心脏血管系统评估

1-10 分钟内容： 这张碟片从简单地回顾健康史的收集开始，接着呈现颈部血管解剖结构，颈静脉压和颈动 脉搏动检查，心脏解剖，心脏的视、听、触诊方法，心音的听诊，心杂音的性质和等级， 最后以描述检查结果而结束。 你会看到一个检查者对一个健康人进行评估。 健康史的收集，主要有三个主要目的：建立信任和支持性的关系；收集资料；提供资料。 在对新病人的健康史的收集，你应该收集全面的健康史；对于寻求照护的有具体主诉的病 人，你就应该进行一般的更侧重局部的重点健康史收集。 在任何案例中，你会首先回顾主诉，接着是一般相关症状。与颈部血管和心脏有关的一般 症状主要有：胸痛，心悸，呼吸短促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。 在检查之前，你要做好准备，使之有成效。有成效的检查要求你知道每个检查结果的意义。 心脏检查相关的有：血压，动脉脉搏，静脉脉搏，颈静脉压，体格检查，病人的健康史。 解剖回顾颈部血管结构 首先回顾颈部三大重要血管：颈动脉、颈内静脉、颈外静脉 颈部结构：颈动脉、颈内静脉、颈外静脉、胸锁乳突肌 颈动脉在胸锁乳突肌更深部；颈内静脉在胸锁乳突肌下方以适应颈动脉，一般不容易看到； 颈外静脉以一个角度从胸锁乳突肌外底缘延续到颈动脉，很容易看到。 颈静脉压（JVP）的评估 颈静脉在颈静脉搏动明显处的最高振荡点处测量其高度；反应右心房压（中心静脉压） 颈静脉压的压：测量很重要，也是体格检查中经常要检查的一个内容。往往作为心血管系 统评估的第一步。颈静脉压测量最初感觉很难，但是随时间的推移，你会发现颈静脉压可 以提供关于血管状态和心脏功能非常有用的信息。 JVP 的测量最好根据颈内静脉的位置。 将检查床的床头抬高 30 度，病人取仰卧位，头至于枕头上让胸锁乳突肌放松，检查患者 检查颈部双侧，然后让病人将头慢慢左偏，因为检查者一般站在病人右侧。 集中注意力在右侧，先找到颈外静脉，然后找到颈内静脉的搏动。如果有需要，抬高或降 低床头，协助你在颈部的低部看到颈内静脉的搏动振荡点。 检查颈静脉压：区别颈内静脉和颈动脉 颈内静脉搏动：柔软，快速，波浪起伏；每一个心脏搏动周期内其有 3 个波峰，2 个波谷； 颈动脉搏动：有力的一次向外的搏动； 颈内静脉搏动：几乎不能触诊 颈动脉搏动：几乎都能触诊 颈内静脉搏：在锁骨的胸侧缘的静脉处施加微弱压力，其消失 颈动脉搏动：在静脉上施加压力不会消失 颈内静脉搏：位置随体位变化；在低容量性的病人，随着病人直立其位置越低 颈动脉搏动：不随体位变化 颈内静脉搏：随着吸气位置下降 颈动脉搏动：不受吸气影响 找到搏动点，测量 JVP 的技术如下： 找到颈内静脉搏动最高震动点，并用长的成直角的物体或纸片水平定位，在胸骨角处用有 厘米刻度的尺子垂直定位，使纸片和尺子成正确（90垂直）相交。这种定位你会感觉很 难。为了使尺子在位于胸骨角上时保持垂直水平面定位，你可以借助房间内任何垂直水平 的物体参照，如墙角处的竖线；然后让纸片与尺子垂直相交，读出此垂直距离。 JVP胸骨角上纸片与尺相交的垂直距离。 这个病人的 JVP 是：在床头抬高 30时高于胸骨角 1cm 当测量结果如下时，颈静脉压高： 胸骨角上距离大于 3-4xcm；或 右心房处总距离大于 7-8cm (床头抬高 30) JVP 测量很重要，可以反映病人的血容量状况：高血容量、低血容量。 颈动脉搏动的评估 颈动脉搏动提供了有价值的关于心功能的信息，尤其对于主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不 全特别有用。 你的评估包括触诊、听诊 你应该触诊两侧的颈动脉，然后比较，但是不能同时按压触诊双侧颈动脉。 触诊右侧颈动脉应该在这（如展示） 。 病人仍然仰卧位，床头抬高 30，视诊颈部的动脉搏动。 10-20 分钟的内容： 视诊颈动脉搏动，将你的食指中指或者拇指放在右颈部的下三分之一处，你应该按压在完 全放松的胸锁乳突肌上，大致是在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧，加大压力直到你感觉到 最大的搏动，然后慢慢减少压力直到你最好地感觉到颈动脉搏动的波形。 试图去评估颈动脉搏动，这是与我们脉搏非常相关的。脉冲波的轮廓，也就是上升的速度， 高峰持续时间，降低的速度，正常的上升是快的，平滑的，迅速的，还有几乎立即在 S1 之后。高峰时光滑的，圆形的，几乎在收缩中期的。降支没有升支那么突然。 在触诊颈动脉波动时，你可能会触及到轻微的震动和震颤，常规的但是当震颤出现时，你 应该用听诊器的膜面听诊两侧的颈动脉。请患者屏住呼吸一下，以免呼吸音干扰你听诊血 管音。 听诊杂音，也就是嘶嘶声，象血管嘟喃样的声音而不是心源性的。杂音提示了动脉的狭窄。 血管杂音展现出来的声音是这样的： 你应该听诊颈动脉杂音，尤其是对于中老年患者，这些人被高度怀疑有血管疾病。注意心 音不会单独形成一个杂音。 心脏的解剖 大部分心脏前面的肌肉组成的是右心室，左心室在左上，右心室的后面，它形成了心脏的 左心壁，并且形成心尖搏动。心尖搏动是很短暂的收缩跳动，通常在第五肋间隙距离胸骨 中线 7-9 厘米。搏动直径范围在 1-2.5CM。右心房形成了心脏的右心壁，左心房在后方， 左右心房都不能直接被检查。 心脏的视诊和触诊 心脏的检查包括视诊，触诊和听诊。我们从视诊和触诊开始，检查心脏时，站在病人的右 边，病人平卧，上身抬高 30 度。首先视诊前部胸廓，看胸廓的起伏。仔细观察心尖搏动 点，如果可见的话，那么心尖搏动点在第五肋间隙距离胸骨中线 7-9 厘米。在之后的检查， 你会触诊到搏动最明显的地方。触诊从一般性的检查胸壁开始，首先检查搏动用你的四指 并拢，从第二肋间隙开始从右到左逐一进行触诊。然后到达心尖搏动区，心尖的搏动或许 会让你的手上下颤动。然后用手掌面触诊以上触诊过的部位。 然后识别出心尖搏动，心尖搏动代表了短暂的，早期的左心室的收缩，当它在收缩时移向 前方和触及到胸壁时。 在许多检查中，心尖搏动是最高搏动点（PMI） 。但是，一些病理的情况下，一个搏动会比 心尖搏动更加的明显。触诊心尖搏动的区域用你的几个手指，开始用三个手指，然后用两 个，最后用一个来感受心尖搏动。你会注意到心尖搏动的位置，直径，和振幅。 识别出心尖搏动的位置，通过肋间隙和与胸骨中线的距离。如果你很难来感受到患者的心 尖搏动，可以让患者稍向左侧转。再次触诊用你的几个指头，如果你还是找不到明显的心 尖搏动，请患者深呼吸然后屏住。测量心尖搏动的直径。感受心尖搏动的振幅，通常是很 小的。当你积累一些经验之后，你会在很多病人身上摸到心尖搏动，但是，在肥胖，一个 非常肌肉发达的胸壁，或者是一个前后直径都增加的胸壁或者会是心尖搏动不容易触及到。 使食指在第三肋间隙，中指放在第四肋间隙，无名指放在第五肋间隙，如果患者的胸壁前 后径增加，可以在上腹部进行触诊。 心音 听诊心音是非常重要的，跟许多临床诊断相关，在听诊之前，我们先听一下正常的心音。 第一心音中主要成分是房室瓣关闭，其他如半月瓣的开放也参与第一心音的形成。第二心 音是半月瓣半闭（包括主动脉瓣和肺动脉瓣） 。房室瓣开放也参与第二心音的形成。心室收 缩出现在 S1 和 S2 之间。心室舒张出现在 S2 和下一个 S1。事实上舒张期通常持续的时间 比收缩期常，这在分辨两种声音时是非常有用的。不正常的心音，S3 和 S4 可以在舒张期 的早期和晚期被听到。 心音的听诊 在听诊时，一定要认识你的听诊器。膜面最好用来听声音很高的，如 S1 和 S2，主动脉杂 音和二尖瓣关闭不全，心包摩擦音。 20-30 分钟的内容： 钟面对低调的声音更加敏感，比如 S3, S4 以及二尖瓣狭窄杂音 听诊心脏时，要将你所得的结果与患者颈静压和颈动脉搏动联系起来 在 6 个听诊区域听诊 S1 和 S2. 主动脉（瓣）听诊区胸骨右侧第二肋间隙，肺动脉（瓣）听诊区胸骨左侧第二肋 间隙，左侧第 3 肋间隙（主动脉瓣第二听诊区） ，三尖瓣听诊区左侧第 4 和第 5 肋间隙， 和二尖瓣听诊区心尖博动最强点。 听诊的顺序：首先使用听诊器的膜面从心脏底部开始由右侧第二肋间隙逐步至左侧第二肋 间隙然后向下沿胸骨左缘直至心尖。然后使用听诊器的钟面，沿胸骨下部左缘第四和第五 肋间隙听诊，然后听诊心尖部。 调整听诊器使用膜面听诊。从胸骨左缘第二肋间隙的主动脉（瓣）区开始听诊。 从右侧第二肋间隙开始听诊整个心动周期。注意心脏的节率和节律 通常节率在 60100 次每分，节律是规律的。 辨别 S1 和 S2，辨识是否有额外心音及杂音，关于心脏杂音在后面会详细讲述。 在主动脉瓣听诊区以及肺动脉瓣听诊区，S2 通常强于 S1。 继续在主动脉瓣区听诊，但是更加关注肺动脉瓣区, 尽量分辨 S2 是否在吸气时分裂为两个 部分：第一个部分 A2 是来自左侧主动脉瓣关闭的声音，第二个部分 P2 是来自右侧肺动脉 瓣关闭的声音。 肺动脉瓣第二心音的生理分裂 女医师：“现在深呼吸“ 像这样第二心音生理性分裂为 S2A 和 S2P 通常发生在吸气时，而在呼气时这两个声音融合 为一个声音即 S2。 我们再听一次。 女医师：“现在正常呼吸“ 当从第三肋间隙向下至心尖部听诊时，S2 通常在强度上不断减弱而 S1 逐渐增强。 在心尖部听诊，此处通常 S1 强于 S2。 现在换用听诊器的钟面，沿胸骨下部左缘第四、第五肋间隙听诊，然后听诊心尖部。 为了能更好地听到第三心音，第四心音以及二尖瓣狭窄杂音，让患者处于左外侧卧位。让 患者向微微向左侧。 女医师：“现在向左侧“ 这使得左心室靠近胸壁，让低调的声音可以被听到 重新触诊确定心尖搏动的位置，将听诊器的钟面轻轻放在心尖搏动的部位，如果患者有能 听到的 S3-它听起来就像这样的声音。接下来注意当听诊器的钟面紧贴胸壁的时候，S3 就会消失。 再听一次， 当压力很小的时候（钟面轻轻靠近胸壁）,当压力很大的时候（钟面紧贴胸壁） 再一次当压力很小的时候 心脏杂音的性质和等级 心脏杂音的持续时间长可以将它与正常心音区别开来 当发现心脏杂音时需要从时间，形态，声音最强的部位，辐射的部位，强度，音调和质量 来评估 听诊时同时触摸颈动脉的搏动，这样可以确定杂音出现的时间。 首先通过杂音是否位于 S1 和 S2 之间来确定听到的杂音是不是收缩期杂音。收缩期杂音会 和颈动脉的勃起期时间一致。或者是舒张期杂音，出现在 S2 和 S1 之间 杂音根据出现在收缩期还是舒张期分为不同的类别。收缩期杂音可以是收缩早期杂音，收 缩中期杂音或者收缩后期杂音，甚至收缩全期杂音。 例如收缩中期杂音（当有生理性血流杂音或者主动脉瓣狭窄时可以听到）出现在 S1 之后， 在 S2 出现之前停止。 在杂音和正常心音之间通常可以听到一个停顿，仔细听就在 S2 出现之前的那个停顿。如 果有这样的停顿就能确定此心脏杂音是收缩中期杂音，而不是收缩全期杂音。 收缩全期杂音在二尖瓣有返流是出现，与 S1 一起出现，在 S2 时停止，杂音与正常心音之 间没有停顿。 接下来我们将注意舒张期杂音 舒张期早期杂音（在主动脉瓣返流时能听到）在 S2 之后立即出现，其间没有可以辨别的 停顿，然后通常在下一个 S1 出现之前已经减弱至无声。 舒张期中期杂音（在二尖瓣狭窄时可以听到） ，在 S2 之后较短的时间出现。可能很快消失。 也有可能和舒张期后期杂音融合在一起。 舒张期后期杂音（在二尖瓣狭窄时可以听到） ，在舒张期后期出现，通常持续到 S1 时。 杂音的形态是指杂音的强度随时间改变的特点。 递增型杂音由弱渐强； 递减型杂音由强变弱； 递增递减型杂音（在主动脉瓣狭窄时可以 听到）强度逐渐增强然后变弱；一贯型杂音强度保持不变 声音最强的部位由最初杂音发出的区域决定。在听得到杂音的部位找寻，确定声音最强的 部位，用肋间隙来描述定位听到最强杂音的位置，然后根据这个位置与胸骨，心尖部，或 者是正中线，锁骨中线，一侧腋中线的关系来描述它。 30-37 分钟的内容： 辐射部位是指从声音最强部位传播到的区域。这不仅能反映杂音起源的部位，也能反映杂 音的强度和血流的方向。在杂音周围听诊，判断在什么部位同样能听到它。 心音强度分为六个等级： 6 级心音如下 一级：声音很轻，只有在听诊者很仔细的听才能听到，不是在所有的体位都能够听到 二级：声音较小，在把听诊器放到胸前区即可听到。 三级：声音中等 四五六级：逐渐增强，伴随有明显的可触摸的震颤音 心音音调可以是高音、中音或是低音 心音的性质可描述为粗糙音（主动脉瓣狭窄） 、吹风样音（肺动脉瓣关闭不全） 、乐音样或 隆隆样音 （二尖瓣狭窄） 用下列几方面术语来描述你所听到的心音， 例如：杂音等级为 2/6，粗糙杂音，递增递减型，收缩中期喷射性杂音，胸骨右缘第二肋间 声音最响，则提示为主动脉狭窄。 在听诊时有两种模式：一种为让病人坐起，身体前倾，将气完全呼出后暂时屏住呼吸，将 听诊器膜面紧贴胸壁，沿胸骨