东院重症医学科

东院重症医学科管理手册文件清单 QDMH-QS-E.ZZYXK-001 序号 内容 文件编号 生效日期 修订日期 备注 页码 1 管理文件清单 QDMH-QS-E.ZZYXK-001 2007.8.30 2012.4.20 1 2 科室主要职能 QDMH-QS-E.ZZYXK-002 2007.8.30 2012.4.20 3 3 质量与安全管理目标实施计划 QDMH-QS-E.ZZYXK-003 2007.8.30 2012.4.20 5 4 人员配备及岗位职责 QDMH-QS-E.ZZYXK-004 2007.8.30 2012.4.20 9 主要业务流程 5 重症医学科病人收治和转出指征 QDMH-QS-E.ZZYXK-005 2007.8.30 20 6 重症医学科收治病人工作流程图 QDMH-QS-E.ZZYXK-006 2007.8.30 21 7 重症医学科病人抢救工作流程图 QDMH-QS-E.ZZYXK-007 2007.8.30 22 8 重症医学科病人安全管理措施 QDMH-QS-E.ZZYXK-008 2007.8.30 2012.4.20 23 9 进入重症医学科病人的初始评估制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-009 2007.8.30 24 10 手术病人转入重症医学科后的交接制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-010 2007.8.30 26 11 重症医学科患者检查和治疗转运制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-011 2007.8.30 2012.4.20 27 工作制度 12 重症医学科工作制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-012 2007.8.30 2012.4.20 29 13 重症医学科质量与安全管理委员会职责 QDMH-QS-E.ZZYXK-013 2007.8.30 2012.4.20 31 14 重症医学科病房医师与护士配备管理制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-014 2007.8.30 2012.4.20 32 15 重症医学科病房管理制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-015 2007.8.30 2012.4.20 33 16 重症医学科医护培训制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-016 2007.8.30 2012.4.20 35 17 重症医学科医护人员技术考核奖惩制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-017 2007.8.30 2012.4.20 36 2 18 重症医学科医疗须知 QDMH-QS-E.ZZYXK-018 2007.8.30 2012.4.20 37 19 重症医学科医疗工作制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-019 2007.8.30 2012.4.20 38 20 重症医学科应急预案 QDMH-QS-E.ZZYXK-020 2007.8.30 41 21 重症医学科导管安全监测制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-021 2012.4.20 44 22 重症医学科住院超过 30 天病人管理制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-022 2012.4.20 45 23 重症医学科患者镇静制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-023 2012.4.20 46 24 重症医学科知情同意书制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-024 2007.8.30 47 25 重症医学科病人疾病严重程度评估制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-025 2007.8.30 2012.4.20 48 26 重症医学科护理工作制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-026 2007.8.30 49 27 重症医学科病人探视制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-027 2007.8.30 54 28 重症医学科投诉接待制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-028 2007.8.30 55 29 重症医学科卫生清洁制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-029 2007.8.30 56 30 重症医学科压疮管理制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-030 2007.8.30 2012.4.20 57 31 重症医学科医院感染管理制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-031 2007.8.30 58 主要仪器设备保养计划 32 重症医学科的仪器配备与管理制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-032 2007.8.30 2012.4.20 61 33 主要设备清单 QDMH-QS-E.ZZYXK-033 2007.8.30 2012.4.20 62 34 主要药品清单 QDMH-QS-E.ZZYXK-034 2007.8.30 2012.4.20 63 3 重症医学科主要职能 QDMH-QS-E.ZZYXK-002 作为青岛市重点学科，市立医院重症医学科成立于 1995 年 3 月，东院重症 医学科成立于 2006 年 7 月。本科是集科研、教学与临床为一体的现代化综合重 症医学科，担负了全院危重病人的救治工作，无论是规模还是技术力量，在胶东 半岛均属于领先地位。其拥有 16 张床位，固定重症医学科医生 9 人,护士 45 人。 重症医学科规章制度完备，技术力量雄厚，多次被评为医院先进科室，并为青岛 市医学会重症医学分会主委单位。每床配有双臂吊塔及 GE 多功能心电呼吸监护 仪，进口西门子及 PB 呼吸机，科室还拥有床边血滤机，降温毯，纤维支气管镜， 血气生化监测仪及体外反搏仪等现代化救治设备。 1.医疗救治范围包括： 大手术后的高危病人，心肺脑复苏，中毒，溺水与电击，严重感染及感染 性休克，ARDS，肺栓塞，呼吸衰竭，急性左心衰，各种复杂心律失常，重症胰腺 炎，急性肝肾功能衰竭，复合伤，糖尿病酮症与高渗昏迷以及多器官功能衰竭等。 其反应迅速，讲究效率，对于疑难病者，能在第一时间组织会诊，制定正确的诊 治方案，挽救了无数个生命。 2.教学： 接受省内外多家医院重症医学科进修医护人员，起到了传、帮、带的作用， 2007 年被认定为山东省危重病培训基地。多次成功抢救从莱西，黄岛、胶州、平 度等地医院转来的危重病人，获得良好的社会效益。科室负责人多次被应邀在省 内多地进行机械通气及危重病相关问题讲课，并应邀去其它省市学会进行学术讲 座和交流，也邀请国内外著名专家多次来院讲座、交流，使本院综合重症医学科 的规模及抢救水平走在省内前列。 2.1 进修生培养 每年接收五名左右进修医生和护士。 2.2 初、中级医务人员培养 重症医学科为住院医师轮转必转科室，实行科主任负责制，对初级以及中级 医师进行业务培养，达到卫生部颁发的医院医师规范化培训试行办法中规定 的临床工作水平。掌握本学科坚实的基础理论、系统的专业知识和一定的临床技 能。结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法。 4 2.3 研究生教学 科室有两位硕士研究生导师，承担青岛大学医学院研究生教学任务。 3.会诊： 科内副主任医师以上职称医生承担青岛市区及各县级市医院呼吸专业相关 疾病会诊，主治医师以上职称医生承担院内各科会诊。 4.科研： 目前学科承担省自然科学基金课题 1 项，省科技厅课题 1 项，青岛市科技局 课题 5 项，获山东省科技进步三等奖 2 项，青岛市科技进步三等奖 2 项。组织主 办市级和省级，积极参加本专业的各种学术会议。鼓励各级医生积极参加临床工 作，撰写学术论著，发表学术论文。 5 质量与安全管理目标实施计划 QDMH-QS-E.ZZYXK-003 成立科室质量与安全管理小组，针对开展的医疗、护理、院感等工作，进行 全面质量管理，对科室质量目标完成情况进行分析，促进医疗服务质量的持续改 进。 1. 科内质量与安全管理检查内容 1.1 检查医疗质量和医疗安全核心制度落实情况，如首诊负责制度、三级医师查 房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、 分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用 血审核制度等； 1.2 检查医疗质量关键环节流程管理，如重点病人管理、纠纷倾向病人家属沟通 管理、探视秩序管理、临床用药管理、有创诊疗操作、医院感染管理等； 1.3 检查三项导管（深静脉置管，气管导管及尿管）监控情况以及呼吸机相关肺 炎预防，压疮预防等重点环节执行情况； 1.4 进行科室员工的质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能 力，检查医疗技术操作规范和诊疗常规执行情况； 1.5 检查科室员工“基础理论、基本知识、基本技能”达标情况。 2. 科室质量目标及说明 2.1 质量目标 2.1.1 医疗 甲级病案率(无丙级病历) 90% 病床使用率 85%-93% 住院病人抗菌药物使用率85% 抗菌药物使用强度（DDD）100 国家基本药物金额比例20% 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100% 院内急会诊到位时间10 分钟 处方合格率99% 专家门诊按时出诊率 100% 知情同意书合格率 100% 6 法定传染病报告率 100% 法定传染病报告及时率 100% 疫情报告漏报率 0 手卫生依从性95% 洗手正确率95% 2.1.2 护理 急救物资完好率 100% 危重患者护理合格率（95 分合格） 100% 基础护理合格率（90 分合格） 100% 护理文书书写合格率（90 分合格） 100% 患者对健康教育知识知晓率 80% 非预期压疮发生率 0% 护理差错事故发生率 0% 住院患者满意率 95% 2.1.3 科教 每年至少申报或完成局级以上科研项目，积极开展临床新技术。鼓励医护人 员撰写专业论文。副主任以上医师参加全国和地区性会议 1 次，住院医师参加 1 次省级学术会议；对于新项目和新技术的开展，可由科主任组织、科内统一安排 相关人员不定期地参加学术培训和交流。按计划完成医学院研究生和护理学生的 见习和实习任务。 2.1.4 人力资源 入职前培训 100% 继续教育培训率 100% 培训期护士考核合格率（不含补考合格） 75% 2.1.5 精神文明 医疗投诉人次占门诊人次比例 医疗投诉人次占出院人次比例 2.2 目标考核说明 2.2.1 信息的收集、统计、处理责任人:胡丹、谢伟峰；关纯、刘志敏 2.2.2 每一目标的分子和分母来源途径说明，统计周期 一般指标数据每月进行统计，科教和人员培训根据实际情况，每半年或一年 进行统计。 7 医院质量目标计算方法 2.2.3 反馈范围:全科室 2.2.4 纠正预防措施提出、落实的责任人:曲彦 2.3 质量目标达成措施 2.3.1 认真做好每位病员的就诊、检查、诊断和治疗； 2.3.2 制定好每位病例的治疗方案，反复认真加以推敲，确保治疗的顺利进行； 2.3.3 对疑难病例要严格及时进行病例讨论，必要时组织全院会诊； 2.3.4 需要特殊操作器械及医疗设备的病例，要在操作前做好医疗器械的检试工 作，确保治疗的顺利进行。 2.3.5 严格做好消毒隔离工作，确保临床诊疗工作的开展； 质量目标 公式 甲级病案率(无丙级病历) 甲级病案数/病案数100% 平均住院日 出院者占用总床日数/期内出院人数 病床使用率 实际占用床位数/实际开放床位数100% 住院病人抗菌药物使用率 住院病人抗菌药物使用人次/住院病人总人次100% 抗菌药物使用强度（DDD） 实际每日使用抗菌药物剂量/约定每日规定剂量 国家基本药物金额比例 国家基本药物金额/药物金额100% 门诊处方合格率 门诊处方合格数/门诊处方数100% 法定传染病报告率 法定传染病报告病例数/应报告病例数100% 法定传染病报告及时率 法定传染病及时报告病例数/报告病例数100% 疫情报告漏报率 漏报疫情例数/应报疫情总例数100% 疫情报告漏报率 疫情报告漏报数/疫情报告数100% 手卫生依从性 实际执行手卫生例数/应执行手卫生例数100% 洗手正确率 洗手正确例数/洗手总例数100% 急救物品完好率 急救物品完好数/急救物品总数100% 危重患者护理合格率 危重患者护理合格例数/危重患者护理总例数100% 基础护理合格率 基础护理操作合格数/期内基础护理数100% 护理文件书写合格率 护理文书书写合格数/护理文书书写数100% 患者对健康教育知识知晓率 健康教育知识知晓例数/调查患者总例数100% 住院患者满意率 患者对医院服务满意数/所调查的患者数100% 培训期护士考核合格率 培训期护士考核合格数/培训期护士总数100% 万元以上医疗仪器设备完好率 万元以上医疗仪器设备完好数/万元以上医疗仪器设备数100% 入职前培训 入职前培训人数/入职前应培训人数100% 转岗培训 转岗培训人数/转岗人数 100% 继续教育培训率 参加继续教育培训人数/应参加继续教育培训人数100% 医疗投诉人次占门诊人次比例 每月分析同比变化趋势 医疗投诉人次占门诊人次比例 每月分析同比变化趋势 8 2.3.6 主诊医师负责把好医疗质量关，科主任每周督查一次本科室医疗质量，并 做好记录。 2.3.7 结合临床医疗工作及典型病例，每周一次业务学习，特殊疑难病例讨论随 时进行，并有记录。 2.3.8 制定服务公约、便民措施及医疗须知，做到热情、认真、仔细地为每一位 病人服务。有出院病人随访制度。 2.3.9 针对医疗质量、科研成果、工作环境安全监控科室制定奖罚制度，责任到 个人，并纳入年终考核及晋升评分。 3.工作落实计划 3.1 除周末和法定休息日外，每日全科大交班，副主任检查交接班记录。副主任 上报不良事件，护士长通报安全隐患。 3.2 每周三科主任查房，除上夜班医生，全科医生及护士长，护理组长要求参加。 3.3 每周五 8：109：00 疑难、危重及死亡病例讨论。 3.4 每月一次质量分析会，科主任主持，定于周五病例讨论之后，点评病人收治、 周转、药占比、医疗文书规范性、合理用药等。 3.5 每月一次医院感染小组会，定于周四下午，科主任或副主任主持，点评院内 感染率、致病菌流行情况、感控执行情况；由感控小组成员每周抽查医护人员洗 手、交叉感染预防、院内感染上报情况。 3.6 每月一次业务学习，定于周三下午，内容包括：由科室医生轮流讲解各项最 新指南，科室副主任指导住院医师操作技术；请药学专家、药厂学术专员给予新 药讲座。 4.检查结果处理 科室质量与安全管理小组检查发现的问题，要进行记录，分析原因，制订整 改措施，反馈给责任人，限期整改，并督查整改情况，持续改进科室医疗工作质 量。针对共性问题提出纠正预防措施，在科内实施，质量与安全管理小组监督其 有效性。 对于没有完成的质量目标，重点分析，查找根本原因并针对原因制定纠正措 施，质量与安全管理小组负责监督执行并督察其有效性。 5.检查结果记录 所有检查结果、质量分析及整改反馈情况均应详细记录于科室质量与安全 10 管理工作记录中，形成书面材料。 11 重症医学科科室人员配备及岗位职责 QDMH-QS-E.ZZYXK-004 1. 人员配备（现有人员配备） 人数：54 人 主任 1 人、副主任 1 人、护士长 1 人。 1.1 医生 主任医师 1 人：曲彦 副主任医师 4 人：胡丹、周军平、田村、毛居卫 主治医师 2 人：李智、谢伟峰 住院医师 2 人：孙婷婷、李庆淑 1.2 护士 主管护师 3 人：关纯、徐静、白春燕 护师 23 人：刘志敏、丁晓静、辛雪琳、杨璐璐、董青、金娜、山广慧、曲小 璐、刘洁、王韵、田婉、刘彩云、赵会丽、秦贤、孙美琳、王振、 曹文文、张晓、于岩岩、王素梅、孙一凤、李珍、李兰 护士 19 人：陈亭亭、赵丹梦、牟莎、陈鑫、孙璇、袁欣、祝锡雯、张慧、宋 霏霏、王甜华、苟书鹏、郭星凤、李燕、云娜、徐莉、戚超翔、 彭雪、杨天雪、杨光平 2. 岗位职责及任职要求 2.1重症医学科主任（副主任）岗位职责及任职要求 2.1.1重症医学科主任（副主任）岗位职责 a在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是重症医学科 诊疗质量与安全管理 和持续改进第一责任人，应对院长负责。确保重症医学科为病人提供优质、安全 及合理的治疗。 b重症医学科 科主任应是医院“医疗质量管理组织”的成员，参与医院医疗质量 与病人安全管理工作。 2.1.2重症医学科主任（副主任）任职要求 a具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员； b在重症医学科 病房工作至少五年以上，具有相应重症医学科 训练水准、熟练 的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。 12 c在病房从事重症医学科 临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任 医师从事上述工作。 d具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用重 症医学科 医疗资源的情况。 2.2重症医学科副主任医师（主治医师）岗位职责及任职要求 2.2.1重症医学科副主任医师（主治医师）岗位职责 a在科主任（副主任）领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协 助主任做好行政管理工作。 b主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出等）。每日查房， 随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做 好家属的日常解说工作。 c具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作（如：各种血管 穿刺、插管术或心导管术）。检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗 文件。复核绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工 作能力和水平。 d及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时， 应及时处理，并向科主任汇报。 e参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息 日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。 f危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组 织并保证各项急救工作有条不紊的进行。 g主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。 h认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查医疗、护理质量。 i检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。检查进口物资储备及消耗情况，制 定年度的仪器设备的订购计划。 j检查特种药品的保管、使用情况，制定年度的特种药品订购计划。 k积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作，做好资料积 累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。 l指导进修医师工作。 2.2重症医学科副主任医师（主治医师）任职要求 a具有相应危重病医学执业资格的副主任医师（或至少直接从事重症医学科专业 13 五年以上的高年主治医师）及以上人员； b在重症医学科工作至少五年以上，具有相应重症医学科训练水准、熟练的专业 技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。 c能够负责分管病人的医疗全过程，每天24 小时、每周天能够随时可在病房从 事重症医学科临床及管理工作。 d具有组织指导下级医师开展重症医学科病人诊疗活动的能力、与各临床与医技 科室间的协调能力和相应教学与科研能力。 2.3重症医学科住院医师岗位职责 a在科主任及病房主诊（管）医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。 紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培 养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。 b新毕业住院医师应经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、 血液净化等有关科室轮转，能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知 识，并培养一定急救应变能力，为医治危重病人打好基础。3.病历书写（转科记 录或住院记录）要求24 小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语 言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的 查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手 续。各项监测数据定期记录在规定表格上,字迹清楚，及时绘制各种图表。 c熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏术、心导管术、动、静脉插管术等）， 熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。关心仪 器的保管、爱护公物，损坏要赔偿。 d对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主诊（管） 医师汇报，提出初步的诊治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行24 小时 住院医师制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生报告去向。下班前应向值 班医生交好班，应床头交班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱，并每 日检查医嘱执行情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出 医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他科会诊时 应陪同诊视。 e在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应守候在病室内，做好接收病人的 准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科 室转来的全部病历资料。手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术 14 中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交 接班。重点患者转出后三到五天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。 f家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属沟通。 g自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。 h不断学习国内外医学科学先进经验及进展，较好的掌握一门外语，阅读外文书 籍。在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。参加病历资料整理和分析，不 断总结临床经验。 i本岗位由经过重症医学科专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。 2.4 重症医学科护士长职责 a 在护理部的领导和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制定本 科室具体计划，并组织实施。 b 负责检查了解本科室的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理， 督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划的检查医嘱的执行 情况，加强医护配合严防差错事故。 c 随同科主任查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡 病例的讨论。 d 负责本科室护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态 度，遵守劳动纪律。 e 组织本科室护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。 f 负责管理好病房环境，保证整洁、安静、安全，负责病人和陪住探视人员的管 理以及各类仪器、设备、药品的管理。 g 负责指导和管理实习人员、进修人员，并指定护师或有经验有教学能力的护士 担任带教工作。 h 督促检查卫生员、配膳员做好清洁卫生和消毒隔离工作。 i 定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理及饮食卫生等方面的意见，研究改进 病房的管理工作。 j 组织领导护理人员的业务学习及技术训练。 2.5 重症医学科护理总带教老师工作职责 a 总带教老师为兼职，首先应按标准完成相应职责要求，严谨认真，为人师表。 b 制定新职工和实习学生带教计划，并组织实施。参与科室在职护士分层次培训 计划的制定和实施工作，并提出建设性意见与建议。 15 c 每周梳理带教计划（尤其带教任务重时） ，根据具体情况及时调整计划，使带教 工作适应学员需求。 d 根据教学计划，负责安排带教小组其他成员的教学工作。提前与带教老师沟通 培训程序，并审核讲稿，提出讲课重点（根据学生情况） 。严把考试考核关。 e 负责手册与各项教学计划的记录与整理。负责建立科室教学工作档案。 f 负责对实习学生、进修生、新职工身心两方面的观察与引导，配合护士长及时 发现他们的不良情绪，给予积极正确的引导与疏导。 g 及时收集学生与带教老师的反馈，发现问题及时整改。并针对带教中的问题组 织召开会议或个别沟通交谈。 h 每月有一次本专业新进展或是整体护理有关的内容讲课。 2.6 重症医学科主班护士职责 a 参加晨会，听取夜班护士报告。 b 负责处理、核对、审核医嘱，及时通知治疗护士及监护护士正确执行相应医嘱， 必要时亲自执行。化验及时通知监护护士及时留送。 c 每日核对医嘱并签字。 d 及时及时通知外勤送会诊单并做好登记。 e 整理医疗文书、督促护士正确书写各种护理文书；每周审查一次护理文书。 f 负责备齐各种检验标本容器，即使到检验科领取。 g 办理出、入院、转科、转院手续，督促双向承诺书和医保协议书的签字工作， 负责收取并保管每位病人的身份证复印件。 h 协助护士长做好病房管理工作，及请领科室办公和日常物品。 i 护士长不在时，代为办理急需要处理的临时工作。 j 填写病房日报表。 k 书写交班报告眉栏部分和离开病室人员情况。 l 负责病人各种费用结算，发放每日清单，督促家属及时绞费。 m 负责护士站、药品橱、血气机、微波炉卫生，做到每日清扫，每周大扫除。 2.7 重症医学科治疗护士职责 a. 清点治疗用物，及时更换消毒及灭菌物品。 b. 负责摆药、配药工作并发药至床头，严格做好三查七对及无菌操作。 c. 负责治疗室药品、各种消毒包的保管。每日检查无菌用品是否过期，并及时 更换。负责治疗室、准备室消毒清洁工作。定期作空气培养。 16 d. 每日更换治疗盘治疗巾并签字。 e. 负责各种管道（呼吸机管道、吸氧装置等） 、器械的消毒和更换工作。 f. 负责药品的保管，定期检查药品的质量和有效期，用药后及时补充。停药或 病人出院时及时退药。 g. 每日与主班护士核对医嘱。 h. 定期检查各种治疗盘、治疗车的消毒灭菌工作。 i. 检查抢救药品、物品、器材和性能，抢救车定点放置，以保证使用。 j. 负责病区的消毒隔离工作与仪器保养、维修。及时报告护士长。 k. 为夜班做好准备，备齐夜班用药，个人用药发至床头与监护护士认真交班。 l. 负责医疗垃圾称重并登记。负责检查垃圾暂存处医疗垃圾分类情况和卫生状 况。负责督导暂存处大门关闭情况，保持关闭状态。 2.8 重症医学科责任护士工作职责 a. 负责本组病人的病情观察，及时报告医师，遵医嘱正确执行医嘱。协调医护 关系。 b. 每日病情评估，制定适合病人的护理计划，并组织实施。掌握病人九情。 c. 带领本组护士共同完成分管病人的日常治疗、护理工作。保证基础护理质量 （“六洁四无” ；管道通畅、标识准确、符合无菌要求；饮食合理）及环境卫 生质量。 d. 完成护理记录。随时记录病情变化，按时或安排本组护士书写护理记录，正 确记录和统计出入量统计。保证护理记录质量，检查夜间护理记录，使护理 记录达到要求。 e. 负责本组病人的心理护理。掌握病人的心理动态变化与心理需求，及时与病 人沟通交流，缓解病人的不良情绪。及时与家属沟通，取得家属的理解与配 合。负责本组病人的入科宣教和出院指导（其内容在护理记录中体现） 。 f. 负责本组病人药物过敏史的落实与签字记录。 g. 负责指挥和参与本组病人的抢救，准确执行医嘱，及时记录。 h. 负责与夜班护士进行床头交接工作。 i. 负责临床带教工作。 2.9 重症医学科护理组长工作职责 a. 组织本组物品清点工作，掌握物品数量、出入借调情况及物品位置。 b. 与主班和治疗班护士交接班，必要时跟随重点病人（病情重、特殊、存在纠 17 纷、无创通气、血滤）床头交接班。掌握夜间病人治疗、口服药、鼻饲、血 糖等情况并按时督导检查落实情况。 c. 根据组员的工作能力和责任组合理分配病人。 d. 根据小组内分工，及时指导和协调组员认真、正确完成工作。对本组护理记 录、体温单、医嘱单、紫外线登记、核对医嘱登记、青霉素核对登记等护理 文书进行质量控制。 e. 负责夜间医嘱处理和治疗摆药、新病人及死亡病人手续办理工作（相当于主 班和治疗班工作） 。 f. 夜间负责指挥和参与本组病人的抢救，准确执行医嘱，及时记录。 g. 夜间带领本组护士共同完成分管病人的日常治疗、护理工作。保证基础护理 质量（“六洁四无” ；管道通畅、标识准确、符合无菌要求；饮食合理）及环 境卫生质量。 h. 夜间负责指导组员做好病人的心理护理。掌握病人的心理动态变化与心理需 求，及时与病人沟通交流，缓解病人的不良情绪。及时与家属沟通，取得家 属的理解与配合。负责本组病人的入科宣教。 i. 根据带教计划完成临床带教工作。 2.10 重症医学科 8-4 班护士职责 a. 清点护理用物，参加晨会交班，分管病人床头交接班。必要时组长跟随交接 班。 b. 遵医嘱执行各种治疗、口服药，化验检查等，负责分管病人的所有护理工作， 监督和指导辅助护士为病人做生活护理，保证病人“六洁四无” 。 c. 严密观察病情变化，评估出入量，及时通知医师并遵医嘱处理，及时了解治 疗效果，做好护理记录。 d. 每小时记录病人心律（率） 、呼吸、血压、SpO2；每 4 小时测量一次体温，及 时采取保暖或降温措施，降温后 1 小时加测 1 次体温并绘制体温单和护理记 录。总结日间出入量。 e. 熟练掌握五大抢救程序、常用抢救仪器的使用，及时准确实施抢救与护理。 f. 保持病房及床单元的清洁、整齐、安静，保证护理质量。 g. 了解病人心理动态，对清醒病人做好心理护理和健康教育。 h. 做好新入病人的床单元准备，随时接收新病人。 i. 负责病人家属探访的管理。 18 j. 晨间护理后，用含氯消毒剂擦拭吊塔、监护仪、呼吸机、微量泵、病床、治 疗车、床头桌等； k. 下班前查看医嘱，评价是否正确执行和有无漏执行医嘱。 l. 按照床头交接指引，认真与小夜班护士做好床头交接班。 2.11 重症医学科小夜班护士职责 a. 清点用物，按照床头交接班指引对分管病人床头交接班，重点病人须组长跟 随交接班。 b. 遵医嘱执行各种治疗、口服药，负责分管病人的所有护理工作，保证病人 “六洁四无” 。 c. 严密观察病情变化，评估出入量，及时通知医师并遵医嘱处理，及时了解治 疗效果，做好护理记录。 d. 每小时记录病人心律（率） 、呼吸、血压、SpO 2；每 4 小时测量 1 次体温，及 时采取保暖或降温措施，降温后 1 小时加测 1 次体温并绘制体温单和护理记 录；总结本班出入量。 e. 核对本班和日间医嘱。 f. 熟练掌握五大抢救程序、常用抢救仪器的使用，及时准确实施抢救与护理。 g. 保持病房及床单元的清洁、整齐、安静，保证护理质量；观察病人睡眠情况， 提供促进睡眠的措施。 h. 做好新入病人的床单元准备，随时接收新病人。 i. 按照床头交接指引，认真与大夜班护士做好床头交接班。 2.12 重症医学科大夜班护士职责 a 清点用物，按照床头交接班指引对分管病人床头交接班，重点病人须组长跟随 交接班。 b 遵医嘱执行各种治疗、口服药，负责分管病人的所有护理工作，保证病人“六 洁四无” 。 c 严密观察病情变化，评估出入量，及时通知医师并遵医嘱处理，及时了解治疗 效果，做好护理记录。 d 每小时记录病人心律（率） 、呼吸、血压、SpO 2；每 4 小时测量 1 次体温，及时 采取保暖或降温措施，降温后 1 小时加测 1 次体温并绘制体温单和护理记录；总 结病人 24 小时出入量。 e 核对本班和小夜班医嘱。 19 f 熟练掌握五大抢救程序、常用抢救仪器的使用，及时准确实施抢救与护理。 g 保持病房及床单元的清洁、整齐、安静，用含氯消毒剂擦拭吊塔、监护仪、呼 吸机、微量泵、病床、治疗车、床头桌等；观察病人睡眠情况，提供促进睡眠的 措施。 h 做好新入病人的床单元准备，随时接收新病人。 i 遵医嘱为病人留取各种化验标本；按规定更换各种引流袋。 j 治疗室紫外线消毒。 k 参加晨会大交班，认真与日班护士做好床头交接班。 l 刷洗吸引器瓶，更换瓶内消毒液。 2.13 重症医学科早晚帮班护士职责 a. 早晚帮班护士工作时间：16：3020：30；5：009：00。20：305：00 在科 室听班。 b. 清点用物：包括治疗、办公桌、护理所清点用物。 c. 鼻饲饮食及协助病人进食。 d. 处理夜间临时医嘱，处理化验单 e. 参与翻身。 f. 负责倾倒引流液及清洗吸痰瓶。 g. 负责晨间血标本留取及检测血气分析。 h. 充当临时外勤，参与抢救，临时转运患者。 i. 完成护理组长临时交付的指令性任务。 j. 夜班统计按小夜班计算。 2.14 重症医学科助理班护士工作职责 a. 负责重症医学科危重病人的全身清洁（包括面部清洁、擦浴、会阴护理和口 腔护理等） ，保证“六洁四无” 。 b. 负责病人饮食管理，按时鼻饲流质，喂水喂饭。 c. 做好病人（非气管插管）的口腔护理；为所有病人做会阴护理；遵医嘱为保 留导尿病人做膀胱冲洗。 d. 每 4 小时倾倒尿液 1 次。导尿后刷洗尿桶并用含氯消毒剂浸泡。 e. 协助监护护士做好家属探访的管理； f. 负责到血库取血，必要时充当临时外勤工作。 g. 负责出院、转科病人的床单元终末处理。 18 h. 负责添加床头日常用品。包括输液器、注射器、三通、连接管；吸痰管、手 套等物品。 i. 负责更换皮肤消毒剂，如安尔碘；速干手消毒剂等。 j. 负责更换防刺盒，并注明开启日期。 k. 负责每日更换氧气湿化瓶，并注明更换日期。 l. 负责督导使用中的仪器设备清洁工作，必要时亲自执行。 m. 负责冰块套、约束带等洗涤消毒工作。负责湿化瓶、鼻饲杯、药杯的清洁消 毒工作。 n. 负责准备室卫生，保持清洁，物品分区放置。 o. 负责被服清点报废登记。负责被服橱的日常整理和清洁。 p. 负责大库房的日常清洁和整理工作，保证大库房环境整洁。 q. 负责新入病人家属介绍，发放病人家属一封信。负责介绍探视和无陪人制度。 负责办理家属储物厨、探视服等押金办理工作。转科病人发放满意度调查表。 r. 负责纤支镜准备、消毒和保养工作。 20 重症医学科病人收治与转出指征 QDMH-QS-E.ZZYXK-005 重症医学科收治适用证 1. 急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强 治疗短期内可能得到恢复的患者。 2. 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减 少死亡风险的患者。 3. 在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严 密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。 4. 其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。 5. 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中 获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。 重症医学科转出指征 1. 急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗； 2. 病情转入慢性状态； 3. 病人不能从继续加强监护治疗中获益。 。 - 21 - 重症医学科收治病人工作流程图 QDMH-QS-E.ZZYXK-006 责任者 流程图 医生 接电话、预知接收病人、有条件查看病人 辅助护士 准备床位及床边监护设备 责任护士 接病人，做好监护，理清病人身体上各种管道，通知家属重症医学科各项规定 医生、护士 床边观察各项指标 他科护士医生 交班 医生 查看病人，下医嘱（准许口头医嘱）与家属谈话交待病情，下病危通知书，签知情同意书 护士 执行医嘱，记录护理记录 22 重症医学科病人抢救工作流程图 QDMH-QS-E.ZZYXK-007 科内责任者序 号 过程内容 病房护士 经治医生 上级医生 科主任护士长 接口科室 1 观察住院病人病情变化 2 测血压、脉搏，吸氧 3 进行辅助检查，进行一般抢救，通知上级医生 4 准备抢救物品进一步抢救 5 通知科主任护士长 6 制定抢救方案 7 向家属交待病情 8 向医务科汇报 医务科及主管院长 9 组织专科或多科会诊抢救 相关科室主任 10 确定治疗方案向病人及家属交待病情及治疗方案 - 23 - 重症医学科病人安全管理措施 QDMH-QS-E.ZZYXK-008 为了保证危重病人的医疗安全，防止意外事件发生，特制订以下措施。 1. 重症医学科备有双路供电系统，遇停电等意外情况，紧急启动应急预案，确 保病人安全。 2.严格执行手卫生规范及特殊感染患者的隔离。严格执行目标监测，严格呼吸 机消毒，有效控制医院感染及相关感染的发生。 3.严格限制探视人数，每床每次 2 人，每位患者 20 分钟。 4.毒麻药品及精神类药品管理做到“5 专”：专人负责、专门放置、专柜、专 锁、转本登记。 5.抢救仪器专人管理，处于备用状态。每班清点。抢救车做到“四定”：定位、 定品种、定数量、定专人管理。 6.安全使用氧气，做到“四防”：防火、防油、防震、防热。 7.严格执行查对制度，建立口头核对与腕带双重病人身份识别系统，防止差错 事故。 8.病人均使用可升降，带双侧护栏的病床，防止坠床。 9.每床备有简易呼吸器，可以为病人及时进行人工呼吸。 10.对躁动、精神症状病人，使用镇静剂效果不佳时，适当约束肢体，防止意外 拔管。 11. 采用物理降温的病人，冰袋、冰帽不能直接接触病人皮肤，均套冰块套、 一次性帽子保护，防止皮肤冻伤。 12. 体温低的病人采用提高室温，增加盖被等措施保暖，禁止使用暖水袋防止 烫伤。 13. 制定预防病人压疮的专项管理措施，每床备有防褥疮气垫， 23 小时翻身 一次，做好皮肤护理，防止褥疮。 14. 有癫痫发作史的病人，备压舌板、开口器等，以防癫痫发作时舌咬伤。 15. 气管插管病人使用牙垫，保证气管插管的有效性，防止病人咬管影响通气。 16. 有活动义齿的病人取下义齿，交于病人家属，防止出现误吞咽。 24 17. 机械通气病人呼吸机管路长度适宜，妥善固定，防止脱管。 进入重症医学科病人的初始评估制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-009 应该对所有进入重症医学科病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订 诊治原则。 1 一般观察： 1.1 根据心肺复苏ABC 原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。 1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。 1.3 确认重症医学科所有的监护仪已校对并正确连接。 2 呼吸系统： 2.1 确认呼吸机已连接和调整。 2.2 检查气管插管的位置和气囊容量。 2.3 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。 2.4 确认胸引管开放并引流。 2.5 如在重症医学科开始机械通气，初始吸入氧浓度为60100，以后根 据动脉血气和胸片结果进行调整。 2.6 如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道 梗阻。 2.7 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。 3 循环系统： 3.1 检查心率和心律： ECG 监测有无心肌缺血和/或心律失常。检查起搏器的功能。 3.2 评价体循环： 检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。 必要时测定中心静脉压。 4 检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。 5 中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四 肢活动变化。 6 肾脏系统： - 25 - 6.1 日尿量与单位时间尿量。 6.2 注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。 6.3 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。 7 胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。 8 皮肤：受压部位有无皮肤损害。 9 体温： 9.1 测定中心体温和外周体温。 9.2注意有无寒战并给予治疗。 10 完成APACHE II 评分和/或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而 昏迷的病人）。 26 手术病人转入重症医学科后的交接制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-010 重症医学科医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全 面了解病人的情况，包括： 1.一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。 2.麻醉前状态： 2.1 简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。 2.2 心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验 室检查结果、及其它有关资料。 2.3 病人对术前药反应及监护导管置入情况。 3 麻醉情况： 3.1 麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。 3.2 麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活 性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。 3.3 麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液 种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。 3.4 目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。 3.5 预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压 波动。 4.手术情况： 4.1 所施手术及术中遇到的问题。 4.2 术后应特别注意观察的问题。 4.3 预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。 - 27 - 重症医学科患者检查和治疗转运制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-011 为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度： 转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备 （人力、物力），确保患者安全。 1 转运前评估及知情同意 1.1 危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人 的生命指征及转运的可行性作出评估和批准； 1.2 应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病 人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可 2 转运前协调与沟通 2.1 转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口 （电梯、门卫、急救车等）。 3 转运时人员要求 3.1 根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上， 要求至少是熟练掌握重症医学科技能的医生、护士。 4 转运设备及药物准备 4.1 设备需要： 4.2 生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧 气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器 4.3 便携式监测仪，至少具有SPO2 及心率监测功能。 4.4 药物需要： 4.4.1 常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。 4.4.2 常用镇痛及镇静药物：如安定等。 5 临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。 5.1 评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证 通畅。 28 5.2 患者生命体征维持相对稳定。 5.3 需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。 5.4 患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流 管等。 6 转运时注意事项 6.1 密切监测重症医学科患者各项生命指征。 6.2 保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。 6.3 保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。 6.4 防止患者发生意外损伤。 - 29 - 重症医学科工作制度 QDMH-QS-E.ZZYXK-012 1.职责分工 1.1 主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进 行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。 1.2 副主任负责协调处理科室的行政管理及医疗工作。 1.3 科室医疗质量与安全管理小组由科主任全面负责，副主任负责组织医 疗技术、医疗安全方面的检查督促。质控员负责医疗文书的书写及质量检查。 1.4 各级医师除完成医疗工作外，还要积极开展科研、教学工作，教学科 研有制度，有计划，有落实。 1.5 护士长领导全科护理人员完成各项工作任务