微创模板技术在内固定钢板取出术中的应用

微创模板定位技术在内固定钢板取出术中的应用 【摘要】目的 探讨四肢骨折术后利用微创小切口取出钢板螺钉内固定系统。方法 回 顾分析 23 例四肢长骨骨折病例采用术前 C 型臂 X 线机透视定位，设计手术切口，然后应用 微创模板技术定位取出钢板螺钉内固定系统。结果 23 例病人全部经微创模板定位技术取 出钢板螺钉内固定系统，术后经 X 线片复查未见切口内金属异物存留。结论 微创模板定位 技术取出钢板螺钉内固定系统手术时间短，减少术中软组织损伤，可有效地减少术后感染， 组织坏死的发生，术后恢复快。 【关键词】微创 模板定位技术 内固定钢板取出术 四肢骨折多采用钢板螺钉内固定，经 X 线证实骨折愈合后常须将内固定钢板螺钉取出。 传统内固定物取出方法是在硬脊膜外麻醉或臂丛阻滞麻醉下，按照钢板位置及长度取原手 术切口，逐层切开进入钢板部位取出内固定钢板螺钉。2008 年至 2011 年，我院对 23 例四 肢骨折行钢板螺钉内固定术患者利用微创模板定位技术取出内固定钢板和螺钉，取得满意 效果。 1、一般资料 本组 23 例四肢骨折行钢板和螺钉内固定术患者，男 18 例，女 7 例；年龄 1553 岁， 平均 33岁。锁骨骨折 10 例，尺桡骨骨折例，胫腓骨骨折例，股骨干骨折 1 例。 内固定时间：14 年，平均 1.7 年。术前复查 X 线片示骨折线均消失，达骨性愈合，钢板 表面无骨质。 2、手术方法 术前行 C 型臂透视检查，根据钢板所在的位置识别钢板较易暴露的一端并作标记。 手术器械包括尖嘴骨科老虎钳、11 号手术刀、螺丝刀、自制插栓钉、类似同孔长度钢板试 模一块。 患者取仰卧位，常规消毒铺巾，于手术刀切开皮肤，切口约 2cm，钝性分离钢板易取 一端剥离到骨膜下，显露钢板端及第 1、2 颗螺钉。以螺丝刀取出这两枚螺钉后将模板钢 板自皮肤外依内固定钢板位置重叠对齐“投影状”放置，再以取出的螺钉或两枚自制插栓 钉插入已取出螺钉的钉孔处固定，防止模板钢板滑移。按照模板钢板上螺钉孔位置，用尖 刀切开皮肤皮下，钝性分离皮下组织，直至内固定螺钉部位。用螺丝刀依次取出内固定螺 钉。取完螺钉后在第一个切口部用骨膜剥离器插入钢板与骨和钢板与软组织之间撬拨钢板， 待钢板完全松动后用尖嘴老虎钳取出钢板。用 1 号线间断缝合皮肤切口并加压包扎。 3、结果 手术时间 20-60min，平均 40min。出血量 20-100ml，平均 60ml。切口长度仅为原切口 长度的 13-12。术后当天即可行走，不能负重。 所有患者均获随访，时间 218 个月，平均 8 个月。23 例患者，全部一期愈合。无一 例发生骨感染。术后摄 X 线片，钢板及螺钉完全取出，骨痂塑形改造佳，无一例二次骨折。 4、讨论 1、 手术的微创化时代 微创手术顾名思义就是把手术时不可避免的创伤减少到最小程度。1微创外科与外科 微创化已成为当前外科发展的方向，微创的理念是：a)减少刨伤量的总和，包括机械、生 理、心理、精神上的不良刺激，因而覆盖整个围手术期；b)减轻过剧的应激反应；c)调控 创伤反应的过程；d)改善创伤愈合。2微创外科的目的是使外科病人能达到最佳的内环境 稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应及最少的瘢痕愈合3。我们使用微创模 板定位技术使得微创理念在取出钢板螺钉内固定系统时得以实现。 2、微创模板定位技术内固定取出术的优点 2.1 减少手术医生在手术过程中的 X 线下暴露时间。 2.2 提高螺钉取出时定位的精准度。 2.3 切口小，出血少，软组织损伤少，手术时间短，有效的减少术后切口感染的机会。 尤其适合瘢痕体质和皮肤条件不良的贴骨瘢痕患者。 2.4 患者痛苦程度轻，提高满意度。 2.5 术后应用一般抗菌药物，住院时间短。 2.6 微创模板定位技术尤其对于长骨的较长节段骨折并且钢板空位较多在取出时有明 显的技术优势。 3、微创模板定位技术内固定取出术的应用部位 我们目前使用的经验是在模板法适用于骨骼两侧肌肉少，或远离神经、血管，经皮肤、 肌肉等可直达钢板及螺钉的内固定如锁骨全段、尺桡骨、胫腓骨等部位的骨折。对于有 重要的神经、血管通过或经手术行神经、血管、肌腱移位的部位不适用于此技术，建议使 用原手术入路切开，充分暴露保护重要组织后予以取出，以免造成不必要的手术损伤。 4、微创模板定位技术内固定取出术的注意事项 4.1 本手术的要点为定位问题。利用 C 型臂定位钢板的一段将模板钢板固定于皮肤外， 精确定位出剩余螺钉位置，以使小切口手术顺利完成，是手术的关键。 4.2 术前利用 C 型臂精确定位内固定钢板的一端位置，一般为钢板远端或肌肉软组织 覆盖相对较少的部位。 4.3 安装模板钢板时应准确，为求做到两块钢板“投影状” ，至少应用 2 枚螺钉将模板 钢板和内固定钢板相连，保证两块钢板成为一体，防止平面移位。 4.4 不要轻易从原切口切开，因术中出现大部分原切口与钢板实际位置有一定距离。 （因会产生新的手术瘢痕，术前应向患者交代手术方案，尤其是瘢痕体质患者、女性患者 或身体易暴露部位的钢板取出。 ） 4.5 术前认真阅读患者近期 X 线片，确定螺钉的位置、数目，了解骨痂生长情况，观 察钢板形态（使用前有无预弯） 。记录钢板与螺钉的对应关系，螺钉拧入方向以及螺钉有无 弯曲折断等现象。 4.6 要熟悉局部解剖特点及上次手术方案（注意有无神经、血管、肌腱的移位或重建） ， 防止损伤重要神经、血管。 4.7 术前充分准备，尤其是模板钢板的准备。模板钢板应与内固定钢板为同一部位、 同一厂家、同一型号。模板钢板长度应不短于内固定钢板。 4.8 术前详细计划，因有些钢板位置表浅，皮下及能触及，不一定要 C 臂 X 线机透视 定位。皮肤弹性较大，可在设计切口时考虑牵拉皮肤或适当延长切口以求一个切口取出多 枚螺钉。 4.9 肌肉组织丰富部位不易采用此技术。因钢板螺钉位置较深，应用小切口定位螺钉 较困难，常需延长切口达不到微创目的。并且周围血管丰富，止血不充分以及钢板取出后 遗留的局部空腔易形成局部血肿，造成感染隐患。 4.10 钢板取出后，因不能充分止血和局部空腔的遗留，常规局部加压包扎。以减少空 腔面积并达到压迫止血的目的。 4.11 若钢板、螺钉表面有少量骨痂包裹，可用骨刀先清理骨痂，适当延长手术切口后 清除钢板周围包裹骨痂。取出全部螺钉后撬拨钢板动作应轻柔。 5、结论 微创模板定位技术内固定取出术与传统内固定取出术相比，具有方法简捷，应用方便， 创伤小，手术时间缩短等有优点。接受新技术治疗的患者亦感觉术后疼痛轻，康复快。这 项技术的临床应用进一步印证了该术式具有切口小，创伤小，术中出血少等优点，即减轻 了患者的负担，又增强了微创手术的目的性。 参考文献 1 王澍寰,大力开展和创新微创外科技术 进一步做好手外科的诊疗工作（代序） J. 中国矫形外科杂志，2010，11（15）：1277. 2黄志强从微创技术到微刨观念今日外科与明日外科J中国微创外科杂志， 2007，7(1)：1 3黄志强微创外科与外科微创化2l 世纪外科的主旋律J中华外科杂志， 2002，40(1)：912 4李春生，唐刚，程建斌，等小切口行胫骨内固定钢板取出术J骨与关节损伤杂志， 2003