[转] 疑难根管治疗---底穿治疗

大部分口腔医生一看到髓室底穿通的，就主张拔牙。拔牙当然是解决疼痛的最好办法。就 像头疼了把头砍掉头当然不会再痛一样的道理。 严重的底穿拔除并无异议。但对于那些小的穿髓孔，尤其是那些意外穿髓的，只要条件 许可，我觉得还是可以补救的。能够让患者再用上三五年或是更长的时间，不是更好吗？ 应 kq88 口腔医学网同校师 hahahui 的提问，特发此贴与此。与同道分享。 最好不要是自己惹的底穿！ 造成底穿的原因：多半是操作者不清楚髓腔解剖形态，粗心大意所致。在揭髓顶的时候 就把人家搞底穿的。还有，对于那些根管口有髓石的，或根管有钙化的（关于根管的钙化， 多半是在根管口根上三分之一。 ）可能在找根管不到的时候乱磨一气。弄出这种意外这 涉及到如何找根管口的问题。有人在口腔医学网论坛里已作了详尽的分析。的确是那么回 事。多去看了这些文章对自己的技术会提高很大的。还有一点，就是患牙龋坏太重了，自 然“烂穿”的。我们用一个小挖匙，就可以在他的牙齿底部挖出一个大洞来。那是没招了。 最好不要是自己把人家弄得底穿！手势要轻柔。牙科医生从事的是个极细致的行业。其 实讲究的是心灵手巧的。对髓腔形态要严格掌握。这就要求我们在不断的操练中对每一个 牙齿的髓腔形态做到胸有成竹。用球钻提拉式揭髓室顶。如果发现根管不好找，及时的拍 张片看看。让医生做到有的放矢。只要术者注意了这点，一般来说是不会出现这种“恶劣” 情况的。 如果真是自己弄底穿了。一发现，就赶紧把底穿处常规补起来，效果多半很理想劳永逸 的对于小的底穿孔来说，新鲜的创口基本上不存在什么感染，越早补上效果会越好。 如果没有注意，而对髓腔封了药，可能会惹麻烦了。因为必痛的。 对于陈旧性底穿。就要格外的注意。如果牙髓还有活力有的医生可能一时疏忽，没 仔细检查就封了失活剂。那样麻烦就大了。很可能导致失活剂外漏致牙槽骨坏死。 （尤其是 你封了三氧化二砷之后， ） 。那样保牙可能无望。封得越久越危险。这种情况主张拔除！ ！拖得越久了越会惹是生非！（所以建议医生失活的时候少用砷剂。最好用三聚 甲醛。我们科室同事在去新加坡学习之后，对我影响很大。我也搞不明白，他们那里为什 么做根管只要一次或两次。很少三次的。基本上不用失活剂了。直接局麻拔髓扩根封药， 下次就根充。我现在也在努力这样做。只要局麻效果还行，第一次我就拔髓扩根。第二次 就根充备牙了。感觉效果也是不错的。偶有几个会痛一点点，用点消炎药或是开放一两天， 基本上就没事了。 ） 一见到底穿，马上就应该告之患者，让患者有知情权。告之治疗的艰巨性，让他们有个 心理准备。也让你有时间观察和揣摩患者的思想和性格。是拔是保在这个时候基本上可以 做出决定。当然前提条件是自己还有一点把握。如果底穿范围太大，则想都不要想了。还 是拔了省事。但最好先跟患者讲明白。最好让其回家考虑一下再来。而不要出现因医患没 有沟通好的前提下，做出让患者事后埋怨你的方案。总之，一切的目的，就是让患者认可 你，并相信你，也配合你。 关于底穿的治疗 治疗底穿是有风险的，也可能会失败的。这就是为什么大部分医者一见到底穿就叫患者 拔牙的原因。如果患者极力想保住牙齿，并信任你，也有意让你尝试的话我觉得 可考虑给他试试： 第一，详尽获及患者的主述、现病史，还有以前治疗的情况！你所掌握的信息越多，对自 己的诊断和治疗计划有着极大的意义。 第二，插针拍片。根管内，底穿孔都插上扩大针。看底穿严不严重。看底穿处有没有明显 阴影。如果骨质破坏过大，可能保牙无望。还是拔除好些。 第三，一定要好好寻找好根管口。分清楚哪个是底穿点哪个是根管口。这样才可防止“扩错 了根”，把底穿当根管扩了。 （不过，对于一个经验丰富的口腔医生而言，手感马上就应体 会。扩大针插在根管里和插在底穿孔里是不一样的。 ）更重要的是，防止下一步把根管当底 穿孔补上了。 第四，反复的冲洗。对根管和底穿处都要。只要没了叩痛，就应该及早把底穿点补好。再 好好探查根管扩扩根。试图通过通畅的根管来建立完善的引流通道！（张师弟说底穿 孔还有炎性渗出液甚至脓液渗出。试一试放碘仿进去，上置“碘仿+碘甘油棉球”。引流几天 后如好转，还是可以补。通过良好的根管系统来建立穿孔处炎症的引流通道，也有可能好 起来的。 ） 第五，补好了底穿点后，最好是再引流些日子观察观察（一周左右。 ）怕又会痛起来。因为 一下子少了一个引流通道了，里面如果还有炎症，自然又会渗出。一旦有了渗出，不通则 痛了。 ）主张隔两三天就让他来换换药。可以不收钱的。这样让患者感觉你的服务不错啊。 第六，三无时再封药（所谓三无，指的是“无明显叩痛，无明显渗出，无明显异味”） 。最好 用 Ca(OH)2，或自己调配“甲硝唑粉+碘仿+地米液”，或者是“碘仿+碘甘油”或者用“地米粉 甲硝唑液”导入根管，特别麻烦的最好封 Vita-Pex。 （如果简单的，则就用 cp，还可以用 木榴油。 ）看个人习惯。 第七，封药时间适当延长（我指的是导入根管内的糊剂类） ，密切观察有无异常变化。可考 虑封药 23 周。一周的封药时间太短，对这种底穿的特殊情况极不保险。应当注意。 第八，最后的根充。有条件的话最好用进口的碧兰根充糊剂。糊剂一定要充足。你觉得根 管好的话就充上牙胶尖。如果哪个根管不太理想，就这个根管干脆导入糊剂得了。 （效果还 行。不是还有四医大学者提出的空管治疗吗？！不过碧兰根充糊剂拍片不会显影的。牙胶 尖充得不到位立马就显出原形了。 ）当然现在有更先进的材料。譬如。可能多数人用 不起。补好之后一定要告诉患者，可能会失败！能用多久算多久！能用一年两年就赚了一 年两年！自己千万不要得意。就怕难以预测的“复发”。谁也不敢打包票的。 第九，看你补的情况。如果不能把握的话，最好不急着做全冠。如果本身龋损较大可以先 做个塑料甲冠戴上去。记得稍做调 。好好随访并观察。告诉病人如果再痛了，还是来拔 掉！记得电话随访。最初一个月打一次。然后三个月。再半年，再一年。如果用了一 年还好的话。基本上能保留两三年的甚至三五年以上的。一个底穿的牙齿如果还给他保了 三五年以上。你又这么好的为他服务了。他能不感激你吗？ 关于底穿的补法： 在补之前一定要彻底冲洗干净，然后肾上腺素棉球收缩。再用酒精棉球消毒，严密隔湿条 件下补（小充填器。如果没有可就地取材，用一次性器械盒里的探针尖端磨平做充填器。 ） 用富士二（如果有 3M 公司生产的需要调拌后再光照的光固化玻璃离子补则效果更好，不 过，就个人认为，对于底穿处的充填，还是化学固化的材料充填效果好。因为光固化很难 控制得了隔湿。 ）把底穿处补起来。 现代牙医学提倡使用做为底穿、侧穿、根内吸收的最优良生物材料。可惜太贵了。 如果患者付得起一两千块钱用这种药，最好不过。 我的亲身诊疗体会： 一般来说，只要你在补好了底穿点换药封药没有症状的话，保牙的可能性就大些。 关于底穿。从接触临床到现在，我已做了十多个患者了。 （其中还包括一个佛山电视台的 主持人。 ）整体效果还是可以的。只有一个患者以失败告终。他是一个慢性牙髓炎的患者。 主诉食物嵌入痛。就是因为我当时不在意。探查根管口有活髓。当时未注意有底穿点。第 一次就封了三甲。后来患者出差了。两个月才回来。一回来就说痛，不敢嚼东西了。打开 仔细探查才发现有底穿点。拍片示底穿处很大阴影。并且叩痛严重。感觉到牙槽骨都有点 破坏。觉得没有信心再保这个牙了。好不容易才说服了他拔牙。幸好他是一个好讲话的。 我有三四个患者追踪调查了。用我上面的这种方法效果很好。一个是六十二岁的吉林大 学老教授，左下六缺失。左下七比较大的底穿孔。2003 年 3 月底份开始接受我的治疗。五 月初根充。并镶了牙，当时怕有问题，用很稀的氧化锌粘固。回长春，遇非典，九月份回 来复诊，说假牙用起来非常好，这几天松了下来，要求永久性粘固。取下桥后检查那个补 底穿的牙齿由以前的近二度松动到不松动，很开心，给他永久粘固了。后再回长春。2004 年八月份回佛山女儿处，回来的第二天就专程来感谢我。还把他以前在长春医院里看的病 历，和牙片统统给了我。2005 年 6 月，问他在佛山住的女儿还有其老伴（也是吉林大学教 授） （后来一家人都是我帮他们看牙了。 ） ，说一直没有问题。就这样与他们一家人成了很好 的忘年交。 另一个，男，三十六岁。右下六在别的医院弄得底穿了。说一封药就剧痛。当时我不在 意。那天太忙了，将他院封的药去除，稍微冲了一下就引流，两天不痛后就封自调糊剂， 不想封药后也“剧痛” 了。在仔细扩根的时候总算明白了还有底穿孔。 （手感得知。 ）插针拍 片的确是！折腾了好久，不痛了。我本来还是想给他拔牙的。但他坚持要我为其保牙，说 有情况后果自负。于是，我还是用以上的方法，帮他补好的。不过，后来根充的时候没有 上牙胶尖（感觉他的根管在这种情况下。 。我只是用碧兰根充糊剂导入三个根管内。 ） ZOP 垫，3M 光补。合面稍作调磨。不敢做冠。毕竟心里还是有点虚的，呵呵 近半年了，后来他又带其女儿看牙，说使用很好。 给患者一个心理准备，给自己一个圆场的机会 但只要是底穿的，都应该事前明确的告诉他：在以前底穿是拔牙的绝对适应征。如果患 者理解，确有保牙的决心。再试。否则，还是拔了安全。要不然，惹下麻烦，得不偿失！ 当患者理解了你，当治疗的效果还行，术后记得一定要随访。如果一个别人认为很难补 的底穿，你把它补好了。如果还能好好的用上三五年，患者会对你感激不尽的。他会格外 的信任你