慢性乙肝患者的系统营养支持方案

慢性乙肝的病理与系统营养支持 我国是一个“肝炎大国” ，其中乙型肝炎患者达 1.3 亿。如果控 制不好，慢性乙肝可演变成肝硬化和肝癌。我国每年有 10 万余人死 于原发性肝癌，因肝硬化而死亡的人则更多，严重威胁人们的健康。 但是，目前治疗乙型病毒性肝炎尚无特效药物，这是一个世界性的难 题。 近几年来，医学研究表明：合理的营养治疗可以阻止乙肝病情向 肝硬化和肝癌转变，对慢性乙型病毒性肝炎患者，营养支持治疗是控 制肝炎的重要措施。慢性肝炎营养支持治疗是一项技术含量很高的营 养技术。我综合所学到的有关知识，从以下四个方面介绍乙肝的病理 及营养调理方法。 一、乙型病毒性肝炎发病机理 乙型肝炎病毒简称 HBV，其发病机理是： HBV 感染肝细胞并在 其中复制。一般认为，HBV 并不直接引起肝细胞病变，但 HBV 基因 整合于宿主的肝细胞染色体中，可能产生远期后果。乙型肝炎的肝细 胞损伤主要通过机体一系列免疫应答所造成，其中以细胞免疫为主。 表达在肝细胞膜上的 HBV 核心抗原（HBcAg）和肝特异性脂蛋白是 主要的靶抗原，致敏 T 淋巴细胞毒效应是肝细胞损伤的主要机制。而 抗体依赖的细胞毒作用及淋巴因子、单核因子等的综合效应也十分重 要，尤其是慢性活动型肝炎的病理损伤机制中。特异性抗体与循环中 的相应抗原及变动颗粒结合成免疫复合物，并经吞噬细胞吞噬清除。 2 受染肝细胞被破坏以及 HBV 被保护性抗体（抗 HB6，尤其是抗前 S2）所清除可导致感染终止。而慢性迁延型肝炎、慢性活动型肝炎是 机体免疫功能（主要是清除功能）低下，病毒未得到彻底清除，肝细 胞不断受到轻度损害所致。慢性活动型肝炎的患者机体由于特异性免 疫功能低下，不能充分清除循环中以及受染肝细胞内的不断，病毒持 续在肝细胞内复制，使肝细胞不断受到免疫损伤。且由于抑制性 T 细 胞的数量或功能不足，以及肝细胞代谢失常所致肝内形成的免疫调节 分子发生质与量改变，导致免疫调节功能紊乱，自身抗体产生增多， 通过抗体依赖细胞毒效应或抗体介导，补体依赖的细胞溶解作用造成 自身免疫性肝损伤，或大量抗原抗体复合物的形成，导致肝细胞和 其他器官更严重持久的损害。 二、乙型病毒性肝炎患者肝脏的代谢表现 肝脏是机体重要的代谢器官，肝炎可不同程度地损害肝脏功能， 从而引起机体能量代谢的改变，以及碳水化合物、蛋白质、脂肪、矿 物质等物质代谢的改变。 1. 能量代谢改变。患有肝脏疾病或肝功能不全时，肝糖原含量 下降，糖异生作用明显增强，机体从以葡萄糖为主要能源转化为以脂 肪作为主要能源，从而引起机体能量消耗改变。有研究报道，存在营 养不良的肝功能不全的患者，普遍有能量消耗增加的现象，约三分之 一的肝炎患者处于高代谢状态，而处于高代谢状态的患者往往愈后较 差。 2. 碳水化合物代谢改变。患有肝脏疾病或肝功能不全时，机体 3 糖原贮存、葡萄糖氧化利用和血糖调节均发生相应改变。大量肝细胞 坏死可引起低血糖，从而导致暴发性肝衰竭等，这样的病例不少。由 于肝脏糖异生作用丧失，患者短期禁食即可引起低血糖。严重低血糖 常会带来致命的后果，可导致显著的高氨基酸血症和乳酸性酸中毒。 3. 蛋白质、氨基酸代谢改变。肝脏是人体重要的蛋白质合成器 官。患有肝脏疾病或肝功能不全时，蛋白质代谢改变最主要表现是白 蛋白合成减少、氨基酸代谢异常和尿素合成变化。 4. 脂肪代谢改变。肝脏是进行脂肪代谢、游离脂肪酸氧化和利 用的主要器官，也是脂蛋白、大部分载脂蛋白的主要合成、分泌、降 解及转运场所。患有肝脏疾病时，可引起血浆总脂肪酸浓度下降和多 不饱和脂肪酸缺乏，血浆游离脂肪酸及甘油三酯增高，过量的三酰甘 油则以脂肪小滴形式贮存，从而导致脂肪肝。肝脏疾病还会引起脂蛋 白代谢异常、载脂蛋白合成障碍，从而可出现高三酰甘油血症、胆固 醇脂及低密度脂蛋白（LDL）的显著下降，这些均是肝细胞严重受损 的征象提示预后不良。 5. 酸碱问题。患有乙肝的病人，体液常常出现酸化，从而加重 病情。因此必须重视酸碱平衡，经常检测以防止疾病恶化。 三、营养对乙型病毒性肝炎的支持原理 乙型病毒性肝炎患者的突出表现是消化道症状，最常见的是食欲 减退，甚至恶心、呕吐、厌油、腹胀、腹泻等，食欲减退常常出现得 早。因此，对肝炎患者，应根据疾病情况、代谢改变及营养状况，选 择合适的能源物质和营养支持途径，进行合理的营养支持。营养理论 4 研究和营养临床证明：乙肝病人病体的恢复首选肠内营养，肠内营养 符合人体正常生理需求，很少出现严重并发症，同时对肠道屏障功能 有保护作用。这是慢性乙肝病人营养支持的立足点。 为乙肝病人提供营养支持，主要考虑以下几方面的问题。 1调节免疫功能，缓解恶心、呕吐、厌油、腹胀、腹痛、腹泻等症状。 乳酸菌、真菌多糖等可以达到这个目的。乳酸菌营养从恢复肠道微生 态平衡的角度出发，可以缓解腹胀、腹痛、腹泻给病人造成的痛苦； 真菌多糖可以从强化肠道黏膜免疫的角度，调节患者整体的免疫功能。 2补充特定的基础营养素，促使已经损伤的肝细胞恢复及促进肝 细胞再生，以达到促进恢复的目的。例如，以肝脏的特征氨基酸谱为 指导，补充针对性的特殊蛋白质，可以提高酶活性，增强机体免疫功 能，增加肝糖原贮存，改善肝细胞脂肪变性，有利于肝脏细胞的修复 和肝功能的恢复。 3补充肝脏代偿支持性营养，改善肝脏细胞代谢能力下降导致合 成产物不足，减轻肝脏代偿细胞的负担。例如，肝功能障碍时白蛋白 合成能力下降，适量补充白蛋白可减轻肝脏合成压力，缓解机体白蛋 白的不足。再如，B 族维生素（B1 、B2 、B6 、B12、烟酸）在肝脏里 形成各种辅酶，并参与各种物质与能量代谢。乙肝病人由于肝功能障 碍时不易将维生素激活，机体对维生素的利用率将降低。所以，应增 加 B 族维生素供给缓解缺乏。 各种调节或代偿支持性营养的供给，有利于乙肝病人获得急需的 5 营养物质进行正常或近似正常的代谢，调节体内渗透压，缓解患者的 不适，改善、维持肝脏的基本功能。 4防止体内环境酸化以及自由基的侵蚀，营造肝脏内部合适的代 谢环境。 自由基和活性氧的损伤也是肝炎的一个主要的病理变化。对 于自由基的问题，以补充维生素最为安全可靠。例如，补充水溶性维 生素 C。维生素 C 不仅可以清除自由基，而且还能促进肝糖原合成， 防止有毒物质对肝脏的损害，保护肝脏中的酶系统，并促进肝细胞再 生。补充脂溶性的维生素 E。一个维生素 E 分子可作用于 1000 个脂 质分子，可高效清除自由基和抑制脂质过氧化作用。此外，维生素 E 可以减缓肝细胞坏死。对于防止体内环境酸化的问题，可以通过多食 用碱性食品来改善。如蔬菜水果等。 5适量补充低胆固醇脂肪，以刺激胆汁分泌，促进脂溶性维生素 的吸收。如植物油，既可以供给一定的热量，又利于组织蛋白的合成， 并避免因热量不足而消耗蛋白质。 总之，慢性乙型肝炎患者的治疗必须重视营养支持，才能尽快达 到临床康复的治疗目的。 四、慢性乙型病毒性肝炎患者的系统营养支持方案 乙肝营养支持系统的设计思想如下。 1乙肝营养支持系统应配合药物，帮助肝细胞修复。 2通过营养素维护肠道正常功能，确保肠道屏障发挥有效作用， 防止腹泻、便溏等问题发生。这是实施肠内营养的基础。 3保证优质蛋白质的供应（氨基酸谱越接近人类母乳蛋白质越 6 好） ，以缓解蛋白质和能量供应不良，使肝细胞的修复再生有充足的 物质原料。同时，减少尿素合成。 4提高病毒清除的效率，强化机体的免疫功能的营养补充。 5注意缓解人体内酸碱失衡的问题，兼顾抗氧化剂的营养补充。 6注意胆囊的疏通，适当补充中链脂肪，促使胆汁分泌。 以上设计思想要通过特殊营养优化来实施。在实施营养支持时， 可以分两个阶段进行。 第一阶段，以缓解乙肝症状、扭转恶化局面为主，这时需要以药 物治疗为主，营养支持为辅，配合药物实施营养支持。营养支持一般 使用微生态营养制剂乳酸菌和多糖类免疫激活剂富含多糖或 多肽的营养素（香菇多糖） 。 (1) 乳酸菌的作用是，重建肠内微生态平衡，防止腹泻、便糖， 为下一步补充肠内营养素做好准备。 (2) 香菇多糖的作用是，激活人体免疫系统，使患者尽快康复。 第二阶段，以多种营养素为主，药物配合为辅。营养补充的具体 方案见下表： 子系统营养 营养素 说明 蛋白质 使用符合肝脏蛋白质氨基酸谱的蛋白质产品，这是肝细胞再生的基本物质，合成免疫细胞、酶和抗体的基本物质。 基础修复 B 族维生素 在肝脏里形成各种辅酶，可参与各种物质与能量代谢。 维生素 K 促进肝脏合成凝血酶原，防止由于凝血酶原不足而出现的凝血缓慢。 代谢支持 维生素 C 抗氧化、促进肝糖原合成，防止有毒物质对肝脏的损害 7 白蛋白 补充蛋白质和 B