β-阻滞剂是冠心病患者高血压治疗的基石

-阻滞剂是冠心病患者高血压治疗的基石2015 年 AHA/ACC/ASH 冠心病患者高血压治疗科学声明的评价和推荐 广西柳州市人民医院 作者：胡世红 最近，AHA/ACC/ASH 更新了 2007 年版“缺血性心脏病预防和管理中高血压的治疗科学声明”。由于 AHA/ACC/ASH 关于一级 预防中高血压的治疗指南正在制定中，该声明关注的是高血压的流行病学及其在二级预防特别是在冠心病（CAD）情况下的治 疗。本文重点引述科学声明对 -阻滞剂的评价和应用推荐。 声明指出，血压增高的形式因年龄不同而不同，年轻人主要以舒张期血压增高为主，老年人多为收缩期血压增高（单纯收缩 期高血压）。随着年龄而改变的收缩压和舒张压是一项重要的风险指标。50 岁以前，舒张压增高是 CAD 的危险因素；60 岁 以后，收缩压则显得更为重要。值得注意的是，大于 60 岁的人群，舒张压的降低和脉压增大则成了 CAD 强有力的预测指标。 一项纳入 61 项研究 100 万人群的荟萃分析指出，所有年龄阶段的血压变化范围从 115/75mmHg 到 185/115mmHg 均与致死性 CAD 风险相关。收缩压每增加 20mmHg（或舒张压增加 10mmHg），致死性冠脉事件风险增加一倍。流行病学也表明血压增高与 卒中密切相关，并且这种关系是呈线性的。上个世纪后半叶和本世纪初，脑卒中死亡率的显著下降与降压治疗是密不可分的。 不良预后的绝对风险随年龄增长而增加。就收缩压而言，80-89 岁人群的 CAD 的死亡率是 40-49 岁人群的 16 倍。流行病学 资料表明，较低的血压可带来较低的心血管疾病风险，意味着未来冠脉事件的预防可以通过降压实现。 过去 50 年的经验表明，有效的降压策略可以带来 CAD 风险的大幅下降。随机试验数据表明，高血压病人血压的下降可使心 血管风险显著降低。例如，中年人的常规收缩压下降 10mmHg（或舒张压下降 5mmHg）可减少 50-60 的脑卒中死亡率以 及 40-50 的 CAD 或其他血管病因的死亡率，而这种获益在老年人中仅略小。 1.-阻滞剂治疗稳定性 CAD 患者的高血压 声明指出，慢性稳定性 CAD 和慢性稳定性心绞痛患者的管理，是为了预防死亡、心梗和卒中；降低心肌缺血的频率和持续时 间以及缓解症状。生活方式改变和采用心脏健康的方法是至关重要的，平时注意饮食、钠摄入量、适度饮酒、经常锻炼、减 肥、戒烟、血糖控制、脂质管理和抗血小板治疗。对存在危险的患者，甲状腺功能减退和梗阻性睡眠呼吸暂停的识别和治疗 也很重要。药物治疗是必不可少的。确诊的 CAD 并高血压患者，合理的血压目标值是0.24 s)、二度或三度 AVB、严重的支气管痉挛性肺病、 失代偿性心衰和低血压。几项汇总分析的结论是: 对于有 COPD 的患者，有心脏保护作用的 -阻滞剂并不产生临床上明显的 不良气道反应，提示对这些患者不应排斥使用 -阻滞剂。 声明推荐， ACS 患者如果没有使用 -阻滞剂的禁忌症，高血压的启始治疗应当包括一种没有内源性拟交感活性的短效 1- 选择性 -阻滞剂（琥珀酸美托洛尔或比索洛尔）。通常应在发病 24 小时内开始口服 -阻滞剂治疗(I，A)。对于有严重高 血压或持续性缺血的患者，可考虑静脉内用(艾司洛尔) (IIa，B)。血流动力学不稳定的患者或存在失代偿性心衰时，应在病 情稳定后才开始 -阻滞剂治疗(I，A)。 3.-阻滞剂治疗缺血性心力衰竭患者的高血压 虽然慢性心衰的治疗有 ACC 和 AHA 现存的指南，但对缺血性心衰患者高血压治疗的循证指南证据有限。根据急性失代偿性心 衰国家注册研究(ADHERE)，约 75的心衰住院患者有高血压，大部分患者 SBP140 mm Hg。 大多数心衰患者有动脉高血压。高血压不仅是一种重要的共存疾病，而且也是 EF 降低的心衰和 EF 保留的心衰的发病原因。 高血压是缺血性心脏病的一项主要危险因素，通过引起左室肥厚、心肌收缩力降低、心室重构和最终的心室功能不全，导致 心衰的发生。 声明指出，-阻滞剂除了降压外，还可缓解心肌缺血和心绞痛。在心衰患者管理中，-阻滞剂的作用是非常明确的。美托 洛尔 CR/XL 治疗心力衰竭随机干预(MERIT-HF)试验、卡维洛尔前瞻性随机累积生存率(COPERNICUS)试验、心功能不全比索洛 (CIBIS-II)试验，这三项试验奠定了 -阻滞剂治疗慢性心衰的循证基础。一项大型汇总分析表明， 受体阻滞剂治疗可使 心衰死亡率降低 34，且可降低再住院率 41。而 ACEI 或 ARB 治疗使心衰死亡率降低 17。 目前认为，射血分数降低的心衰时，存在 SNS 和 RAAS 的激活，其中涉及到到三种神经内分泌物质即去甲肾上腺素、血管紧张 素和醛固酮的增高。故临床上，使用拮抗这三种物质的药物即 -阻滞剂、ACEI 和醛固酮拮抗剂，形成能改善心衰长期预后 的优化联合，即所谓的“金三角”。但三类药物中，-阻滞剂降低死亡率最显著，故应结合患者的具体情况优先使用 -阻 滞剂并调整到目标剂量或最大耐受剂量。 声明建议，心衰患者的目标血压应当140/90 mm Hg，但还应当考虑进一步降低到 130/80 mm Hg。80 岁以上的老年人应予 测量立位血压改变，应当避免 SBP130 mm Hg 和 DBP65 mm Hg。用 -阻滞剂应将静息心率控制在 55-60 次/分。 声明推荐，可改善 EF 降低的心衰患者预后的药物一般也能降低血压。患者应当用 ACEI（或 ARB）、 -阻滞剂（卡维洛尔、 琥珀酸美托洛尔、吡索洛尔或奈必洛尔）和醛固酮受体拮抗剂治疗(I A)。 应当使用噻嗪类或噻嗪样利尿剂来控制血压、逆转容量负荷过重和缓解症状。严重心衰 (NYHA III 或 IV 级)或严重肾功能 损害（eGFR30 mL/min)的患者，应使用袢利尿剂控制容量，但其降压效果不如噻嗪类或噻嗪样利尿剂。利尿剂应与 ACEI 或 ARB 和 -阻滞剂