精品垂体肾上腺疾病课件

垂体肾上腺疾病垂体肾上腺疾病 中山大学第一附属医院 内分泌科 姚 斌 垂体瘤表现 压迫症状：局部压迫，头痛；下丘脑综 合症；视神经综合症；海绵窦综合症； 脑脊液鼻漏综合症。 激素增多表现。 激素减少表现。 垂体卒中。 垂体ACTH瘤可引起肾上腺病变：库欣 综合症 下丘脑-垂体-性腺轴 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾素 血管紧张素原血管紧张素 醛固酮 血浆容量 库欣综合症(Cushing Syndrom) 各种原因造成肾上腺糖皮质激素(主要 是皮质醇)分泌过多所致病症的总称 库欣病(Cushing Disease) 垂体ACTH分泌亢进, 造成肾上腺分泌 糖皮质激素过多, 所致的疾病 库欣综合症的病理生理和临床表现 脂代谢障碍:脂肪重新分布 向心性肥胖，满月脸，水牛肩 蛋白质代谢障碍:负氮平衡 皮肤菲薄/易出血、紫纹、多血质面容, 创口难愈合,骨质疏松,生长发育障碍 糖代谢障碍: 类固醇糖尿病 电解质紊乱: 保钠,排钾. 库欣综合症的病理生理和临床表现 心血管: 高血压，凝血功能异常,血栓形成 对感染抵抗力低,: 易感染, TB,皮肤癣等. 血液: RBC,WBC增多. 性机能障碍:皮肤痤疮,皮肤多毛,月经减少等男 性化. 男性性机能减退 骨质疏松，肾石 精神、神经异常兴奋、失眠、 视野缺损 皮肤色素改变 库欣综合症的病因分类 依赖ACTH:Cushing Disease (70%) 异位ACTH综合症 不依赖ACTH: 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质腺癌 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生 药源性库欣综合症 Cushing Disease 垂体ACTH腺瘤(微腺瘤:直径10mm) 下丘脑功能失调, CRH分泌过多 双侧肾上腺弥漫性增生,大结节性增生 束状带增生,网状带增生 糖皮质激素,性激素 异位ACTH综合症 肺癌(小细胞性,燕麦细胞性) 支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 嗜铬细胞癌 神经母细胞瘤 神经节细胞瘤 甲状腺髓样癌 其它: 卵巢,睾丸,前列腺,胃,阑尾等 异位ACTH综合症临床特点 缓慢发展型 迅速进展型: ACTH,皮质醇升高明显 肾上腺皮质腺瘤 临床特点:多见于成人, 中等病情 多毛和雄激素增多较少见 肾上腺皮质癌 临床特点: 重度Cushing表现,高血压,低血钾 雄激素增多表现: 多毛,痤疮,男性化 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性 增生 原发性色素性结节性:Meador,Carney complex(CNC) 发病机制: 遗传, 基因突变. 自身免疫, 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生 原发性色素性结节性肾上腺皮质病（PPNAD）：常青少 年发病，结节性增生，ACTH低，HDDST不能被抑制。 Carney Complex(CNC)： 家族性多发性增生复合症 常染色体显性遗传 50%以上有家族史 基因定位2P16及17q22-q24 17q22-q24突变引起CAMP依赖的蛋白激酶A1 (R1-alpha regulatory subunitofcAMPdependent protein kinase A ,PRKAR1-alpha)亚 单位失活 伴间叶肿瘤（心脏粘液瘤） 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生 AIMAH（ACTH-independent bilateral macronodular adrenal hyperplasia): 老年发病 NIH统计发病年龄50-60岁（PPNAD平均 18岁） 多为散发 结节大(4cm) 肾上腺重60-200g ACTH低 GIP-dependent cushing syndrome: GIP受体异位表达于肾上腺 正常肾上腺无GIP受体表达 GIP受体结构，功能无异常 结节增生 ACTH低 基础皮质醇可不高，进食或GIP引起皮质醇水平 升高 GIP通过CAMP促进皮质醇合成及细胞增生 肾上腺肿瘤中GIP依赖雄激素分泌增加已有报 道 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生 非色素性 兴奋性G蛋白 抑胃肽 血管加压素 Cushing病转变 药源性库欣综合症 大剂量长期用肾上腺皮质激素 ACTH 皮质萎缩 诊断原则 例 功能诊断 Cushings 综合征 病理定位 双肾上腺皮质增生 病因诊断 垂体微腺瘤 并发症 双肾多发结石 合并症 体癣 诊断原则-功能诊断 临床表现 血皮质醇 ,尿游离皮质醇 昼夜节律消失, 24hr尿17-OH、17-KS 不被小剂量地塞米松抑制 库欣综合症诊断的确立 Does the Patient Have Cushings Syndrome? Urinary free cortisol excretion Low-dose dexamethasone suppression test(LDDST) Circadian rhythm of plasma cortisol 库欣综合症病因的确定 What is the cause of the Cushings syndrome? Plasma ACTH Plasma potassium,bicarbonate High-dose dexamethasone suppression test(HDDST) Metyrapone test Corticotropin-releasing hormone Inferior petrosal sinus sampling(IPSS) CT,MRI scanning of pituitary, adrenals Scintigraphy(SRS、131I-labeled 6-iodomethyl-19 -norcholesterol) Tumor markers 病因鉴别诊断 P 746表格 熟练掌握 鉴别诊断 单纯性肥胖 2型糖尿病 酗酒 抑郁症 治疗原则 一般对症方面： 高血糖 高血压 电解质紊乱 抗感染 治疗原则 对因治疗： Cushing病： 手术：垂体瘤切除，肾上腺大部分切除术 放疗：垂体深度X线、Co60、重粒子、质子等 药物：赛庚啶抑制CRF 氨鲁米特(氨基导眠能)、美替拉酮(甲吡酮) 抑制皮质醇合成 OP-DDD(米托坦)破坏肾上腺皮质 酮康唑减少合成，减少对ACTH敏感性 肾上腺瘤、腺癌： 手术: 化疗：OP-DDD、氨基导眠能、甲吡酮 手术治疗 垂体：经蝶窦垂体瘤切除术 肾上腺：腹腔镜下手术(Laparoscopic adrenalectomy) ，1992年首次报导。 8cm以下，无恶性征象者适合。 围手术期使用糖皮质激素。 术后糖皮质激素替代治疗。 治疗原则 对因治疗： 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大,小结节性增生： 手术：双侧肾上腺切除术 术后,肾上腺皮质激素替代 异位 ACTH： 手术 化疗：OP-DDD、氨基导眠能、甲吡酮 药物治疗 作用于中枢药物:赛庚啶、溴隐亭、 SOM230:通过sst5抑制ACTH分泌 Rosiglitazone:8mg/d,抑制ACTH分泌 作用于肾上腺药物：米托坦、氨鲁米特、美替 拉酮、酮康唑、曲洛司坦. 作用于外周受体药物：米非司酮（RU486),5- 22mg/d. 治疗原则 肾上腺手术后的替代治疗 手术前 手术当天 手术后 肾上腺皮质激素的生理替代治疗 治疗原则 肾上腺手术后的追踪 Nelson综合症 本节要求 垂体，肾上腺分泌的主要激素及其主要生理功能 皮质醇增多症的病因 皮质醇增多症的临床表现 垂体-肾上腺轴功能检查，试验 皮质醇增多症的诊断步骤 皮质醇增多症的治疗原则，有哪些药物 pYfrgLEYr6YD6rlRIWgRiM!UjgEc*SCbCC53oYx6I*)EK8ZSPKt*6V&r3YKp#5#bWS#2cc%lfFjdgjg0xB50fH4ySUxOppF*lFMxZR0El7!B%(DG)El3Qfseyc9kAPMZqoZ2-VFwAYFWKeEYaGijQRsX8qPg1f%lmAU2b4JRnhtP4ntfKE$BpilC+U1UerttxOf8AybJ24CVPfbx1QxaL$S8DxcVuc9uasl*v!7vzbq-$1hwEwvlOQz8Nm7bG0BoqAJLx)2!-Wy7TIPcr#LMU$%PedJPCeVwjbQXpdhtGV*rhIJqD2yTVxMad1Qvgh(g+9D8T6JvGeshH6F-cr$%E&8h5TflBx4wO(fN#J$%+$PG%L40rosngg6HQooXpWmENxVFSt*vyOKcfV6dfh4J#UD- bkib#b9HM3w*sPIZ(QYdTiWC*CInCEz3)LvBbv18i9hJ6W(rvQ13suwt18$Q-s6nTHOp&+lrm+fuWoC1M$GK27BR)sA(Mjg1MgFOUilTD&YROwEEtipZDdj6&(*J%$!Bf#%0W#r7HL+F!i(HG&Y%B(shbG$lepIIsJX%wxWl7EZ24Leu5xbQYQ+f7n)jF0pE-4xY3TCX- 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