八版妇产科区别

八版：第七章第二节“妊娠期肝内胆汁淤积症”： 血清总胆汁酸测定是诊断 ICP 的最主要实验证据，也是监测病情及治疗效果的重要指标。 无诱因的皮肤瘙痒及血清 TBA10mol/L 可作 ICP 诊断，血清 TBA40 mol/L 提示病情 较重。 七版：第十章二节“妊娠期肝内胆汁淤积症”： 血清胆酸测定：胆汁中的胆酸主要是甘胆酸（CG ）及牛磺酸，其比值为 3:1，临床上常 检测血清 CG 值了解血中胆酸水平， ICP 患者血 CG 浓度在 30 周时突然升高至 2 2.5umol/L，可达正常水平 100 倍左右，并持续至产后下降， 5 8 周后恢复正常。 八版：第七章第三节“妊娠期糖尿病”： 妊娠期糖尿病 GDM 诊断标准和方法如下： （1）有条件的医疗机构，在妊娠 2428 周，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进 行 75 g OGTT。 75gOGTT 的诊断标准：空腹及服糖后 1、2 小时的血糖值分别为 5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDM。 （2 ）孕妇具有 DM 高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠 2428 周首先检查 FPG。FPG5.1 mmol/L，可以直接诊断为 GDM，不必再做 75gOGTT；而 4.4 mmol/L FPG5.1 mmol/L 者，应尽早做 75 gOGTT；FPG4.4 mmol/L，可暂不行 75g OGTT。 （3 ）孕妇具有 GDM 高危因素，首次 OGTT 结果正常者，必要时在妊娠晚期重复 OGTT。 未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在妊娠 28 周以后，建议初次就诊时进行 75g OGTT 或 FPG 检查。 GDM 的高危因素： 孕妇因素：年龄35 岁、妊娠前超重或肥胖。 七版：第十七章第三节“糖尿病”： 诊断：1、年龄30 岁； 2、临床表现：孕妇体重90 kg； 3、实验室检查：糖筛查试验： OGTT：我国多采用 75g 糖耐量试验。指空腹 12 小时后，口服葡萄糖 75g，其正常上限为：空腹 5.6 mmol/L，1 小时 10.3 mmol/L，2 小时 8.6 mmol/L,3 小时 6.7 mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠 期糖尿病。仅 1 项高于正常值，诊断为糖耐量异常。 八版：第七章一节“妊娠期高血压疾病”： 可能病因：（根据近年国内外基础和临床相关研究） (1）子宫螺旋小动脉重铸不足； （2 ）炎症免疫过度激活； （3 ）血管内皮细胞受损； （4 ）遗传因素； （5 ）营养缺乏； （6 ）胰岛素抵抗。 基本病理生理变化 在七版的基础上增加了内皮损伤及局部缺血。 重度子痫前期：出现下述任一不良情况可诊断 压持续升高：收缩压160 mmHg 和（或）舒张压110 mmHg； 白尿5.0g/24h ； 续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状； 持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状； 肝脏功能异常：肝酶 ALT 或 AST 水平升高； 肾脏功能异常：少尿（24h 尿量400 ml 或每小时尿量17 ml）或血肌酐106 mol/L； 低蛋白血症伴胸水或腹水； 血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于 100109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或 血 LDH 升高； 心力衰竭、肺水肿； 胎儿生长受限或羊水过少； 早发型即妊娠 34 周以前发病。 每一种不良状况应作为独立诊断标准存在 尿蛋白5.0g/24h 也是一独立的诊断标准，指那些在临床上血压升高不严重，亦无其它 的并发症，仅表现尿蛋白漏出严重的患者。 尿蛋白在 5.0g/24h 以下时，应结合患者的血压、有无脏器功能不全、有无胎儿并发症综 合判断。凡伴有重度子痫前期分类 11 种不良情况中任意一条者，即诊断重度子痫前期，否 则诊断轻度子痫前期。 硫酸镁 用药指征： (1）控制子痫抽搐及防止再抽搐； （2 ）预防重度子痫前期发展成为子痫； （3 ）子痫前期临产前用药预防抽搐。 用药方案： 标准的 Pritchard 肌注和 Zuspan 静脉治疗方案，我国静脉+ 肌注。 合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，应慎用或减量用。用药期间可监测血清镁离 子浓度。 不推荐硫酸镁单独用于降压治疗 提出硫酸镁使用的必备条件 毒副作用 2013 年 5 月 30 日 FDA 发布信息，通过药品不良事件报告系统确认了 18 例子宫内硫酸镁 暴露相关新生儿骨骼疾病的报告，FDA 已要求在硫酸镁说明书中添加了妊娠期连续应用该 药预防早产超过 7 天可引起胎儿低血钙和骨骼改变的警示内容 FDA 已将硫酸镁注射液的妊娠用药等级由 A 级调整为 D 级（即药物对胎儿有明确的危害 证据，但在某些情况下，用药对妊娠女性的益处大于危害） 。 但仍继续批准用于预防子痫前期及子痫发作。 临床应用时需严格控制用药时间不可长期反复应用。 引起孕妇潮红、出汗、口干等症状，快速静注可引起恶心、呕吐、心慌、头晕，个别会 出现眼球震颤，减慢注速上述症状可消失。 合并肾功能不全，用药剂量大时可发生呼吸停止和心律失常、心脏传导阻滞甚至心跳骤 停。 连续使用硫酸镁有便秘可能，部分病人可出现麻痹性肠梗阻，但停药后可好转。 极少数患者使用中出现低钙血症。少数会出现肺水肿。 对分娩方式、产后出血以及新生儿窒息的影响仍有不同的观点。有研究表明在子痫前期 患者产程中肌内注射硫酸镁 5g，所测的宫腔内压接近治疗量时不影响子宫的频率和强度， 但可降低宫腔静压，改善胎盘血流量。 母体使用硫酸镁治疗胎儿可能出现胎心缓慢、胎心变异减少，胎心加速的幅度可能会 减少 1015 bpm。 有研究显示，产前应用硫酸镁可能会增加早产儿发生动脉导管未闭（PDA）的风险，且 硫酸镁累积量、早产儿血清镁水平越高，早产儿发生 PDA 的风险越大。 镁离子可自由透过胎盘，造成新生儿高血镁症，新生儿表现肌张力低，吸吮力差，不活 跃，哭声不响亮等，少数可有呼吸抑制现象。 降 压 目标血压（根据有无终末器官损害） 无 SP 控制在 130-155 mmHg DP 应控制在 80-105 mmHg 有 SP 应控制在 130-139 mmHg DP 应控制在 80-89 mmHg 终止妊娠 时机： （1 ）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。 （2 ）重度子痫前期： 小于妊娠 26 周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠； 妊娠 2628 周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗； 妊娠 2834 周，如病情不稳定，经积极治疗 2448 小时病情仍加重，促胎肺成熟后终 止妊娠；如病情稳定，可考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构； 妊娠 34 周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠； 孕 37 周后的重度子痫前期应终止妊娠。 3）子痫：控制 2 小时后可考虑终止妊娠。 降 压 指征： 1. 收缩压160 mmHg 和（或）舒张压110 mmHg 的高血压孕妇必须降压 2. 收缩压140 mmHg 和（或）舒张压90 mmHg 的高血压孕妇可以使用降压治疗； 3. 妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。 降压过程力求缓慢平稳，避免过快！ 产后处理 产后 6 周内 重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁 2448 小时预防产后子痫。 子痫前期患者产后 36 天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现 甚至加剧，因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白。如血压160/110mmHg 应继续给予降 压治疗。 哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用 ACEI 和 ARB 类（卡托普利、依那普利除 外） 。 注意监测及记录产后出