中医治疗冠心病

中医药治疗冠心病心绞痛的临床研究进展 冠心病心绞痛是一种常见的心血管 疾病, 多 见于中老 年 人。随着人 口的老龄化, 它已成为严 重危害人类 身心健康 的 主要疾病之一。冠心病 心绞 痛是指 冠状 动脉 硬化或 痉挛 致 管腔狭窄, 使冠状动 脉供 血不足 而导 致的 以心肌 急剧 的、暂 时的缺血、缺氧 为特征 的临 床综合 征。近几 年来, 随 着中 医 药在冠心病心绞痛中的不断应用, 使 得中医药在 冠心病心 绞 痛的临床疗 效也得以不断提高, 取 得了令人 瞩目的成绩。 现 综述如下。 1 病因病机 冠心病 古无其名, 但 确具其 实, 大多 医家认 为 内经 中 有关! 真心痛 、! 心痛 等记载, 张仲景有关! 胸痹 、! 心 痛 的 论述与现代的冠心 病很类 似。目前 多数 医家 认为本 病的 发 生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚有关。 素问 论曰:! 经 脉流行 不止, 环 周不休, 寒 气入 经而 稽 迟, 泣而 不行, 客于 脉外则血 少, 客于脉 中则气 不通, 故卒 然 而痛。张仲 景进一 步指 出:! 阳 微阴弦 , 当! 责其 虚极, 今 阳 虚知在上焦 , 所以 胸 痹心 痛 , 对 其病 因病 机 的认 识更 详 尽 了, 认为该病是胸阳虚极, 阴寒之邪痹阻 产生的正虚 邪实证。 姚真敏 根据 金匮 胸 痹心 痛证论 治中 的理 论, 指 出! 上 焦 阳虚, 中焦阴寒之邪上乘心胸, 痹阻胸阳。 金元名医张子和 认为: 胸痹心痛 与饮食肥 甘厚腻有 密 切关系, 他说:! 膏梁之人 # # # 酒食所 伤, 以 至恶闭痞膈 醋心 而发心痛, 这己与现代医学的高脂肪 食物可以诱 发本病的 认 识相同。近年来, 过 食肥 甘冷饮、嗜 好烟酒 而内 生痰 浊瘀 阻 心脉发生胸痹的病人日 益增多, 因而路志正 认为胸痹的 发 生, 与脾胃功能失调密切相关。 随着生活节奏的加快, 社会压力、生活压力 日益明显, 七 情过激与否与胸痹发生 有着密切的关系, 因而有学 者 提 出 了! 胸痹从肝论治 , 认为本病病机为 肝心失调, 肝失 调达, 心 血为之郁阻, 心脉不畅而成胸痹。 现在大多数医学家5 认为 本病的基本 病机为气虚 血瘀、 以气虚为本、血瘀为标、本虚标实。 2 辨证论治 2. 1 证型方面: 关于冠心病心绞痛的辨证分型, 在 1992 年 * 天津中医药大学( 300193) * * 天津中医药大学第一附属医院( 300193) 1 2 3 4 12 月 25 日的厦门国 际中 医培 训交流 中心, 由 国家中 医药 管 理局医政司胸痹急症协 作组主 持召 开的! 全 国胸 痹病( 冠 心 病) 学术研讨会 上, 胸痹急症协作组 提出了! 心气虚 损、心 阴 不足、心阳不振、痰 浊闭 塞、心血 瘀阻、寒凝 气滞 6 种 证型。 但在临床实践中主张! 病证结合分类 辨证诊断 法 的新思路, 采用宜粗不宜细的原则, 而且重 视观念更新。 所以临床各 家 具其临证经验之不同, 分型也各 有差异。但目 前分型不外 乎 从虚实入 手, 虚 则从阴 阳气血 不足而 言, 实则从瘀 血、寒凝、 痰浊、气滞而论。 满广博 从虚实入 手将冠心病心绞痛 分为痰浊 痹阻、气 滞血瘀、寒凝心脉、气阴两虚、心阳不振 6 型 。王氏 则根 据 血瘀的虚实分气 滞血瘀 和气 虚血瘀 两型。胡 庆寅 等则 据 具体 脏腑的气血阴阳之 不足 合并 相应的 邪实 将本病 分为 心 脾气虚, 气滞 痰浊 型; 阳气虚 弱, 寒凝 痰浊型; 肝 肾阴 虚, 血 瘀阳亢型; 阴阳两虚, 气滞血瘀型; 心肾衰竭, 阳脱厥逆型。 2. 2 论治方面: 根据沈绍功 提出的! 病证 相配组 合式分 类 辨证诊断法的新思路, 即将! 胸痹病 分 为心气虚损、心阴 不 足、心阳不振、痰 浊闭 塞、心 血瘀 阻 和寒 凝 气滞 6 个证 类 单 元, 并在四诊定类中 强调 以舌 脉为主, 当 症状 与舌脉 分离 时 ! 舍症从舌 。然后根据临床灵活多变的 交叉错杂表 现, 实 行 病证相配, 组合式分类辨证和治 疗等。结合临 床各医家的 临 证经验, 我们对冠心病心绞痛的论 治从活血 化瘀、宽胸散寒、 活血 祛痰、理气化 瘀、益气 养阴、益气 温阳、益 气活 血 7 个 方 面入手。 2. 2. 1 活血化瘀法: 活血化瘀法自 20 世纪 90 年代以来广 泛 应用 于临床, 疗效显 著。陈光宇 等 用心 达康胶 囊( 沙棘 提 取物) 治疗本病心血瘀阻型, 其对缓解心 绞痛、改善心肌缺 血 的心电图作用显著, 对主要症状如 胸闷、心悸、气短等症状 疗 效确切, 并通过实验证实, 沙棘黄酮能降 低心肌耗氧 量, 增 加 心肌营养性血流量, 对实验动物 心肌缺血有 保护作用。张 伟 华 用血府逐 瘀胶囊 治疗冠 心病心 绞痛 60 例, 显 效 13 例, 有效 41 例, 无效 6 例, 总有效率 90. 0% , 心 电图总有效 率 75. 0% 。由此认为该药具有扩张冠状动 脉, 增加 冠脉血 流量, 提 高心肌供氧量, 改善血液流变性, 降低全 血黏度及红 细胞、血 小板聚集, 降低纤维蛋白原水平, 减少静 脉壁白细胞 黏附, 降 血脂等作用, 改善 人 体血 流动 力、微 循环、代谢 及 免疫 功 能 12 2007 年 9 月 11 日收稿 6 7 8 9 10 11 等。刘学平等 , 治疗组疗效优 于对照 组, 且 随着服 药 时间延长, 疗效 更好。现 代研究 表明, 三七 有抑 制血 小板 凝 集、抗血栓、增加冠状动脉流量的作用; 同时直接 作用于平 滑 肌, 扩张血管以降低 外周 阻力; 可通 过阻 滞心 肌细胞 慢钙 通 道以减少心肌细胞的能量消耗等作用。 2. 2. 2 宽 胸散 寒 法: 素问 论曰: ! 经 脉 流 行不 止, 环 周 不 休, 寒气 入经而 稽迟, 泣而不 行, 客于脉 外则血 少, 客 于脉 中 则气不通, 故卒然而 痛。 此为! 阴寒之 邪上乘 心胸 。秦 鉴 等 运用宽胸散寒法, 采用四 逆加人参 汤( 黑附子、干 姜、甘 草、红参) 治 疗 45 例, 对 照 组用 复 方丹 参 片 治疗, 结 果 显 效 31. 1% , 改 善 48. 9% , 总有 效率 80% ; 心电 图显 效 26. 7% , 改 善 42. 2% , 总有效率 68. 9% ; 导联心电图 ST 段下降总导联 数 ( NST) 和 ST 段下 降总 和( 2ST ) 均 有明 显下 降, 平 均每 周心 绞 痛发作次数 , 每次疼 痛持 续时间 , 及 每周 硝酸 甘油用 量均 显 著减少; 血清超氧化物歧化酶( SOD) 明显升高, 丙二醛明显 降 低, 表明抗自由基损伤是改善心肌缺血的一个 重要机制。 2. 2. 3 活血祛痰法: 董德保 使用 自拟 祛瘀 痰汤( 半 夏、全 瓜蒌、降香、炒枳实、陈皮、炒 白术、丹 参、川芎、茯 神、醋延 胡 索、党参) 为 基础方治 疗冠 心心绞 痛痰 浊瘀 血互 结型 52 例, 结果总有效率为 83% 。何银辉等 应用加 味瓜蒌 薤白半 夏 汤治疗冠心 病 心绞 痛患 者 58 例, 结 果治 疗 组总 有效 率 86. 21% , 疗效与消 心 痛对 照组 比 较有 显著 性 差异 ( P 0. 05) 。 唐可洁等 以复降汤( 炙旋 覆花、降香、橘红、半夏、茯 苓、枳 壳、郁金 、生地、麦 冬、五 味子、丹参、瓜 蒌、薤 白、炒 枣仁、远 志、甘草) 治 疗 46 例, 以心 可舒片 治疗 32 例为对 照, 结果 治 疗组总有效率为 95. 6% , 对照组 总有效 率为 87. 5% , 差别 有 统计学意义。 2. 2. 4 理 气化瘀法: 崔建 国 也 认为, 肝 失疏泄, 表 现为 高 级神经活动调节功能障碍。一方面影响 冠状动脉舒 缩功能, 另一方面影响脂质代谢及动脉壁功能, 二者皆是 引起动脉 粥 样硬化和形成粥样斑 块 的重 要因 素。 血证 论 所谓: ! 肝 属 木, 木气冲和条 达, 不致遏 郁, 则血 脉通畅 。故 理气 化瘀 法 在临床上治疗冠心病心 绞痛往 往收效 显著。王进 运用 拟 疏肝通瘀汤 ( 柴 胡、枳壳、香附、延 胡索、白 芍、丹参、红 花、当 归、川芎、郁 金) 治 疗冠 心病 心绞 痛 116 例, 中医 辨证 为肝 气 郁滞, 心脉瘀阻型, 结果 治疗 组改善 临床 症状 的总有 效率 为 91.5% , 与 消 心 痛对 照 组 比 有 显著 差 异 ( P 0. 05) 。 李 双 蕾 以柴胡疏肝散化裁( 柴胡、枳壳、白芍、川芎、香附、丹参、 川楝子、荔 枝核、甘草) 治 疗 46 例, 结果 显效率为 48% , 有 效 率为 43% , 总有效率达 89% 。 2. 2. 5 益气养阴法: 牛惠志等 研究发现, 心绞 痛病人应 用 生脉胶囊后 , 降低了 心绞 痛发作 次数 及持 续时间, 亦 减少 了 硝酸甘油及麝香 保心 丸的 用量, 减少 了心 肌耗氧 量, 与口 服 冠参片的对 照组相比较, 有统计 学意 义( P 0. 01) 。证实 生 脉胶囊能增强心 肌收 缩力, 扩张 冠状 动脉, 增 加冠状 动脉 血 67 流量, 达 到益气 通阳, 气行 血行之效 果, 扶正治 本, 从 而减 少 心绞痛的发作。杨国荣 采 用参麦 注射液 合丹参粉 针静 脉 输注治疗本病 气阴 两虚 证 52 例, 治疗 组心 绞痛 疗效 总有 效 率为 98. 1% , 优于对照组 ( 口服消 心痛、心 痛定、阿司 匹林 肠 溶片, 总有效率为 81. 2% , P 0. 01) , 心电图疗效亦明显优 于 对照组( P 0. 01) 。药理证明参麦注射液具有 改善冠状动 脉 血流量, 保护、修复心肌细胞及一定的抗 心律失常作 用; 丹 参 粉针具有抑制血小板聚集和增加冠状动脉流量的作用。 2. 2. 6 益气温阳法: 钱之平等 用参附注射液为 治疗组, 对 照组用复方丹参注射液治疗, 结果治 疗组和对 照组临床有 效 率分别为 63. 3% 和 42. 3% ( P 0. 01) , 参附注射液治疗胸痹, 在症 状改善、心电图 、硝 酸甘 油停 减率及 临床 心功能 改善 方 面明 显优于对照组。陈寿 松等 以 温阳益 气汤( 人参、熟 附 子、肉桂、黄芪、干姜、三七、水蛭、茯苓、丹参、炙甘草) 治疗 54 例, 结果总有效率为 92. 5% 。 邱志楠 采用扶 阳益气 汤( 西 洋参、熟附子、炙草、山楂、泽泻) 治 疗 96 例, 对照组 服心痛 定 80 例, 结果治疗 组总 有效 率达 90. 6% , 对照 组为 70% ; 心 电 图总有效率治疗 组为 80. 3% , 对照 组为 45% , 治 疗组优于 对 照组。 2. 2. 7 益气活血法: 徐建 峰 将 冠心病 不稳 定型心 绞痛 病 人 100 例, 随机分为治疗 组 50 例, 对照 组 50 例, 两组 均常 规 服用消心痛、倍他乐克、肠溶阿斯匹林, 治疗组 在此基础上 加 服自拟中药益气活血汤( 人 参、北芪 、丹参、桃仁、红花、赤芍、 川芎、三七、当归等 组成) , 结 果: 心绞 痛临床 疗效 比较, 治 疗 组总有效率 92% , 对照组 80% ( P 0. 05) , 两组 心电 图疗 效 比较, 治疗组 总有 效 率 90% , 对照 组 总 有效 率 68% ( P 0. 05) 。现代药理证实, 益气活血药具有 抗栓降 黏、改 善心肌 缺 血的 作用, 可谓 切中 病机。李 锡东 等 观察 心绞 痛病 人 90 例, 治疗组给予通心络胶囊( 人参, 水蛭, 全蝎, 土鳖虫, 蜈蚣, 蝉蜕, 赤芍, 冰片等) , 对照组给予救尔心 胶囊, 前者在改善 临 床疗 效方面明显优于后者 ( P 0. 05) 。对 心电图、血 脂及 血 液流变学的改善, 治疗组亦明显 优于对照组。 说明通心络 胶 囊可明显改善 心绞痛 病人 的临床 症状, 具 有益气 活血、通 络 止痛的作用。 3 结 语 综上所述, 近年来中医药在冠心 病心绞痛 的临床研究 上 已取得了一定的进 展。不仅 使中 医学对 冠心 病心绞 痛的 认 识趋于完 善、全 面, 而且其 临床疗效 显著、成本 低廉、副作 用 小等特点日趋得到人们的青睐, 在今 后的发展 上有着广阔 的 前景。 参考文献 1 姚真敏. 金匮要略 胸 痹心 痛短气 证治 与冠 心病, 1986, ( 4) : 13. 2 邓 玉梅 . 从经 典文献 及主 要医 籍看中 医对 冠心病 心绞 痛 21 22 23 24 25 26 的认识 J . 长春中医 学院学报, 1994, 10( 3) : 65 66. 68 3 路志正. 调 理脾胃 法在 胸痹治 疗中 的运 用 J . 中 国中 医 急症, 1999, 8( 5) : 298. 4 赵 志付 . 胸痹 从 肝论 治 心得 J . 中医 杂 志, 1995, 36( 1) : 18. 5 陈 可冀 . 冠 心病心 绞痛 的治疗 研究 述评 J . 北京 中医 学 院学报, 1989, 12( 3) : 1 # 5. 6 满 广博 . 辨证治疗冠心病 112 例疗效观察 J . 实用中医 内 科 杂志, 2005, 19( 3) : 230. 7 王金荣, 王知佳, 郭慧君. 辨证辨病治疗冠心病 108 例 J . 辽宁中医药杂志, 2001, 28( 8) : 475 476. 8 胡 庆 寅 , 胡 晓 允, 蒋 宇. 冠 心 病 中 医辨 证 论 治 临 床 研 究 J . 实用中医内科杂志, 1998, 12( 2) : 8. 9 沈 绍功 . 胸 痹 心通 诊治 新 识 J . 中 国 中 医药 信 息杂 志, 2001, 8( 5) : 1. 10 陈光宇 , 贾秀兰. 心达康胶囊与片 剂治疗冠 心病( 心绞 痛 型) 181 例临床疗效对比 J . 中国 中医急 症, 2000, 9( 6) : 249. 11 张伟华 . 血府逐瘀胶囊治疗冠心病心绞痛 60 例 J . 北 京 中医, 2003, 22( 2) : 63. 12 刘学平 . 三七总甙片治 疗冠心病 心绞痛 疗效观 察 J . 中 国中医急症, 2000, 9( 4) : 147. 13 秦 鉴 , 罗致强, 丘 瑞香, 等. 四 逆加 人参 汤抗 自由 基损 伤 治疗冠心 病心 绞 痛临 床 研 究 J . 江 西中 医 药, 1997, 28 ( 6) : 8. 14 董德保 . 祛瘀化痰汤治疗冠心病心绞痛 52 例 J . 湖北 中 医杂志, 2004, 26 ( 4) : 43. 内蒙古中医药 15 何银辉 , 蔡奕, 罗仕德. 加味 瓜蒌薤白半 夏汤治 疗冠心 病 心绞痛 58 例临床观 察 J . 中医 药导 报, 2006, 12( 2) : 21 23. 16 唐可清 , 田立. 自拟 复降汤治 疗冠心 病心绞 痛 46 例 J . 光明中医, 1997, 12( 6) : 44. 17 崔 建 国. 舒 肝法 防 治 冠 心病