断指再植

断指再植护理 . 病情介绍 床号 姓名 年龄 性别 住院号 入院日期 36床 沙金 48岁 男 0314260 2017.5.21 诊断：左手切割伤、左环指离断伤 入院情况：因电锯切割伤致左手疼痛、流血、活动 受限2小时入院 入院生命体征：T:37.6 P:100次/分 R:20次/分 BP:130/70mmHg 专科检查 左手可见多处创口，左环指损伤严重， 不全离断，可见近节指骨粉碎性骨折伴骨外 露，可见广泛渗血，创口边缘挫伤严重，可 见活动性出血，深达骨膜，远端各指活动因 疼痛拒查，桡动脉搏动可触及，末梢循环及 感觉差。 急诊手术 2017.5.21 10:30在全麻下行左手拇指及 小指清创缝合、环指断指再植、中指屈肌腱 缝合术，于21:10安返病房， 术后生命体征平稳。 术后医嘱 禁烟 患肢保暖 红外线治疗 药物治疗：罂粟碱 30mg im q8h 右旋糖酐40注射液 500ml ivd qd 护理问题 P1 :恐惧与焦虑与对环指的离断疼痛及对 手术不理解和活动受限有关 P2 :疼痛与断指伤口有关 P3 :自理缺陷卧床治疗，不能下床活动有 关 P4:舒适的改变与长期卧床及皮肤瘙痒有关 有关 P5 :知识缺乏与对疾病知识不了解有关 潜在并发症 P6:患者有腹胀和便秘的可能 P7:有感染的可能 P8:再植指体血液循环障碍 P9 :指关节僵硬 护理目标 一、焦虑 1、患者能说出焦虑的原因及自我感受 2、患者能运用应付焦虑的有效方法 3、患者焦虑有所减轻，表现在生理上、心理 上的舒适感有所增加 护理目标 二、疼痛 1、患者疼痛的刺激因素被消除或减弱 2、患者疼痛感消失或减轻 护理目标 三、自理缺陷 1、患者卧床期间生活需要能得到满足 2、患者能达到病情允许下的最佳自理水平 护理目标 四、舒适的改变 1、卧床期间满足患者舒适的需求 2、患者能达到病情允许下的最大限度活动 护理目标 五、便秘 1、患者便秘症状解除，不适感消失 2、患者身体清洁、感觉舒适 护理目标 六、潜在并发症 1、消除各种并发症的危险因素，患者无并发 症发生。 2、患者一旦出现并发症能得到及时处理。 护理措施与效果评价 P1、焦虑 I1、介绍病情相关知识，解释手术的必要 性、安全性。 I2、保持环境安静，使患者情绪稳定。 O：患者情绪稳定，接受手术 P2、疼痛 I1：适当卧床休息，减少血管痉挛的发生 I2 ：患指抬高，高于心脏的位置 I3 ：指导患者保持心情舒畅，如听音乐，聊 天，深呼吸等 I4：遵医嘱予以止痛剂 O：遵医嘱预防性应用止痛剂，未诉疼痛 P3、自理缺陷 I1：协助患者生活护理。 I2：将生活用品，置于患者可取处。 O：患者生活得到协助，生活部分自理 P4、舒适的改变 I1、加强巡视，定时协助翻身 I2、保持床单位清洁、干燥 I3、加强营养，保持皮肤干燥。 O:无不适主诉 P5、知识缺乏 I1:向患者及家属介绍术前的注意事项及进行 术前宣教 I2:积极主动介绍疾病相关知识 I3:对患者及家属讲解术后患肢功能锻炼的重 要性和必要性 O：患者及家属基本掌握疾病相关知识 P6、有便秘和腹胀的可能 I1、嘱其多饮水，进食高纤维性食物促进肠 蠕动 I2、腹部环状按摩，可用手自右沿结肠向左 环形按摩 I3、必要时遵医嘱使用缓泻剂 O：未发生便秘 P7、有感染的危险 I1：遵医嘱给予抗感染药物 I2 ：保持伤口清洁、干燥，观察伤口有无 红、肿、疼痛 I3：各项操作严格执行无菌操作 O：切口辅料外观干燥，伤口无感染迹象。 P8、再植指体血液循环障碍 I1 ：应严密观察局部血液循环情况 I2 ：严密观察再植肢体血液循环的指标有： 皮肤的颜色、皮温、指腹张力、毛细血管 返流、指端侧方切开出血等情况 I3：发现异常应及时汇报医师并协助处理 O：断指已基本存活，指端皮肤血运差， 呈紫黑色 具体护理措施 术前 1、心理护理 由于再植手术风险大，再植肢体存在功能 难以完全复原、外观不同程度的破坏甚至再 植肢体不能存活，患者对手术效果担忧，应 对患者进行心理护理，使其正视现实，树立 信心，积极配合治疗，达到断指再植术后较 理想的康复目标。 2、术前准备 遵医嘱给予完善各项术前常规准备，如抽 血、备血、皮试、心电图等，告知患者禁食 禁饮，协助患者入手术室。 术 后 1、病室准备 宽敞、明亮、通风，室温20-25摄氏度， 湿度50%-60，备有烤灯。 2、体位 术后需绝对卧床休息，患肢抬高，略高于 心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿 胀，局部制动，保持功能位避免肢体受压， 预防血管痉挛。 3、再植指血运观察 术后24-72h内，是吻合血管出现循环危象 的高发期，因此应每1-2小时观察 一次，与健侧相比较并做好记录， 要准确判断血管危象是否由血管 痉挛引起还是由血管栓塞所致。 观察指标 一看看颜色 二摸摸张力与温度 三实验实验毛细血管反应 1、指体的温度：正常略高于健侧1-2度，如 指温下降4-5度，应考虑有血循环危象的发 生。 2、皮肤颜色：与健侧一致，如颜色变淡或苍 白，提示动脉痉挛或栓塞，皮肤出现散在性 瘀点，提示静脉部分栓塞或早起栓塞。 3、肿胀程度：一般患肢均有微肿为（-）， 皮肤肿胀但皮纹存在为（+），肿胀明显， 皮纹消失为（+），极度肿胀，皮肤上出 现水泡为（+），当血管痉挛或吻合口栓 塞时，动脉血液供应不足，组织干瘪，静 脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显，当 动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变 化。 4、毛细血管回流测定：指压皮肤后，皮肤 毛细血管迅速回流充盈，在1-2秒内恢复。如 动脉栓塞时回流消失，静脉栓塞时回流早期 增快，后期消失，而不论动脉痉挛或静脉痉 挛，肢体毛细血管回流均不会消失，故毛细 血管回流时鉴别栓塞或痉挛最重要的指标。 动脉危象的表现 从颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈 现象，指腹张力低，手指萎瘪，指温下降， 常比健指低45，指端侧方切开无鲜红， 血液流出。 静脉危象的表现 从颜色观指体发紫，毛细血管回充盈反 应由迅速变为消失，指腹张力明显增高，指 温下降，指端侧方切开后立即流出暗紫色血 液，继之又流出鲜红色血液，此时手指毛细 血管回充盈现象重新出现，指温逐渐回升， 然而指腹张力仍无改善。 4、止痛与禁烟 疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一， 术后3-4天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛 药，断指再植术后绝对禁止吸烟。因为吸烟 及被动吸烟，手部血液循环发生持续痉挛， 血流量大小均为手指成活与否的关键。 5、预防感染，防止血栓的形成和血管痉挛， 断指再植术后常规应用抗生素，抗凝药和解 痉药。 6、饮食指导 说明创伤及手术后需要大量的蛋白质促 进伤口的愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉、蛋及 豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、 铁、 钙、纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈 合、 另外还应多吃新鲜蔬菜水果、多饮水，禁食 过酸过辣等刺激性食物。 功能锻练 1、早期（组织愈合期）：术后3周内为软组 织愈合期，功能锻练目的是改善血液循环 ，自指尖向手掌和前臂进行向心性按摩和 揉捏。 2、中期（功能恢复期）：术后4-6周，缝合 的软组织基本愈合，此期锻炼目的是预防 关节僵直与肌肉萎缩，促进神经再生，防 止肌腱粘连，促进功能恢复 3、恢复期：骨骼愈合，外固定去除后功能锻 炼的目的是关节活动度和肌力的恢复，并 促进指力的应用功能，即生活自理和工作 能力的恢复 相关知识 1、再植指的皮肤颜色是红润，或与健侧的皮 肤颜色相一致。观察皮肤颜色应在自然光线 下，日光灯照射下皮肤显得苍白，夜间在烤 灯下观察，皮肤颜色稍红，偏暗，应注意加 以区别。 相关知识 2、疼痛与损伤的程度和局部活动度有关：损 伤越严重，局部活动度越大，疼痛越剧烈， 一般在伤后2-3日开始缓解，1周左右可适 应。 罂粟碱 对血管、支气管、胃肠道、胆管等平滑肌都有松弛作用 ，通过松弛血管平滑肌，使冠脉扩张、外周阻力及脑血 管阻力降低，主要用于脑血栓形成、肺栓塞、肢端动脉 痉挛症及动脉栓塞性疼痛等。对高血压L1绞痛、幽门 痉挛、胆绞痛、肠绞痛、支气管哮喘等在一般剂量下疗 效不显著。 主要用于缓解伴有动脉痉挛的大脑及外周血管疾病，治 疗脑血栓、肺栓塞、肢端动脉痉挛及动脉栓塞性疼痛等 ；亦可用于治疗肠道、输尿管及胆道痉挛疼痛和痛经， 以及作为复方支气管扩张喷雾剂的组分之一；还可用于 高血压、心绞痛、并发心律失常的心脏局部缺血症等。 罂粟碱用法及注意事项 口服：常用量，每次3060mg，1日3次。 极量，1次200mg，1日600mg。肌内注射或 静滴：每次30mg，1日90-120mg，1日量不 宜超过300mg。 静注过量或速度过快可导致房室传导阻滞、 心室颤动，甚至死亡。应充分稀释后缓缓推 入 为血容量扩充药，有提高血浆胶体渗透 压、增加血浆容量和维持血压的作用，能 阻止红细胞及血小板聚集，降低血液粘滞 性，从而有改善微循环的作用。 该品主要通过肾脏排出体外，其排泄速度 与分子量大小有关。当人机体1小时后， 中、低、小分子右旋糖酐分别自尿中排出 为30%、50%、70%左右；24小时后分别 排出60%、70%、80%左右 静滴：每次250500ml，或视病情而定。 1、充血性心力衰竭，严重血小板减少症、凝血 障碍、出血性疾病等患者忌用心、肝、肾功能不 全、活动性肺结核、有过敏史等患者慎用。 注速据病情而定，如用于低血容量性休克，输 注应快，必要时加压输注。中分子量制剂每分钟 注入20-40ml，低、小分子量制剂每分钟注入5- 15ml，俟血压上升后可酌情减侵。小分子量制剂 必要时可作动脉输注。 首次使用时，注速宜慢并严密观察5-10分钟。 不宜与全血混合输注，以免引起血细胞凝集和聚 集。为血容量扩充剂，不能代替全血的作用。输 注过程应注意调节电解质的平衡。 4、小分子量制剂尚有利尿作用，有利于预 防休克后的急性肾功能衰竭，但不宜用于 严重肾病患者。 每次用量不宜超过1500ml，如用量过大 易引起出血倾向和低蛋白血症。手术面渗 血较多者及伴有急性炎症的脉管炎患者， 不宜应用过多或使用低、小分子量制剂， 以免增加渗血或使炎症扩展。 输注该品可致血沉加快 中分子右旋糖酐（Dextran70）：6%右旋糖酐 氯化钠注射液（或10%右旋糖酐氯化钠注射液） ，每瓶250ml、500ml；