心外科术后低心排综合征的监护

心外科术后低心排综合征的监护 什么是术后低心排综合征？ 术后低心排综合征（LCOS）是指术后心脏指数（CI）低于 2.0L/min.m2 而出现的外周脏器有效灌注不足，它是持续一段时间的并 达到一定标准的低心排出量引起的的一系列病理生理过程，并不完全 同于心力衰竭。 低心排的诊断标准： 发生下列两项或两项以上事件时诊断为 LCOS 1）在无明显血容量不足的情况下 CVP12mmHg 2）动脉收缩压10.7kpa(80mmHg)，脉压2.7kpa(20mmHg) 3）组织灌注不良和交感神经兴奋：中心与体表体温差5，四肢呈湿 冷或紫绀现象 4）尿量0.5ml/kg/h 5）心脏排血指数（CI）2.5L/min.m 2 （婴幼儿2.0L/min.m 2） 6）体循环阻力（SVR）1800dyn/L -1.min-1/m2 PCWP20mmHg 混合静脉血氧饱和度（SvO2）60% 原因 术前：心肺功能差，影响心排血量 手术因素：手术创伤直接损害心肌，阻断时间过长，心内畸形纠正不 满意，心肌保护不良，手术误伤造成传导阻滞 术后因素：心脏切口水肿、容量不足、心律失常、心衰、心包填塞、 酸中毒、低氧血症、电解质紊乱等 临床表现 烦躁不安或表情淡漠，严重者可神志不清甚至谵妄 患者面色苍白、四肢厥冷、皮肤湿冷、末梢循环差 心率、脉搏细速、血压、脉压下降、CVP 升高、尿量明显减少 呼吸急促、紫绀、血氧饱和度下降 结合血流动力学的监测指标综合分析，有助于早期诊断低心排综 合征。 紧急处理 心包填塞所致者： 一旦确诊，紧急再次开胸手术，清除积血或血凝块，准备手术过 程中，应反复挤压引流管，尽可能引流出部分积血。 极危重病人，可在床旁从正中胸骨切口最低部打开，用戴无菌手 套的手指伸入心包或用消毒的引流管吸出心包积血或血块，减轻症状。 有效血容量不足所致者： 根据红细胞比容（HCT） ，积极补充血容量，HCT30%时给予输全 血，HCT40% 可输血浆或代血浆； 根据 CVP 合理补晶体溶液，维持水、电解质、酸碱平衡； 遵医嘱用止血药，合理止血，减少血容量丧失。 心功能不全所致者： 应用多巴胺、肾上腺素等强心药物：提高心肌收缩力，增加心排 出量； 应用硝普钠、酚妥拉明等血管扩张剂：降低后负荷，减少心肌耗 氧，增加心排出量，改善冠脉血供； 根据 CVP，严格记录并控制液体出入量； 必要时行主动脉球囊反搏术（IABP） ，以增加心输出量，减少心脏 做功。 监护 循环系统功能的监护 1、血压监护 维持平均动脉压80mmHg，正确、及时使用各类血管活性药，根 据血流动力学变化，调整用量； 保证两路中心静脉通路，根据病情合理安排晶体、胶体溶液输入 顺序。 2、心率/心律的监测 维持心率 80-100 次/分和正常心脏节律，除结性心律或心率不快的 心房颤动外，其他失常节律尽可能予转复。 扩容后低心排纠正仍不满意，特别是对心率缓慢者，须用阿托品、 异丙肾上腺来加快心率、增加心排量。 对心肌收缩无力者，可选用增加心肌收缩力的药物，西地兰常为 首选药物。 3、血流动力学监测 术后的血容量平衡必须密切注意，放置 Swan-Ganz 导管测定： CO 4-8L/min CI 2.5-4.0L/min CVP 4-9mmHg PCWP 5-14mmHg SVR 1500-1800dyn/L-1.min-1/m2 根据 CVP、PCWP 判断容量状态，补充血容量 PCWP 低、CVP 也低时提示循环容量不足，心输出量减少； PCWP 高、CVP 正常或偏低，通常表现心输出量减少，左心功能 不全和肺瘀血 4、微循环的监测 末梢循环好坏提示低心排发展趋势 低心排时出现四肢血管收缩，面色苍白、肢冷，脉不易触及、中 心外周温差加大。 5、尿量监测 低心排首先表现为尿少，尿量0.5ml/kg/h 。 术后密切观察每小时的尿量、性质，防止心、肾功能不全 呼吸和水电解质的监测 1、通过防治缺氧常可阻止 LCOS 的发生 及时清除呼吸道分泌物，保持气道压力在最低水平； 停用呼吸机后帮助患者拍背咳痰给氧雾化吸入，防止肺不张。 整个心肺复苏期间保持 SP02 在 95%以上，PaO2 在 80mmHg 以上。 2、酸中毒和血钾变化直接影响心脏收缩力导致低心排发生 定时复查血气分析和电解质情况，及时纠正水、电解质、酸碱平 衡失调。 出血的监测 有效循环血量不足与急性心包填塞均可导致低心排 定时挤捏引流管并予持续低负压吸引，保持胸引流管的通畅 根据心包纵膈引流液的量、速度、颜色与性质及血流动力学的指 标来判断是否有活动性出血和/或心包填塞。 血流动力学监测 RAP 右房压 0-5mmHg LAP 左房压血管阻力 5-12mmHg PCWP 肺毛嵌顿压 8-12mmHg CO 心排血量 4-8L/min CI 心脏