感染办医疗安全隐患自查总结

安全隐患自查总结 按照省卫生厅“医疗 安全隐患排查” 精神，遵照我院具体 分工，对医院感染管理所分管的消毒隔离和放射装置两项工 作于 7 月 15 日下午进行了彻底排查，现就排查情况总结汇 报如下： 一、放射防护管理： 制定出台了放射科工作制度、CT 室工作制度、放射防护 制度、放射事故应急预案、X 线机操作规程、移动 X 线机操 作规程、CT 机操作 规程；向县环保局呈报了射线装置登记备 案申请、报废射线装置申请；申请报批了医技楼环境影响评 价登记表；收集归档了放射科所有人员的个人资料；组织放 射工作人员进行了职业病体检，建立了个人放射档案；与北 京兰道尔公司协议为放射工作人员进行射线跟踪监测；购置 安装了电离辐射标志和射线警示灯；组织大部分放射工作人 员参加了省环保局举办的辐射安全培训班。 二、医院感染管理工作; 1、先后去延大附院感染办进行了实践学习；参加了省卫 生厅举办控感培训并取得了上岗证；参加了市卫生局举办甲 型 H1N1 流感防治培 训等。 2、规范了产房、新生儿病区、手术室、住院换药室的流 程。 3、制定出台了“医院感染管理 实施方案”“医院感染管理 制度”“消毒隔离制度”“消毒药械管理制度”“一次性无菌医疗 用品管理制度”“医疗废物管理制度”“新生儿病区医院感染管 理制度”“产房医院感染管理制度”“临床科室医院感染考核标 准”“消毒隔离单项考核标准”“口腔科医院感染考核标准”“供 应室医院感染考核标准”“内镜室医院感染考核标准”“手术室、 产房医院感染考核标准”“新生儿病区医院感染考核标准”“焚 烧炉工作人员职责”“医疗废物流程图”“手足口病医院感染管 理规范”等制度 职责 40 余项。 4、制定了医院感染管理知识培训计划，共进行业务培 训 4 次分别为：“消毒隔离知 识”“ 手足口病防治”“甲型 H1N1 流感防治”; 业务考核 3 次，合格率分别为 100%、98.9%、100%。 并对各基层医疗单位进行了“甲型 H1N1 流感防治”的培训与 考核。 5、逐步规范产房和新生儿病区的院感管理；基本规范了 临床科室无菌操作：如戴口罩操作；止血带、头皮刀、体温表、 扫床套、桌巾、湿化瓶、温箱等消毒工作；逐步规范了手卫生。 6、统一制作了各种拖把标志并投入使用；制作了采样专 用规格板等待开展细菌培养工作。 7、规范各科室院感记录、消毒液更换、消毒隔离登记等。 8、配合总务科做好医疗废物管理，重新修订了理疗废物 回收登记并于 5 月 1 日投入使用。制作拖把架及拖把挂钩规 范拖把管理。 三、存在问题 1、消毒隔离管理 (1).消毒供应中心房屋面积不够，布局流程不合理，有 逆流，消毒设备不全，可能会影响消毒灭菌质量。 （2）.由于服务对象的客观条件限制和人力资源的短缺， 致使新生儿区和产房无法限制陪人，对这些区域的消毒质量 控制造成了影响。 （3）.手术室布局流程不合理，有逆流，人物共用通道，部 分消毒设施不全，如硬式内镜的快速洗消设备短缺等，影响 手术的安全性。 （4）.口腔科、胃镜室的基础设施及消毒设备不全，不能 达到消毒质量标准要求。 （5）.不能开展生物监测，对各种器械及环境卫生学无法 进行消毒灭菌效果监测，存有一定安全隐患。 (6).个别工作人员无菌观念不强，有不规范操作现象存 在，对医疗安全也造成了一定的影响。 (7).一次性用品不能实行一对一交换，医疗废物只是简 单焚烧，无污水处理系统，存在一定安全隐患。 2、放射装置 (1).放射科房屋的选址和基础建设均不符合“放射防护条 例” 的要求。 (2).放射防护用品数量短缺，影响防护措施落实（包括工 作人员和患者的防护） (3).