全麻复合硬膜外阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者术中循环和应激的影响

全麻复合硬膜外阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者术中循环和应激的影响 王瑛 史俊武 摘要 目的 比较全麻复合硬膜外阻滞和单纯全麻用于腹腔镜胆囊切 除术对患者术中循环和应激状态的影响。方法 行腹腔镜胆囊切除术择期 手术患者 40 例，随机分为全麻组(C 组)和全麻复合硬膜外组(E 组)，每组 20 例。观察患者术中的血流动力学，于诱导前、插管后 5 分钟、手术开 始后 30 分钟及拔管后 5 分钟抽取外周静脉血测定血浆醛固酮(Cor )水平以 及血糖(BG)的浓度。结果 C 组血流动力学波动较剧烈，插管后、术中及 拔管后显著高于诱导前(P0.05)。两组间比较 E 组 Cor、BG 水平在插管后、术中及拔管后 均低于 C 组，差异有显著性(P0.05)。 血液动力学变化 C 组出现明显的心血管反应，术中持续较高水平。 插管后、术中及拔管后的 SBP、DBP 和 HR 显著高于诱导前(P0.05)。两组间比较 E 组插 管后、术中及拔管后均低于 C 组，差异有显著性(P0.05)。两组间比较 E 组 Cor、BG 水平在插管后、术中及拔管后均低于 C 组，差异有显著性 (P0.05，表 2)。 讨 论 众多临床试验证实全麻复合硬膜外阻滞优于单纯全麻 1。文献报道， 全麻时交感神经肾上腺髓质轴反应仍然存在，于手术强烈刺激时，交 感肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺分泌增加，心率增快、血压增高。全麻复 合硬膜外阻滞时硬膜外阻滞阻断手术区域伤害性刺激的传入途径，而经 其他传入途径传入的有害刺激在中枢受到全麻药物的一定抑制，起到稳 定内环境的作用。硬膜外阻滞还可阻止交感神经肾上腺髓质的传出冲动， 使肾上腺素、去甲肾上腺素分泌减少，同时抑制伤害性刺激致下丘脑 垂体肾上腺皮质轴兴奋，有助于血液动力学的平稳 2。本文比较两种不 同麻醉方式用于 LC 时的血液动力学变化、应激反应的影响。研究结果显 示，血浆 Cor 和 BG 水平在手术开始后 C 组明显高于 E 组。这说明在 E 组术中伤害性刺激被硬膜外阻滞阻断，减弱了应激反应的强度，同时 E 组血流动力学较 C 组稳定也提示联合麻醉可稳定手术期患者对手术刺激 的心血管耐受能力。 腹腔镜胆囊切除术由于手术刺激、人工气腹的建立，对呼吸、循环 及神经内分泌系统均可导致一定影响。术中患者交感神经系统激活：(1) 全麻插管后的控制呼吸及 CO2 气腹的建立使患者胸内压及腹内压升高， 静脉血回流受阻，心输出量减少，反射性引起心交感活性增加 3 ；(2)气 腹时腹内压增加，周围静脉阻力上升，腹主动脉受压，形成体循环外周 阻力增加 4；（3）CO 2 通过腹膜吸收入血导致高碳酸血症 5，血液 CO2 浓度的增高刺激颈动脉体及主动脉化学感受器，使血浆中儿茶酚胺及抗 利尿激素和皮质醇浓度升高 6 ；（4）气腹过程中腹膜及腹部肌肉持续受 到的牵张刺激，以及吹入期致膈肌升高兴奋膈肌分布区域的神经所产生 的疼痛等，都可作为伤害性刺激引起交感活性的增加。本研究提示，在 全麻下机体的应激反应仍很活跃，出现较明显的心血管反应，Cor 及 BG 水平在气管插管后、术中及拔管后均较麻醉前明显增高。联合应用硬膜 外阻滞后，上述应激反应明显减轻，循环功能稳定。这与胸段硬膜外阻 滞区域内的交感神经张力下降有关，胸段交感神经阻滞可减慢心率，同 时扩张外周血管，部分代偿气腹的机械压迫和应激激素增多引起的体循 环外周阻力增加，从而降低了由单纯全麻下气腹引起的后负荷增加所带 来的不利影响，减少心肌作功，降低心肌氧耗，改善心脏血流分布 7。满 意的硬膜外阻滞平面(T4T12) 还可以松弛腹部肌肉，部分阻滞腹膜及膈 肌分布区域的神经，减少切皮、腹腔充气及术中外周伤害性刺激向中枢 神经的传导，减少了应激反应的发生，血糖增高反应也比单纯全麻组轻。 手术刺激可导致应激高血糖反应，这与疼痛引起促肾上腺皮质激素 释放因子(CRF) 和促肾上腺皮质激素 (ACTH)及糖皮质激素分泌增加有关。 另外，术后应激性高血糖反应还与应激状态下组织利用葡萄糖障碍有关 8； 与单纯全麻相比，联合麻醉能更好的控制手术疼痛和应激反应，其原因 可能是静脉镇痛药主要通过激活 u 受体和(或) 单胺能非阿片类受体抑制大 脑皮层、边缘系统或下丘脑向大脑皮层的投射系统，而不能有效阻断手 术区域伤害刺激向中枢的传导有关。硬膜外腔阻滞可直接作用于神经根， 降低外周与中枢敏感化，从而有效地削弱炎性与疼痛所致应激反应。本 研究结果表明两组对手术后应激反应抑制程度存在差异，E 组血糖水平显 著低于 C 组，进一步证实减轻了疼痛和应激反应，缓解分解代谢状态， 可使应激性高血糖状态得到改善。 总之，全麻复合硬膜外阻滞用于腹腔镜胆囊切除术既能使患者血液 动力学稳定，又可减轻应激反应，是腹腔镜胆囊切除术较理想的麻醉 方 法。 参考文献 1孟庆云，刘平水，刘彦辉等开胸手术全麻复合胸部硬膜外阻滞 对内分泌及循环功能的影响. 中华麻醉学杂志，1993，13：366368. 2林桂芳 . 应激反应的调节与控制 . 中华麻醉学杂志， 1998，18：445447， 3Joris JL，Noirot DO，Legrand MJ，et al . Hemodynamic changes during laparo - scopic cholecystectomy . Anesth Analg，1993 ，76: 10671071. 4 Ninomiya K，Kitano S，Yoshida T，et al . Comparison of pneumoperitoneum and abdomina wall lifting as to hemodymamics and surgical stres repomse during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endose，1998，12：124 . 5齐墩益，马正良，曾因明 . 旁气流通气监测观察腹腔镜胆囊切除 术对呼吸功能的影响 . 临床麻醉学杂志，2000，16：490492 6 Felber AR，Blobner M，Goegler S，et al . Plasma vasopressin in laparoscopic cholecystectomy . Anesthe