 2、 25山梨醇，较甘露醇作用较弱 3、 50葡萄糖溶液，不宜单独使用，严重心、肾功能不良或血压过低者，禁用脱水 疗 法，对长期或多次使用脱水剂者，应注意维持水、电解质平衡。 （六） 、冬眠低温疗法护理： 1、 常用冬眠合剂：a、号合剂配方为唛啶 100mg、异丙嗪 50mg、氯丙嗪 50mg。 b、号合剂为唛啶 100mg，异丙嗪 50mg、氢化麦角碱 0.6mg。 2、 用药前应测量生命体征，然后按医嘱将冬眠药物加入 50葡萄糖液 500ml 静滴。 3、 使用冬眠药 30 分钟后，病人进入冬眠状态，方可开始物理降温，避免阻寒冷刺 激 引起反应。 4、 注射冬眠药物后，半小时内不宜翻身或搬动病人，以防体位性低血压。 5、 冬眠药物后一般 12 小时测量一次生命体征，如收缩压低于 80mmHg 时应停止 兴宁鸿惠医院急诊科 31 给药， 降温标准以维持直肠内体温 3234为宜。 6、 冬眠期间注意维持水、电解质及酸碱平衡，加强基础护理。 7、 停止冬眠降温治 疗时应先行停用物理降温，后逐渐停用冬眠药物。 （七） 、对症护理 1、 对昏迷者按昏迷常规护理。 2、 眼睑不能闭合者，应涂眼膏保持角膜湿润。 3、 颅底骨折有脑脊液鼻漏、耳漏者保持耳道和鼻孔清洁禁填塞，冲洗或滴入药液， 禁 腰椎穿刺。 4、 对有尿潴留或尿失禁者，需留置导尿，便秘者可用缓泻剂或甘油低压灌肠，禁大 量 液体灌肠，加强基础护理。 （八） 、恢复期的护理 1、 病情好转，神清后抓紧训练语言，肢体活动与功能，并可配合理疗，针刺等使功 能 恢复。 2、 注意心理护理，消除病人对脑损伤的恐惧，减少后遗症。 脑疝护理常规 脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬 脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕 裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。 【观察要点】 密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的 一种危及患者生命的综合征，颅内压超过 700cmH2O 持续 1 h 即可引起脑疝。颅内高 压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和 频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。 意识观察：评估 GLS 意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要 表现。 瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝 中晚期。 生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。 若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔 疝的意义。 【护理措施】 急救护理 立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿 以加强脱水作用。 协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中 用药等。 消除引起颅内压增高的附加因素： 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸 人性肺炎等加重缺氧； 保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注； 保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保 证抢 救措施的落实； 兴宁鸿惠医院急诊科 33 高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以 重视。 昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳 蓄积而加重颅内压增高。 对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救： 呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸； 循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能； 药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。 严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。 术后护理 与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查 看手术记录，了解手术经过。 体位：术后 6 h 内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高 15030，每 2 h 更换体位 1 次。术后 72 h 内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过 伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。 准确执行脱水治疗，记录 24 h 出入量，保持水电解质平衡。 呼吸道管理 ： 保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异 昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸； 鼻饲者注射前抬高床头 15，以防食物返流入气管引起肺部感染； 常规氧气吸入 35 天，氧流量 24 L/min。 人工气道管理：气管插管、气管切开护理 2 次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰 管严格分开，防止感染； 气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。 加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。 引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和 流量，引流管低于穿刺点 15 cm 为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量 以不超过 500ml 为宜，并做好记录。 骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去 除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变 化情况。 高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30 35 ）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚 低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。 饮食护理：清醒患者术后第 2 天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第 3 天给予留置 胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。 做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理 2 次/d，按时翻身叩 背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。 【健康教育】 限制探视人员，保持病房安静。 指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。 告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。 避免剧烈咳嗽及用力排便。 进行饮食指导。 兴宁鸿惠医院急诊科 35 指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。 对出院患者若