心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略课件幻灯

心力衰竭合并心律失常的心力衰竭合并心律失常的 药物治疗策略药物治疗策略 张存泰 华中科技大学同济医学院 附属同济医院 心力衰竭与心律失常 心力衰竭是大多数心血管疾病的最终结 局，患病率高，预后差，5年生存率与恶性 肿瘤相仿（5年生存率50），心律失常和 猝死是死亡的主要原因。 50的心衰患者死于恶性心律失常 Braunward NYHA 分级与死亡形式 死亡率 n=103 NYHA II 心力衰竭 12% 猝死 64% 死亡率 n=232* NYHA III 心力衰竭 26% 猝死 59% 死亡率 n=27 NYHA IV 心力衰竭 56% 猝死 33% MERIT-HF 心力衰竭 26% 其他 11% 其他 15% 其他 24% 一、非持续性室性、室上性心律失常一、非持续性室性、室上性心律失常 室早、非持续性室速、房早、短阵房速室早、非持续性室速、房早、短阵房速 二、持续性室上性、室性心律失常二、持续性室上性、室性心律失常 心房颤动、扑动心房颤动、扑动 持续性室速、室上速持续性室速、室上速 室颤室颤 心力衰竭时可能出现的心律失常 nn几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常( (HolterHolter) ) 多形、成对室早多形、成对室早 87% (87% (PVCsPVCs) ) 非持续性室速非持续性室速 54% (NSVT)54% (NSVT) (AJC 1986, JACC 1983) (AJC 1986, JACC 1983) 问题：问题： PVCsPVCs, NSVT, NSVT的出现或增多伴死亡率的出现或增多伴死亡率 ？ (NEJM 1986)(NEJM 1986) 抑制这些抑制这些PVCsPVCs, NSVT, NSVT可改善预后？可改善预后？ 心律失常抑制与生存率的矛盾现象 CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验 显示： 在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可 显著抑制心律失常，但死亡率显著增高 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失 常治疗中。 临床医师的困惑 心力衰竭时心律失常的死亡危险性明显增加，需 要使用抗心律失常药物 但是绝大多数抗心律失常药物增加死亡率。 寻找新的抗心律失常药物靶点和针对性治疗 策略，已成为临床医师期盼解决的迫切问题，也是心 力衰竭心律失常防治的根本出路。 为什么出现令人困惑的结果 传统抗心律失常药物存在研究模型的误区： 现有研究模型大多为正常心脏模型，而衰竭 心脏离子通道及其亚型已经发生改变。 正常心脏衰竭心脏 将正常心脏所获得的数据作为衰竭 心脏的治疗依据，显然存在治疗治疗靶 点选择上的错误，与实际不符。 CAST GESICA CHF-STAT V-HEFTCAST GESICA CHF-STAT V-HEFT CIBIS-CIBIS- MERIT-HF MERIT-HF Class Class IcIc AmiodaroneAmiodarone B B 猝死、死亡率猝死、死亡率PVCs PVCs, NSVT, NSVT 心律失常抑制与死亡率的矛盾心律失常抑制与死亡率的矛盾 =PVCsPVCs, NSVT, NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的出现或增多是心衰加重或进展 的反映，并不一定是致死原因的反映，并不一定是致死原因 =某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心 肌及传导的抑制，死亡率肌及传导的抑制，死亡率 Message and MessengerMessage and Messenger =尚未证实长期抗心律失常药物尚未证实长期抗心律失常药物 治疗可改善心衰预后治疗可改善心衰预后 =对无症状、非持续性室性对无症状、非持续性室性/ /室室 上性心律失常不主张积极抗上性心律失常不主张积极抗 心律失常药物治疗心律失常药物治疗 治疗要点治疗要点 1.1. 积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质 紊乱紊乱 2.2. ACEIACEI、BB联合应用显著降低猝死及总死亡率联合应用显著降低猝死及总死亡率 （与改善心室重构有关）（与改善心室重构有关） 3. 3. BB与与胺碘酮联合应用显著降低猝死率胺碘酮联合应用显著降低猝死率 4. 4. 避免应用避免应用IcIc类药物（除偶用于急诊）类药物（除偶用于急诊） ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡 ACE抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡 哪些心律失常需要积极治疗哪些心律失常需要积极治疗 1.1. 心房颤动、扑动心房颤动、扑动 2.2. 持续性快速室性、室上性心动过速持续性快速室性、室上性心动过速 一. 心衰合并房颤 使心功能进行性恶化 脑栓塞年发生率16% 1 . 尽可能复律并维持窦性 不主张复律：不易维持 药物心肌抑制 主张复律： 心衰改善 脑栓塞 不必终身抗凝 生活质量 胺碘酮（心肌抑制少） 2. 如不宜转复、或难以维持窦性，必需 持续抗凝治疗 华法令 INR 2-3 抗血小板？ 药物控制心室率 洋地黄类为主 CCB不宜用 受体阻滞剂的应用原则 =房室结消融 + VVI R起搏，尤适用于心衰 急性房颤发作时 收缩压 110 mmHg Ikr 阻滞IksIkr 正常与肥大(病态)心肌电生理作用差别 胺碘酮不诱发TdP原因 拮抗交感活性，阻滞、受体 阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨壁复极离散 缩小 阻滞INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不产生触发活性 胺碘酮诱发TdP的附加因素 低血钾，阻滞Ikr的敏感性加大 与其他药物(Ikr阻滞剂)或其他延长QT药物联 用 应用前已有QT间期延长 严重心动过缓(AF转复后) 胺碘酮无负性肌力和不加重室内传导阻滞的原因 QT延长，补偿2相钙内流 对病态心肌阻滞ICa-L作用小 口服主要起类作用 不影响室内传导，无明显负性肌力 作用 胺碘酮临床应用 1.心肌梗死后心律失常 2.房颤、房扑 3.致命性室速室颤 4.心功能不全伴心律失常 类 胺碘酮等 钾通道阻滞剂 1. 有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率 2. 最低负性肌力作用钙离子内流时程增加 3. 最低的致心律失常作用 复极离散度 早期后除极（Ca+) 4. 周围阻力，后负荷 5. 受体阻滞对心衰的有利作用 6. 不产生室内传导阻滞 胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用 VT，SVT （I ， A） 常规或预防应用（，A） GESICA 随机，多中心 516例 心衰 NYHA - 心脏增大 EF0.35 胺碘酮 对照组 P 死亡率 33.5% 41.4% 28% 0.024 心衰死亡或住院 45.8% 58.2% 31% 0.0024 不良反应发生率 6.1% 停药率 4.6% 结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效 胺碘酮在心衰病人中抗心律失常试验 慢性心衰病人猝死试验(SCD-HeFT 2004) . HF病人 EF35% NYHA IIIII级，2500例 .分三组： 常规治疗 死亡率22 常规治疗胺碘酮 死亡率24 常规治疗ICD 死亡率17% .胺碘酮用于HF病人猝死一级预防，并不改善生存率 胺碘酮的临床应用 胺碘酮抗VT/VF总结 不主张在HF、MI、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮 胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性 的，因此如有AF，有症状的non-SVT还是可以应用 胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定 (FDA批准)，列为首选药物 院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用 胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因 患者阮，男55岁，扩张型心肌病。房颤伴心动过缓， 已植入VVI起搏器。近一年反复发作VT，在当地医院反 复行电复律。 VT终止后呈心室起搏心律，应用受体阻 滞剂后曾一个月内未再发作VT 40天后再次发作VT 室性心动过速终止后转复为房颤率 目前 治疗：胺碘酮0.2, tid, 卡维地 洛12.5mg bid。 患者，男，84 岁，冠心病急 性心肌梗死， 糖尿病 突发心律失常 如左图，应用 胺碘酮静脉滴 注后，心律失 常消失 Before deciding “how to treat”, Before deciding “how to treat”, always first determine “whom always first determine “whom to treat”to treat” M. ZimmermannM. Zimmermann J of Cardiovascular PharmacologyJ of Cardiovascular Pharmacology 改变心律失常：防治的新靶标 2006美国心肺研究所工作组会议总结 对心律失常有前途的新的干预可能是针对 ：缝隙连接、离子通道表达调控、细胞内钙 调节，同时也考虑细胞和基因治疗。 建议： 探明更特异、更有效抗心律失常的新分子 靶标；探讨多种离子通道和心功能之间的相 互影响；探讨可能与几种离子通道相互作用 的调节蛋白和有关物质。 非经典AAD对室性