中医执业医师实践技能考试

中医实践技能西医操作部分内容 1、请演示锁骨上淋巴结的触诊？ 答：检查锁骨上淋巴结时，让被检者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅 部逐渐触摸至锁骨后深部。 2、请 演示墨菲征（Murphy）的检查 方法，并指出阳性的 临床意义？ 答：医师以人手掌平放于患者右肋下部，以拇指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆 囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止（不敢继续吸气）称 Murphy 征阳性。 3、请检查触觉语颤 的检查？ 答：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上至下，从 内到外比较两侧相应部位语音震颤的异常，注意有无增强或减弱。 4、请 演示 对光反射 检查？ 答：A、直接对光反射：右手持手电筒，光源自外侧迅速移向瞳孔，同时观察同侧瞳孔有无立即缩小，移开光源后瞳孔有无 迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。B、间接对光反射：右手持手电筒，左手隔开两眼，光源自外侧移向瞳孔， 同时观察对侧瞳孔受检者有无立即缩小，移开光源瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。 5、请 演示肺部的间接叩诊？ 答：间接叩诊-手指动作、方法、顺序正确。 以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指 骨的前端或第一、第二之间的指关节。 顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者 举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊， 叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化。 6、请 演示肺部的直接叩诊？ 答：检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。 7、请 演示肺部听诊并说出听诊肺部的内容？ 听诊方法：嘱受检者微张口，稍做深呼吸，注意每个部位听诊 12 个呼吸周期。听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而 下，从外向内，从左向右，由前胸到侧胸及背部（部位同叩诊，前胸、侧胸在每个肋间，至少应听诊 3 个部位，后胸每个肋间至 少 2 个部位） ，左右对称部位进行对比听诊。呼吸音：A.支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝和背部第 6、7 颈椎及第 1、2 胸椎附近可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管呼吸音，则为异常。B.肺泡呼吸音：正常人除了支气管呼吸音及支 气管肺泡音分布部位外，其余肺部均为肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增强， 、减弱或消失，呼气音延长，呼吸音增粗均为异常。C.支 气管肺泡呼吸音：此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨两侧第 1、2 肋间隙，肩胛间区第 3、4 胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管肺泡呼吸音则为异常。啰音：是呼吸音以外的附加音。 可分为干啰音和湿啰音。正常人听不到啰音。语音共振：嘱受检者用一般的声音强度重复发“Yi”长音。正常可听到柔和、模糊 的声音。检查时要在两侧胸部对称部位比较听诊，如发现增强、减弱则为异常。胸膜摩擦音：听诊胸膜摩擦音通常部位是腋中 线胸部的下部，正常人无胸膜摩擦音。 8、请 演示肝 脏上界的叩 诊？ 答：沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界。 9、请 演示汞柱血压计测量上肢血压 的方法？ 1、血压（间接测量法） （1）检查血压计；关键：先检查水银柱是否在“0”点。 （2）肘部置位正确；肘部置于心脏同一水平。 （3）血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜；气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约 23cm，肱动脉表面。 （4）胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下） 。 （5）向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高 2030mmHg 后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据 听诊和汞柱位置读出血压值。 10、请 演示甲状腺触诊检查。 答：甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气 管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。甲状腺侧叶触 诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁 乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时， 检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。 后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指 在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲 状腺。 2011 年中医考试实践技能病历书写方法 病历书写不要看的太难。一般是随即抽样内容大致是一个正常大病历的错乱排序，一般不是很乱，最难的就是要让自己总结 主诉。这方面考生一定要下工夫。尤其是对于伴随症状，及多个诊断的病历主诉。要注意。 下来就是整理相关内容按正常病历格式化。内容一定是考题上存在的。 考题的内容范围据当场问卷调查，辨证比较简单，证型也典型。但是还是需要考生比较深厚的基本功。所以平时还是好好的 看看书。方剂背不过不要紧，重要的是大体写几味药，剂量也不做严格考核。格式和参考书上一致。 最后一定要把医嘱写上，比如慎起居。调饮食。防寒包暖之类。 中医执业医师实践技能考试第二站-肾脏的触诊方法 肾脏的触诊方法 1、检查肾一般用双手触诊法； 2、 取仰卧位或立位，卧位触诊右肾时，嘱患者腿屈曲并做较深呼吸； 3、 医师立于患者右侧，以左手掌拖住其右腰部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向， 于患者呼吸时双手指触肾。如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极。如能在双手间握住更大部分，则略能感知其蚕豆状外形，握 住时患者常有酸痛或类似恶心的不适感。触诊左肾时，左手越过患者前方拖住左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手 触诊左肾。如患者腹壁较厚或配合动作不协调，以致右手难以压向后腹壁时，可采用下法触诊：患者吸气时，用左手向前冲击后 腰部，如肾下移至两手之间，则右手有被顶推的感觉；与此相反，也可用右手指向左手方向做冲击动作，左手也可有同样的感觉 而触及肾； 4、 如卧位未触及肾，还可让患者站立床旁，医生于患者侧面用两手前后联合触诊肾。 当肾下垂或游走肾时，立位较易触到。 实践技能第二站之中医操作 实践技能第二站之中医操作 1、请 演示指切 进针法操作？ 答案： 用左手拇指或食指端切按左输穴的旁边；右手持针，紧靠左手指甲面将针快速刺入腧穴；此法适用于短针的 进针。 2、请 演示常用的 闪火拔罐方法？ 答案：暴露应拔罐的部位；准备好相应物品；镊子、酒精棉球、火柴、玻璃罐等；用镊子夹住酒精棉球一个，将火点 燃，使火球在罐内绕 13 圈后，将火退出，迅速将罐扣在相应拔罐的部位； 根据不同要求确定具体拔罐时间。 3、如何按虚里？ 答案：脉沉（轻取不应，重按始得）为里证，脉虚（举之无力，按之空虚）为虚证。 4、请 演示艾条雀啄灸的操作？ 答案：根据病症选择施灸部位；将艾条点燃，对准施灸部位；象鸟雀啄食一样，一上一下活动施灸；灸至皮肤潮红 为度。 5、请 演示夹持 进针法操作？ 答案：用左手拇食二指持捏消毒干棉球，夹住针身下端，将针尖固定在所刺腧穴的皮肤表面；右手捻动针柄，将针快速 刺入腧穴；此法适用于长针进针。 6、请 演示寸口脉 诊的操作？ 答案：病人取坐位或仰卧位，手臂放平，和心脏近同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节面垫上脉枕；用左手按病人 右手，用右手按病人左手；首先用中指按在掌后高骨内侧定关脉，接着以食指取寸脉，无名指取尺脉；三指应取弓形，指头 齐平，以指腹按触脉体；分轻、中、重三种力量切脉。 7、请 演示艾条温和灸的操作？ 答案：将艾条一端点燃，对准施灸部位，约距皮肤 2cm3cm 左右进行熏烤；使患者局部有温热感而无灼痛感，一般每 处约灸 5 分钟7 分钟，至皮肤红晕为度；对于昏厥、局部知觉减退的患者和小儿，医者可将食、中指，置于施灸部两侧，以 感知患者局部受热程度，随时调节施灸距离，防止烫伤。 8、舌苔的望诊 包括什么内容？黄 腻苔主何证？ 答案：舌苔的望诊包括苔质与苔色两个方面；黄腻苔主湿热蕴结、痰饮化热、食积热腐等证。 9、如何望舌下脉 络？ 答案：正常：脉络不粗，也无分枝和瘀点。若舌下有许多青紫或紫黑色小疱，多属肝郁失疏，瘀血阻络。若络脉青紫曲张且 粗张为痰热内阻或寒凝血瘀。 10、如何望舌体？ 答案：病人采用坐位或仰卧位；光线充足，必须使舌面光线明亮，便于观察；伸舌姿势：自然地伸舌于口外，舌体放 松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口；望舌质部位顺序：先舌尖、舌侧、舌根；望舌形、老嫩、胖大、瘦小、裂纹、齿痕、 芒刺。 11、舌体的形 质望诊包括什么内容？舌胖大有 齿痕主何证？ 答案：舌体形质望诊主要包括荣枯、老嫩、胖瘦、芒刺、裂纹等方面特征；舌胖大有齿痕主气虚、阳虚湿盛等证。 12、请 演示揉法的操作？ 答案：用中指或拇指指端、手掌大鱼际或掌根附着于一定部位；以腕关节连同前臂做轻柔缓和的摆动；动作连贯并能 持续一定时间。 13、如何按手足？其内容有那些？ 答案：按手足：病人取坐位或仰卧位，医生居病人之对面或右侧；充分暴露病人的手足；触摸冷热，查寒热虚实及 表里顺逆；比较诊法：手足心与手足背，手心与上额等；有无水肿与气肿或按小儿手指：指尖、中指。 内容：主要探明寒热。一般手足俱冷的是阳虚阴盛，属寒；手足俱热多为阳盛或阴虚，属热。辨别外感病或内伤病。 手足的背部较热，为外感发热；手足心较热，为内伤发热。分别里热还是表热：额上热甚于手心热的，为表热；手心热甚于额 上热的，为里热。儿科方面，小儿指尖冷主惊厥。中指独热主外感风寒。中指尖独冷，为麻痘将发之象。 14、按肌肤的主要内容有哪些？ 答案：探明全身肌表的寒热（阳气盛衰。若除按热甚，久按热反轻，热在表；若久按热反甚，热自内向外蒸发，为热在里） 、 润燥以及肿胀（按之凹陷，不能即起为水肿，按之凹陷，举手即起为气肿） 。 神经系统的检查 一、生理反射 1.浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。临床常用下几种： （1）角膜反射检查方法：嘱被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外轻触病人的角膜。正常时可见被检查者眼睑 迅速闭合，称为直接角膜反射。如刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。直接角膜反射消失见于患侧面 瘫，直接及间接反射皆消失，见于患侧三叉神经（眼支）病变及深昏迷病人。 （2）腹壁反射检查方法：嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹 壁皮肤。正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。 （3）提睾反射检查方法：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，在正常人可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上 提。 （4）跖反射检查时：嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，医师以手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节 处再转向趾侧，正常表现为足跖向足跖面屈曲，反射中枢在骶髓 12 节。 （5） 肛门反射、咽反射等。 2.深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的，故称深部反射。临床常用的深反射的检查如下： （1）肱二头肌反射：病人前臂曲肘 90 度，手掌朝下，检查者以左手托住该臂肘部，左拇提置于肱二头肌肌腱上，右手持叩 诊锤叩击左手拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓 56 节。 （2）肱三头肌反射：病人上臂外展，前臂半屈，检查者左手托住病人肘关节，然后叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌 腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓 67 节。 （3）桡骨膜反射：病人的前臂半屈半旋前位，检查者用叩诊锤轻叩其桡骨茎突。正常反应为屈肘、前臂的旋前。反射中枢 在颈髓 56 节。 （4）膝反射：病人取坐位时，小腿完全松弛下垂与大腿成直角。仰卧位时检查用左手托起两则膝关节使小腿屈成 120 度， 然后用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。若患者精神过于紧张，反射不出时，可嘱病人两手扣起，用力拉 紧再试即可引出。反射中枢在腰髓 24 节。来源：考试大 （5）踝反射：病人取仰卧位时，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者用左手轻托病人足底，使足呈过伸位，右 手持叩诊锤叩击跟腱。正常反庆为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。如卧位不能测出时，可嘱病人跪于椅面上，双足空悬椅边，然后 轻叩跟腱，反应同前。反射中枢在骶髓 12 节。 二、病理反射 只有中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射。病理反射的出现是锥体束损害的确证，说明锥体束失去了对脑干 和脊髓的抑制功能。1 岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象，且多侧对称。成年人若出现上述反射 现象则为病理反射。 临床常用的病理征有：1.巴彬斯基征：检查方法同跖反射。阳性表现为拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。2.奥本汉姆征：检 查者用拇、示两指沿病人胫骨前缘由下向下加压推移，阳性表现同巴彬斯基征。3.戈登征：用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位， 然后以适度的力量捏压，阳性表现同巴彬斯基征。4.查多克征：用钝头竹签在外踝下方向后向前划至趾跖关节处炎上。阳性表现 同巴彬斯征。 以上 4 种测试方法不同，但阳性结果表现及临床意义相同，一般情况下，在锥体束疾患时较易引出巴彬斯基征，但在表现可 疑时应测试其余几种以协助诊断。 5.霍夫曼征：检查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然手 用拇指迅速弹刮患者中指的指甲，此征为上肢锥体束征，但一般较多见于颈髓病变。 三、脑膜刺激征 为脑脊及神经根受刺激惹的表现。重要的脑膜刺激征有下列几种： 1.颈项强直：指被动屈颈时有明显抵抗感。来源：考试大 （1）检查方法：病人仰卧，检查者一手抵其胸部在固定其上身，另一手把病人头抬起，先向两侧轻轻转动，然后再将头部 向前屈曲。正常时，颈部柔软，活动自如，并可使下颏抵达胸部，而且下肢不动。若低头时，病人颈项僵硬并有抵抗感，下颏不 能触及胸部，即为颈项强直。 （2）临床意义：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。也见于颈椎病、颈椎关节炎、颈椎结核、骨折、脱位、肌肉损伤、咽后 脓肿等。 2.克尼格征 （1）检查及判定方法：病人仰卧，检查者先将其一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸 达 135 度以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。 （2）临床意义：该征阳性提示腰骶神经根有刺激现象。见于各种脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血、颅后窝有肿块伴 有枕骨大也疝等。此时该征为两则同等强度的反应，疼痛位于胸背部不限局于腰部及下肢。见于坐骨神经痛时。此时该征仅出 现于病侧，疼痛限于腰部及病肢。 3.布鲁登斯基征来源：考试大 （1）检查及判定方法：病人仰卧，双下肢自然伸直，检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节一过性屈曲，压迫其双 侧颊部引起双臂外展和肘部屈曲，叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲均为布鲁斯基阳性。 （2）临床意义：该征多见于急性（化脓性）软脑膜炎、结核性脑膜炎等。 中医实践技能操作总结版西医操作 1、请 演示 锁骨上淋巴 结的触诊？ 答：检查锁骨上淋巴结时，让被检者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅 部逐渐触摸至锁骨后深部。 2、请演示墨菲征（Murphy）的检查方法，并指出阳性的临床意义？ 答：医师以人手掌平放于患者右肋下部，以拇指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆 囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止（不敢继续吸气）称 Murphy 征阳性。 3、请检查 触觉语颤 的检查？ 答：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上至下，从 内到外比较两侧相应部位语音震颤的异常，注意有无增强或减弱。 4、请 演示对光反射 检查？ 答： A、直接对光反射：右手持手电筒，光源自外侧迅速移向瞳孔，同时观察同侧瞳孔有无立即缩小，移开光源后瞳孔有 无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。B、间接对光反射：右手持手电筒，左手隔开两眼，光源自外侧移向瞳孔， 同时观察对侧瞳孔受检者有无立即缩小，移开光源瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。 5、请 演示肺部的 间接叩诊？ 答：间接叩诊 - 手指动作、方法、顺序正确。 以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指 骨的前端或第一、第二之间的指关节。 顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者 举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊， 叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化。 6、请 演示肺部的直接叩 诊？ 答：检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。 7、请 演示肺部听 诊并说出听诊 肺部的内容？ 听诊方法：嘱受检者微张口，稍做深呼吸，注意每个部位听诊 12 个呼吸周期。听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而 下，从外向内，从左向右，由前胸到侧胸及背部（部位同叩诊，前胸、侧胸在每个肋间，至少应听诊 3 个部位，后胸每个肋间至 少 2 个部位） ，左右对称部位进行对比听诊。呼吸音：A.支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝和背部第 6、7 颈椎及第 1、2 胸椎附近可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管呼吸音，则为异常。B.肺泡呼吸音：正常人除了支气管呼吸音及支 气管肺泡音分布部位外，其余肺部均为肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增强， 、减弱或消失，呼气音延长，呼吸音增粗均为异常。C.支 气管肺泡呼吸音：此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨两侧第 1、2 肋间隙，肩胛间区第 3、4 胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管肺泡呼吸音则为异常。 啰音：是呼吸音以外的附加音。 可分为干啰音和湿啰音。正常人听不到啰音。语音共振：嘱受检者用一般的声音强度重复发“Yi”长音。正常可听到柔和、模糊 的声音。检查时要在两侧胸部对称部位比较听诊，如发现增强、减弱则为异常。胸膜摩擦音：听诊胸膜摩擦音通常部位是腋中 线胸部的下部，正常人无胸膜摩擦音。 8、请 演示肝脏 上界的叩诊？ 答：沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界。 9、请 演示汞柱血 压计测量上肢血 压的方法？ 1、血压（间接测量法） （1）检查血压计；关键：先检查水银柱是否在“0”点。 （2）肘部置位正确；肘部置于心脏同一水平。 （3）血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜；气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约 23cm，肱动脉表面。 （4）胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下） 。 （5） 向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高 2030mmHg 后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根 据听诊和汞柱位置读出血压值。 10、请 演示甲状腺触 诊检查。 答：甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气 管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。甲状腺侧叶触 诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁 乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时， 检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。 后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指 在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲 状腺。 11、请 演示颈 部浅表淋巴结的触 诊？ （1）颈部淋巴结检查 检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般 顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。 （2）腋窝淋巴结检查 检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查 腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。 （3）锁骨上淋巴结检查 被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。 （4）腹股沟淋巴结检查 被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平 组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。 （5）触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项） 12、请 演示心 脏瓣膜听诊区位置及听 诊顺序？ 答：（1）能正确指出心脏瓣膜各听诊区；（2）听诊顺序正确；从二尖瓣区开始 肺动脉区 主动脉区 主动脉第二听诊区 三 尖瓣区，逆时针方向或称倒 8 字。 （3）能表达心脏听诊主要内容。心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。 13、请 演示心 脏相对浊音界的叩 诊？ 答：叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外 2-3cm 处开始叩诊，由外向内 闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法 同上，将心浊音界标记点画成连线。 正常人心相对浊音界： 右界（cm） 肋间 左界（cm） 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 （注：左锁骨中线距胸骨中线为 8-10cm） 14、请演示腹部液波振 颤（波动 感）的检查方法？ 答：液波震颤：患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩 击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。 15、请 演示右下腹疼痛的病人 进 行压痛和反跳痛的检查？ 答：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹 壁，被检查者感觉腹痛骤然加重。 16、请 作心脏 触诊检查的演示？ 答（1）检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊。然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行 触诊。触诊时手掌按压力度适当。 （2）在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置；（3）触诊震颤、心包摩擦感；震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘 第 4 肋间触诊。触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、摒住呼吸。 17、请 演示腹壁反射的 检查及听 诊肠鸣音？ 答：腹壁反射的检查：被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方 向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。 肠鸣音听诊： 应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区。 顺序：左至右，下至上。 正常肠鸣音：每分钟 4-5 次。 肠鸣音亢进：每分钟 10 次以上且肠鸣音响亮、高亢。 肠鸣音消失标准：3-5 分钟听不到肠鸣音。 18、请 演示腹部移 动性浊音的检查 。 答：腹腔内游离腹水1000ml：让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令 被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法 叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。 19.请演示踝阵挛、角膜反射的检查？ 答：踝阵挛：嘱病人仰卧，髋及膝关节稍屈曲，医师一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝关节过伸，阳性 为腓肠肌和比目鱼肌发生节律性收缩。角膜反射：嘱被检查者眼睛注视内上方或一侧检查者竖起的食指，避免其直视棉签，用细 棉签由角膜外缘处轻触其角膜。正常时可见被检侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射，同时对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接 角膜反射。 20、请进 行巴彬斯基征（ Babinski 征）和霍夫曼征（Hoffmann 征）检查 ？ 答：巴彬斯基征：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。 霍夫曼征：医师左手持病人腕关节上方，右手以中及食指夹持病人中指，稍向上提，使腕关节处于轻度过伸拉，然后拇指迅速弹 刮患者中指指甲，由于中指伸屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应为阳性。 21、请 演示巴彬斯基征（ Babinski 征）、奥本汉姆征（Oppenheim 征）的检查？ 答：巴彬斯基征：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。 奥本汉姆征：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同 Babinski 征。 22、请 演示脾 脏的触诊？ 答：检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第 710 肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致 成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。 当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位， 右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。 临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下 2cm，为轻度肿大；超过 2cm 至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述以上脾肿大 者。 23、如何 进行 颈抵抗、布氏征 检查 ？ 答：颈抵抗检查操作：病人仰卧，颈部放松，下肢伸直，检查者以手上拖被检者枕部，被动做屈颈动作。如抵抗增强，即为 颈强直； 布氏征检查操作：被检者仰卧，下肢伸直，检查者一手拖起被检者枕部，另一手按于其胸前，当头部被动前屈时，双髋与膝 关节同时屈曲则为阳性。 24、请 演示肾脏 的触诊方法？ 答：卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲，并做深呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右 上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。于患者吸气时双手夹触肾。触左肾时，左手越过患者前方而托住左腰部，右手掌 横置于患者左上腹部，依前法双手触肾，正常人肾一般不易触及。 25、请 演示肝 脏触诊单手触诊法的操作？ 答：单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘 的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并 逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。 1 方法：受检者肘关节呈半屈曲半旋前位，医者以左手轻托其前臂，使腕关节自然下垂，用叩诊槌轻叩桡骨茎突上方， 两侧检查对比进行。 2 正常反应：肱桡肌收缩，前臂旋前、屈肘。 （4）霍夫曼征：多见于颈髓病变（尺神经加正中神经） 。 1 方法：受检者腕部稍背伸，手指微屈区，医者右手以食、中指夹持患者中指，向上提起，使腕部处于轻度过伸位，以拇指迅速 弹刮受检者中指指甲。 1 阳性体征：中指深屈肌受到牵引而引起其余四指轻微掌屈反应，提示上肢锥体束征。 （5）膝腱反射：反射中枢在腰髓 24 节（股神经） 。 1 方 法：受检者取坐位，坐位检查时受检者小腿完全放松，两脚悬空与大腿呈直角，用叩诊槌叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，两侧检 查对比进行。 2 正常反应：小腿向前弹跳、伸展；若因紧张或注意力过于集中于局部而不易引出。 （6）跟腱反射：反射中枢在腰髓 12 节（胫神经） 。 1 方法：受检者呈仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，医者用左手托受检者脚掌，使脚掌呈过伸位，以叩诊槌叩击跟 腱，两侧检查对比进行。 2 正常反应：腓肠肌收缩，脚向跖面屈曲。 29锥体束征： （1）巴彬斯基征：用钝尖物沿足底外侧从足跟开始向前轻划至小趾外，再转向拇趾侧，两侧检查对比进行。 1 正常反应：可引起足趾跖屈。 2 阳性体征：拇趾背伸，其它各趾向下呈扇形外展。 （2）奥本汉姆征：用拇指及屈曲的示指（食指）沿受检者胫骨前缘用力由上往下推动，两侧检查对比进行。 （3）戈登征：用手在小腿后用力挤压腓肠肌，两侧检查对比进行。 （4）查多克征：用钝尖物从外踝部向前轻划受检者足背外侧缘，两侧检查对比进行。 （5）贡达征：用手向下紧压足外侧两趾背面，数秒后再突然放松，两侧检查对比进行。 1 阳性体征：拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开，提示锥体束损害。 30阵挛： （1）髌 阵 挛：医者位于患者右侧，受检者仰卧，下肢伸直，检查者用拇指、食指夹住髌骨上缘，用力向下快速推动数次，向 下 保持一定推力持续数秒。 1 阳性体征：股四头肌发生节律性收缩，髌骨上下运动。 （2）踝 阵 挛：医者位于受检者右侧，受检者仰卧，医者左手托住受检者腘窝部，使膝髋关节稍屈曲，右手紧贴受检者脚掌， 迅 速用力将脚掌背伸数次后，突然用一定推力保持背伸，并用手压于脚掌持续数秒。 1 阳性体征：腓肠肌与比目鱼肌发生连续性、节律性收缩，脚掌呈现节律性屈伸运动。 31脑膜刺激征： （1）颈项强直：医者位于受检者右侧，受检者仰卧低枕，下肢伸直，医者用一手托住其枕部使头部前屈，正常下骸可贴前胸。 1 阳性体征：上抬时检查者有抵抗感，患者感觉颈后疼痛，提示可能有脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高。 （2）克尼格征：医者位于受检者右侧，受检者仰卧，一侧下肢伸直，另一侧下肢曲髋屈膝呈 90 度，医者以手扶其膝，保持大腿 与床面垂直位置不变，另一手握住受检者踝部将小腿逐渐往上抬起，两侧检查对比进行。 1 阳性体征：小腿上抬达不到 135 度，上抬有抵抗感，患者有沿坐骨神经发生的疼痛，或对侧下肢不自主屈曲。 （3）布鲁金斯基征：医者位于受检者右侧，受检者仰卧双下肢伸直，医者一手托住受检者枕部，一手放于受检者胸前，使头部 被 动前屈，观察膝、髋关节。 1 阳性体征：两膝关节和髋关节屈曲。 32拉赛格征（直腿抬高试验）： （1）方法：医者位于受检者右侧，受检者仰卧，双下肢伸直，医者手置于一侧膝关节处以免其屈曲，另一手将该侧下肢尽量 抬高，正常可抬离床面达 7090 度而无疼痛，两侧检查对比进行。 1 阳性体征：上抬不足 30 度，受检者感到同侧腘窝部和下腰部疼痛，并沿坐骨神经向足跟放射者，提示椎间盘突出。 1 望诊的内容、方法： （1）内容：全身望诊（神、色、形、态） 、局部望诊（头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤） 、望舌、望排泄物、望小儿 指纹。 （2）方法：1 在充足的天然光线下或日光灯下。 2 充分暴露受检部位。 3 熟悉各部位组织和内在脏腑经络的联系。 4 四诊合参，综合判断。 2望小儿指纹的方法及临床意义： （1）方法：家长抱小儿面光，医生左手拇指、食指握住小儿食指末端，右手拇指在小儿食指掌侧前缘，从指尖向指根推擦 数次，力度适中，使指纹显露（适于三岁以内小儿） 。 （2）临床意义：食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。 1 正常：指纹隐显于食指掌侧前缘，掌指横纹附近，其色浅红略紫，粗细适中。 2 异常 纹位： 小儿指纹由风关 命关 气关，为病邪加重。 指纹直达指端为“透关射甲” ，属预后不良，病属凶险。 纹色： 鲜红 外感表证、寒证。 紫红 里热证。 青色 疼痛、惊风。 紫黑 血络瘀闭、病危。 晃白 脾虚、疳积。 重点注意事项 郄门： （1）定位：在前臂掌侧，当曲泽与大陵的联机上，腕横纹上寸。 （2）解剖：在桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，有指浅屈肌，深部为指深屈肌；有前臂正中动、静脉，深部为前臂掌侧骨间动、 静脉；布有前臂内侧皮神经，其下为正中神经，深层有前臂掌侧骨间神经。 （3）主治：心痛，心悸，衄血，呕血，咳血，胸痛，疔疮，痫证。 现多用于心肌炎，风湿性心脏病，心绞痛，胸膜炎，精神病，膈肌痉挛等。 （4）配伍：配大陵止咯血；配曲泽、大陵治心痛；配梁丘、足三里、太冲治神经性呕吐；配内关治急性缺血性心肌损伤。 （5）刺灸法：直刺 0.5 - 1 寸；可灸。 （6）附注：心包经郄穴。 哮病缓解期的治疗原则：阳气虚以温补，阴虚以滋养，分别采取补肺、健脾、益气。 胸痹的治疗原则：先治其标，后治其本，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。 鼓胀的治疗原则：攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。 淋证的治疗原则：实则清利，虚者补益，实证湿热，宜清热利湿；热灼血络则凉血止血，砂石结据则通淋排石，气滞不利宜疏 导利气；脾虚则以健脾益气，肾虚宜补虚益肾，虚实夹杂则通补兼施。 虚劳的治疗原则：根据虚者补之，损者益之的理论，以补益为原则，根据病理属性，分别采取益气、养血、滋阴、温阳的方药， 以加强治疗的针对性。 崩漏的治疗原则：基本以急则治其标，缓则治其本，采取澄源、塞流、复旧三法治疗。 血证的治疗原则：治血为凉血止血、收敛止血、袪瘀止血；治火则清热泻火、滋阴降火；治气为实则清气、降气，虚则补气、 温阳；急救处理如血热妄行则折逆其火，气随血脱则急固其脱。 水肿的治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为基本原则，阳水以祛邪为主；阴水以扶正为主；虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻 后补 ，或攻补兼施。 积聚的辩证要点：必须根据病史长短、邪正盛衰及伴随症状，辨清虚实之主次；聚证多实证，积证初起多以邪实为主，中期 则邪实正虚，后期则以正虚为主。 郁证的诊断依据：以忧郁不畅、情绪不宁、胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易哭易怒、或咽中如有物梗阻，吞之不下， 咯之不出的特殊症状；患者多有忧愁焦虑、悲哀恐惧等情志内伤病史，多发于青中年女性。 足三里如何发挥保健作用：强身保健可采用化脓灸，每年一次，或累计灸数百壮或温灸至皮肤稍见红晕为度，每日一次，每 月 20 次，有时亦可采用药物天灸。 腰痛的治疗原则：当分标本虚实，感受外邪属实者，驱邪通络；寒湿当温化，湿热当清利；外伤腰痛属实者，宜活血化瘀， 通络 止痛；内伤多属虚，宜补肾固本，兼顾肝脾；虚实兼见，则标本兼顾。 颈椎病的治疗原则：补肝肾、祛风寒、活络止痛。 痢疾的诊断依据：多有饮食不洁史，以腹痛、里急后重、大便次数增多、泻下赤白脓血便为主症。 便秘的病因：饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪。 胁痛的治疗原则：根据通则不痛的理论，以疏肝和络止痛为基本原则；实证宜理气活血，清热利湿；虚证宜补中寓通，采用 滋阴 养血柔肝之法。 膀胱触诊：正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触到。只有当膀胱充盈胀大时，才超出耻骨上缘而在下腹中部触到。膀胱触诊 一般 采用单手滑行法。在仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详察其性质。以便鉴别其为 膀胱、子宫或其它肿物。膀胱增大多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按压时憋胀，有尿 意。极度充胀时，触之质硬，但光滑。排尿或导尿后缩小或消失，借此可与妊娠子宫、卵集囊肿及直肠肿物等鉴别。 崩漏急症常用的治疗原则：根据急则治其标，缓则治其本，暴崩之际，急当塞流止崩，以防厥脱。 委中治疗急性吐泻的刺灸方法：先泻其实，后补其虚；直刺 1 至 1.5 寸，或腘静脉三棱针点刺出血，手法不宜过强、过深、 过快，以免刺伤血管。 中医执业医师实践技能病例分析必备资料 病名 小结病机、病位、辨要、症型 1 感冒 邪犯肺卫，肺失宣肃，卫表失和；肺卫；辨表寒热，辨夹湿署燥 ；六淫风邪为首。5 型；风寒束表荆防；风热犯表银翘；暑湿伤表新加香薷；气虚参苏；阴虚加减葳蕤 2 咳嗽 邪犯于肺，肺气上逆；肺，肝脾肾；辨外/内咳嗽；因素痰与火；六淫侵袭和脏腑功能失调； 风寒止咳散/风热桑菊饮/风燥桑杏汤/痰浊二陈三子养亲/痰热桑白皮汤/肝火黄苓泻白代蛤/肺 阴亏耗沙参麦冬。 3 哮证 痰阴气道，肺失宣降；肺，脾肾肝心；辨已发/未发；因素