什么是支架治疗

什么是支架治疗？有什么优缺点？ 冠脉支架是将以不锈钢或合金材料刻制或绕制成管状而其管壁呈网状带有间隙的支架，置 入冠状动脉内狭窄阶段支撑血管壁，维持血流畅通。该治疗方法对身体创伤小，对于急性 心梗的急诊治疗方面，能够明显降低心梗的死亡率，适合病变程度较轻，单支病变的治疗。 在冠脉造影检查后，如果适合植入支架，可以和造影同期完成，避免再次穿刺的痛苦。支 架植入后不能取出，携带终身。缺点是支架部位有再次狭窄可能，前期要用药物干预，狭 窄率较高，相对费用也高。 一、什么是冠心病的介入治疗 通常所说的冠心病的介入治疗,在医学专业上称谓“经皮冠状动脉介入治疗(PCI)”,以下 简称冠脉介入治疗。这包括经皮冠状动脉成型术(PTCA) 、冠状动脉支架置入术、冠状动脉 斑块旋磨术、激光血管成型术等技术。 国际上于 1977 年首先将经皮冠状动脉成型术(PTCA)应用于临床。我国在 1984 年开始进行 第一例 PTCA。20 余年来, 我国冠心病介入治疗技术得到了突飞猛进的发展,冠心病介入治疗 技术由于简便、安全、无痛苦、住院时间短等优点,已经成为广大冠心病患者乐于接受的治 疗技术。 中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科陈样新 PTCA 技术是冠心病介入治疗的基本技术。这是指用经皮穿刺的方法(穿刺大腿窝部的 股动脉或手腕部的桡动脉部位),将带有球囊的扩张管插入到冠状动脉狭窄部位 ,然后充气加 压,使球囊扩张, 通过对冠状动脉壁上粥样斑块的机械挤压及牵张作用,使狭窄血管腔扩张, 减 少血管狭窄的程度,增加冠脉血流量, 改善局部心肌血液供应,从而使心肌缺血引起的各种症 状如胸痛和/或胸闷减轻或消失, 达到治疗的目的。 PTCA 术后有少部分患者, 因各种原因( 血管弹性回缩、血管内膜增生、血栓形成等 )使被 扩张的冠脉血管重新发生狭窄(称再狭窄),从而导致胸痛和/或胸闷症状可以再出现。为减少 PTCA 术后再狭窄及一些其他并发症的发生, 在狭窄血管被扩张后 ,于被扩张的血管部位再放 置一个支架(stent)。支架多是由合金制成的非常精细的呈网状管柱样形状。支架大小的选 择,主要是根据狭窄病变血管段的直径及其狭窄病变的长度而决定的。这些年来,由于冠脉介 入治疗的设备条件日趋改善,性能良好的新器材(如支架)等大量问世及医生操作技术水平的 不断提高,对一些冠脉狭窄病变在允许的情况下, 可不预先扩张狭窄病变段血管,而直接把支 架放置到狭窄血管部位,即所谓的“直接支架”置入技术。需指出的是,支架植入术后,仍有 少数患者在支架植入部位发生再狭窄(支架内狭窄) 。为此 ,近些年来研制出一种减少支架植 入术后再狭窄发生率的所谓“药物涂层支架” 。该类支架的表面涂有一种特殊药物,可防止 或减少支架内再狭窄的发生。 “药物涂层支架”虽然价格比较昂贵,但由于临床上取得较为 满意的效果,而且方法较为简便、安全, 患者也乐于接受。 二、哪些患者适宜于冠心病的介入治疗 在冠心病介入治疗中,往往涉及到“急性冠脉综合征”(简称 ACS)这一概念。临床上把 不稳定心绞痛、无 Q 波心肌梗死和有 Q 波心肌梗死合称为“急性冠脉综合征” 。这是因为 它们共同具有发病急骤、病情危重、且有相同的病理基础(冠状动脉内不稳定斑块破裂并血 栓形成)。简单的说,“急性冠脉综合征”是冠心病介入治疗的适应症。但由于每位患者的 具体情况不同,还要有所区分和选择。现就临床上常见的冠心病介入治疗的适应症作简要介 绍: 1.各种类型的不稳定心绞痛患者:该类患者临床上有中度或重度心绞痛发作 ,工作及生活受限 制,特别是安静状态下或夜间也常发作, 药物治疗效果不好。 2.急性心肌梗死患者:急性心肌梗死是一种起病急骤、病情变化多端而且需要及时、正确处 理的急症。急性心肌梗死是否需要作介入治疗,除取决于患者的病情以外,还要根据发病的时 间、就诊医院的设备条件和开展冠心病介入治疗技术水平情况而决定。下面几种情况可供 作介入治疗参考。 (1)发病(发生胸痛后)612 小时以内的急性心肌梗死患者。这个“时间窗口”很重要,一般 认为这个“时间窗口”内作所谓的“急诊冠心病介入治疗”(可直接作 PCI),可把已闭塞的冠 状动脉“打通”,恢复其缺血、损伤心肌的血液供应, 抢救濒临坏死的缺血损伤心肌,限制梗 死面积,从而对稳定病情、减少并发症和改善预后都起到很好的作用。很多研究报告表明,急 性心肌梗死患者的急诊 PCI 治疗,其疗效显著好于通常所用的“静脉溶栓疗法” 。特别需要指 出的是,对于有些心肌梗死面积较大, 尤其合并心源性休克的危重患者,为了抢救患者的生命, 在具备各种条件的情况下,也是进行急诊冠心病介入治疗的适应症。 (2)急性心肌梗死“溶栓疗法”失败的患者。该类患者由于“溶栓疗法”失败(或者说不成功), 因此仍有明显胸痛或有反复的心肌缺血表现(如心电图显示抬高的 ST 段无显著回落,心功状 态不好甚至有心源性休克等),提示闭塞的血管未通或者有再梗死发生。对此类患者可进行 所谓的“补救性 PCI”治疗(溶栓失败后 4872 小时可常规进行)。 (3)急性期后的急性心肌梗死患者。这类患者多指急性心肌梗死发病后 2 周1 个月甚至是 3 个月之内的患者。如果在这一时期内经冠状动脉造影显示梗死区相关动脉闭塞或严重狭 窄,特别是有心肌缺血相关征像者, 进行 PCI 治疗对于预防梗死区扩张与膨胀、心室重塑和恶 性心律失常的发生都是有益的,这也有利于改善急性心肌梗死患者的长期预后。 (4)作过 PCI 治疗或冠状动脉搭桥的患者, 如果出现再狭窄病变,临床上就会有相应的表现, 对 此类患者也可进行 PCI 治疗。 三、冠心病介入治疗应注意哪些事项 1.作冠心病介入治疗前,必须先做冠状动脉造影。所谓 “冠状动脉造影 ”是指应用心导管技 术,把造影导管放置到冠状动脉开口部位, 再把造影剂直接注入到冠状动脉内,从而非常清楚 地显示(通过电影技术)冠状动脉狭窄的部位、程度、性质等方面的情况。根据这些情况再 选择治疗的方法(药物治疗、冠脉介入治疗或是外科冠脉搭桥治疗) 。目前,冠状动脉造影是 诊断冠心病的可靠方法,以往称为诊断冠心病的“金标准” 。 2.作冠心病介入治疗前,均应按照医生的要求服一些必要的药物。如抗小板药物(常用阿斯匹 林、氯吡格雷等)、抗心绞痛药物 (如硝酸酯类、 受体阻滞剂和钙拮抗剂等 ),其目的是稳定 病情, 减少或避免术中和/或术后缺血性并发症,增加冠脉介入治疗的安全性。 3.冠心病介入治疗后,特别是植入冠脉支架的患者 ,应长期服用抗血小板药物,以预防再狭窄的 发生（这点十分重要，其中抗血小板药物阿司匹林、波立维只要没有禁忌至少服用 12 个月， 有条件的可考虑适当延长联合使用的时间。阿司匹林通常需要终身服用） 。此外,一些其他 药物如他汀类降脂药等也是十分重要的必备药物之一。还要根据医生的要求是否服用或怎 样服用抗心绞痛之类的药物。 4.冠心病介入治疗后,加强术后的随访工作 ,也十分重要。 (1)加强冠心病危险因素的控制, 包括控制血压、治疗糖尿病、戒烟、规律锻炼、体重不要超 重,特别要注意合理使用调整血脂药物, 严格控制血脂水平。除非患者不能耐受,阿斯匹林、 他汀类调脂药物及 ACEI 类药物应长期服用。 (2)定期进行门诊随访, 及时发现和处理药物的毒副作用和心肌缺血症状的复发。此外,还要 严密观察有无心律失常和心功能的状况。对于冠心病介入治疗的病情危重患者,或介入治疗 后有较严重异常临床情况者,必要的时候建议作冠状动脉造影复查,以便发现问题,及时处理。 四、支架种类和价格等： 现在放支架的患者越来越多，医疗市场上的支架种类也越来越多，到底选择什么支架来治 病，是患者及家属考虑的首要问题。选什么支架来治病，不像选一件衣服，或选一样家具 那样简单。要考虑患者的年龄、性别、血管情况、病变部位、合并其他疾病情况、是否长 期服用抗凝药等等。目前在我国医疗市场上的支架，从来源上有国产和进口两大类，从是 否载药上分为药物支架和裸金属支架 2 大类。从支架金属的性质上来说，分为 316 不锈钢 和鉻合金 2 种。药物支架从载药的种类上分为雷帕霉素和紫杉醇 2 大类，从载药方法上分 为药膜载药、可降解药膜载药、无药膜载药等三类。不论支架的种类有多少，其主要的功 能就是：1.良好的支撑作用，2.良好的治疗作用（抗狭窄和再狭窄）3. 良好的远期安全性作 用（无血栓形成） 。 从价格的角度来说，进口支架要比国产支架贵一些（国产药物支架每个 1.2 万元，两个支 架就是 2.4 万元；再加上辅助的材料费大概有 2 万元左右。所以一般需要 45 万元左右） ， 但这并不能说明进口支架比国产的好。就像我们日常用的东西，老牌子的就贵一些，新牌 子的就便宜些，进口的就贵一些，国产的就便宜些。如果从实用性的角度来说，功能发挥 都是一样的。药物支架在体内发挥作用第一个阶段是支撑作用，第二个阶段是抑制再狭窄 作用。一般在植入支架后，头 1、2 个月作用最大，3 个月时如果血管内膜长好了的话，在 6 个月以后相对事件就会少很多，过了 9 个