心脏瓣膜疾病诊疗常规

心脏瓣膜疾病诊疗常规 二尖瓣狭窄 一 入院评估 （一）病史采集要点 1 有无风湿热病史； 2 症状出现的时间及表现 （左心衰或右心衰） ； 3 治疗情况 4 出现房颤的时间，有无栓塞病史； 5 其它 （二）体格检查要点 1 一般检查： 二尖瓣面容 颈静脉怒张 肝大腹水下肢水肿等 房颤时有脉短绌 2 心脏听诊 二尖瓣狭窄的典型杂音为心尖部舒张期隆隆样 杂音；二尖瓣活动尚好时，可听到开瓣音；肺动脉高压时，P2 亢进 （三）诊断与鉴别诊断要点 在我国二尖瓣狭窄绝大多数为风湿性，因临床有相似表现， 需与下述疾病鉴别 1 先天性二尖瓣狭窄 2 左房粘液瘤 3 “功能性”二尖瓣狭窄 4 老年退行性心脏瓣膜病 5 风湿性心脏炎波及二尖瓣 6 其他 二 术前准备 （一）目的： 评价患者全身状况；明确瓣膜病变情况； 调整患者心脏功能；制定手术治疗方案 （二）外科手术相关检查 1 血尿便常规； 2 血型； 3 生化检查 4 电解质检查； 5 HBsAg； 6 抗-HCV 7 抗-HIV； 8 康瓦氏反应 9 ASO 及 CRP 10 血沉； 11 凝血酶原时间及活动度 12 心脏三位像； 13 心电图； 14 超声心动图 （三）特殊检查 1 心导管检查； 2 冠状动脉造影检查； 3 其他 （四）术前宣教： 了解疾病知识； 明确治疗目的 保持平静心情； 配合手术治疗 （五）术前准备 强心利尿扩血管等纠正心衰，改善心功能； 肺动脉高压者，吸氧及降压治疗；呼吸道的准备 三 手术治疗 根据患者瓣膜病变的程度不同可采用不同的手术方法 1 二尖瓣球囊扩张； 2 二尖瓣闭式扩张 3 二尖瓣直视成形； 4 二尖瓣置换 四 术后处理 （一）病情观察 1 生命体征观察； 2 心脏功能状况 3 水，电解质及酸硷平衡； 4 肝肾功能； 5 其他 （二）常规治疗 1 循环系统支持； 2 呼吸系统支持 3 防治心律失常； 4 维持水，电解质及酸硷平 衡 5 预防感染； 6 换瓣病人的抗凝治疗 7 其他 （三）并发症预防与治疗 1 低心排综合征； 2 左心室破裂 3 栓塞（血栓，气栓等） ； 4 出血 5 心内膜炎； 6 抗凝并发症 7 其他 五 术后随访 终生随访，特别是对瓣膜置换患者，要终生监测和指导抗凝治疗 二尖瓣返流 一 入院评估 （一）病史采集要点 1 有无风湿热病史； 2 症状出现的时间及表 现（左心衰或右心衰） ； 3 治疗情况 4 出现房颤的时间，有无栓塞病史 5 有无感染性心内膜炎，冠心病及创伤等病史；6 其它 （二）体格检查要点 1 一般检查： 颈静脉怒张； 肝大腹水下肢水肿等； 房颤时有脉短绌 2 心脏听诊 心尖部收缩期杂音为二尖瓣返流最主要的体检 所见； 肺动脉高压时，P2 亢进 （三）诊断与鉴别诊断要点 某些情况下，临床听诊杂音相似，需与下述疾病鉴别 1 室间隔缺损； 2 三尖瓣返流； 3 主动脉瓣狭窄； 4 其他 二 术前准备 （一）目的： 评价患者全身状况； 明确瓣膜病变情况； 调整患者心脏功能； 制定手术治疗方案 （二）外科手术相关检查 1 血尿便常规； 2 血型； 3 生化检查 4 电解质检查； 5 HBsAg； 6 抗-HCV； 7 抗-HIV； 8 康瓦氏反应； 9 ASO 及 CRP 10 血沉； 11 凝血酶原时间及活动度； 12 心脏三位像； 13 心电图； 14 超声心动图 （三）特殊检查 1 心导管检查； 2 冠状动脉造影检查； 3 其他 （四）术前宣教：了解疾病知识； 明确治疗目的； 保持平静心情； 配合手术治疗 （五）术前准备 强心利尿扩血管等纠正心衰，改善心功能； 肺动脉高压者，吸氧及降压治疗；呼吸道的准备 三 手术治疗 根据患者瓣膜病变的程度不同可采用不同的手术方法 1 二尖瓣成形； 2 二尖瓣置换 四 术后处理 （一）病情观察：1 生命体征观察； 2 心脏功能状况 3 水，电解质及酸硷平衡； 4 肝肾功能； 5 其他 （二）常规治疗 1 循环系统支持； 2 呼吸系统支持 3 防治心律失常； 4 维持水，电解质及酸硷平衡 5 预防感染； 6 换瓣病人的抗凝治疗 7 其他 （三）并发症预防与治疗 1 低心排综合征； 2 左心室破裂； 3 栓塞（血栓，气栓等） ； 4 出血； 5 心内膜炎； 6 抗凝并发症 7 其他 五 术后随访 终生随访，特别是对瓣膜置换患者，要终生监测和指导抗凝治疗 二尖瓣脱垂 一 入院评估 （一）病史采集要点 1 有无风湿热病史； 2 症状出现的时间及表现 （左心衰或右心衰） 3 治疗情况 4 有无感染性心内膜炎，冠心病及创伤等病史 5 其它 （二）体格检查要点 1 一般检查 常有体重低下，血压正常或偏低，可有立位 低血压；直背综合征驼背及鸡胸稍多 2 心脏听诊 心尖部收缩中期喀喇音； 合并二尖瓣返流时，喀喇音后有收缩期晚期杂音 一般来说，杂音出现越迟，二尖瓣返流程度越轻 （三）诊断与鉴别诊断要点 与二尖瓣返流基本相同 二 术前准备 （一）目的： 评价患者全身状况； 明确瓣膜病变情况 调整患者心脏功能； 制定手术治疗方案 （二）外科手术相关检查 1 血尿便常规； 2 血型； 3 生化检查； 4 电解质检查； 5 HBsAg； 6 抗-HCV 7 抗-HIV； 8 康瓦氏反应； 9 ASO 及 CRP 10 血沉； 11 凝血酶原时间及活动度； 12 心脏三位像； 13 心电图； 14 超声心动图 （三）特殊检查 1 心导管检查； 2 冠状动脉造影检查； 3 其他 （四）术前宣教：了解疾病知识； 明确治疗目的； 保持平静心情； 配合手术治疗 （五）术前准备 强心利尿扩血管等纠正心衰，改善心功能； 肺动脉高压者，吸氧及降压治疗；呼吸道的准备 三 手术治疗 多数需手术治疗的患者采用二尖瓣成形的方法 四 术后处理 （一）病情观察 1 生命体征观察； 2 心脏功能状况 3 水，电解质及酸硷平衡； 4 肝肾功能； 5 其他 （二）常规治疗 1 循环系统支持； 2 呼吸系统支持 3 防治心律失常； 4 维持水，电解质及酸硷平衡 5 预防感染； 6 换瓣病人的抗凝治疗 7 其他 （三）并发症预防与治疗 1 低心排综合征； 2 左心室破裂 3 栓塞（血栓，气栓等） ； 4 出血 5 心内膜炎； 6 其他 五 术后随访 终生随访，特别是对瓣膜置换患者，要终生监测和指导抗凝治疗 主动脉瓣关闭不全 一、 入院评估 （一） 病史采集要点：在相当长的一个时期几乎没有任何症 状。当心脏明显扩大和心脏功能紊乱后出现下列症状：活 动后气短，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，偶尔可发生 晕厥，也可出现心绞痛伴大汗。 （二） 体格检查要点： 1、 主动脉瓣区舒张期杂音，病人采取坐位或前倾位和呼 气末时更为明显。当严重主动脉关闭不全左室功能紊乱时， 主动脉和左室舒张压相近，返流性杂音会减弱或消失。 2、 严重主动脉瓣关闭不全，在心尖部可听到中晚期隆隆 样杂音（Austin-Flint 杂音） 3、 主动脉瓣第二心音减弱或消失。 4、 心尖搏动弥散而有力。由于心排血量的增加，在心底 部、胸骨上窝和颈动脉处可触及收缩期震颤。 5、 脉压增宽，水冲脉，枪击音，毛细血管搏动征。 （三） 诊断与鉴别诊断要点： 诊断主要根据体征和超声心动图的检查。典型体征在主动脉瓣第一 听诊区可以听到一个高调舒张期吹风样杂音。超声心动图检查可以 很快地估计瓣膜关闭不全的程度、瓣口面积和瓣环的大小。 二、 术前准备 （一） 目的： （二） 外科相关检查：心脏三位相、超声心动图检查、腹部 B 超、心电图、年龄超过 50 岁须行冠脉造影检查。 （三） 术前宣教：适当休息，勿过多活动。 （四） 术前准备： 1、 急性严重主动脉瓣关闭不全的病人在准备外科治疗的 同时，给予正性肌力药和（或）血管扩张剂，根据血压来 选择和调节。 2、 备皮、青霉素皮试、配血、术前晚安定 5 毫克口服， 甘油灌肠剂灌肠。 三、 手术治疗 全麻、体外循环下行瓣膜成形或瓣膜置换术。 四、 术后处理 （一） 病情观察：血压、心率、引流、尿量等常规项目 （二） 常规治疗：采用机械瓣的患者须终生服用抗凝剂（华 法令） ，维持 INR 在 1.52.0。使用同种主动脉瓣或生物瓣 者，术后短期服用抗凝剂（华法令）46 周。瓣膜成形包 括用瓣环成形者，抗凝 46 周，INR 23。 （三） 并发症的预防与治疗： 1、 急性心功能不全。掌握好手术适应症、精确的手术操 作和尽量缩短心肌缺血时间可减少此并发症的发生。术后 如果发生急性心功能衰竭，应该采用加强心肌收缩的药物、 血管扩张剂，必要时行 IABP 辅助。 2、 心律失常。瓣膜置换术后，即期可以出现心动过缓或 传导阻滞，经静脉滴注异丙肾上腺素如未能奏效，可放置 心外膜电极，作临时性按需起搏过渡。术后保持电解质平 衡，若发生心律失常必要时予以相应的抗心律失常药物。 3、 瓣周漏。典型的心脏杂音和有关检查可对此作出判断， 应严密观察，必要时可再次手术修补或重新换瓣。 五、 术后随访 1 观察症状、体征； 2 定期超声心动图检查； 3 监测凝血功能，调节抗凝药的剂量。 主动脉狭窄 六、 入院评估 （一） 病史采集要点：在相当长的一个时期可以没有症状。 随着病情的发展，可以出现下列症状。 1 心绞痛，可被运动实验诱发； 2 晕厥 3 心力衰竭 （二） 体格检查要点： 1、 心底部收缩期杂音，向颈动脉方向传导。当左心衰竭 时， 心排血量下降，杂音可以减弱或消失。 2、 由于心房收缩力量大和二尖瓣收缩前期的关闭，可以 听到第四心音。 3、 因为主动脉瓣的钙化和活动度差，造成主动脉瓣第二 心音减弱。左心衰竭和肺循环高压出现后，可听到肺动脉 第二心音亢进。 4、 能听到主动脉喷射音，表示瓣叶活动尚好，当严重钙 化而不能活动时，此音即消失。 （三） 诊断与鉴别诊断要点： 诊断主要根据体征和超声心动图的检查。典型体征在主动脉瓣听诊 区可以听到一个收缩期递增-递减型喷射性杂音，常伴有可触及的收 缩期震颤。超声心动图检查可以很快地估计瓣膜狭窄的程度、瓣口 大小。 七、 术前准备 （一） 目的： （二） 外科相关检查：心脏三位相、超声心动图检查、腹部 B 超、心电图、年龄超过 50 岁须行冠脉造影检查。 （三） 术前宣教：适当休息，勿过多活动。 （四） 术前准备：备皮、青霉素皮试、配血、术前晚安定 5 毫克口服，甘油灌肠剂灌肠。 八、 手术治疗 全麻、体外循环下行瓣膜成形或瓣膜置换术。 九、 术后处理 （一） 病情观察：血压、心率、引流、尿量等常规项目 （二） 常规治疗：采用机械瓣的患者须终生服用抗凝剂（华 法令） ，维持 INR 在 1.52.0。使用同种主动脉瓣或生物瓣 者，术后短期服用抗凝剂（华法令）46 周。瓣膜成形包 括用瓣环成形者，抗凝 46 周，INR 23。 （三） 并发症的预防与治疗： 1、 急性心功能不全。掌握好手术适应症、精确的手术操 作和尽量缩短心肌缺血时间可减少此并发症的发生。术后 如果发生急性心功能衰竭，