第五章骨与关节感染性疾病课件

第五章 骨与关节感染性疾病 第一节、骨关节化脓性感染 第二节 骨、关节结核 第三节、骨梅毒 第一节、骨关节化脓性感染 一、化脓性骨髓炎:好发儿童、青少年。三种感 染途径：血行感染（最常见）；创口入侵；附 近软组织或关节感染直接蔓延。分为急性、慢 性两类。 （一）急性化脓性骨髓炎 病因和病理：由金葡菌感染经营养血管进入骨髓 腔，形成骨脓肿。急性期以破坏为主，在骨破 坏周围的骨质增生和骨膜反应不明显，易发生 病理骨折。慢性期以增生为主，新骨形成。死 骨形成：营养血管的血栓性动脉炎、静脉血栓 形成，骨膜下脓肿剥离，骨膜血液供应中断。 新骨形成：骨膜下脓肿形成，骨膜形成一层新 骨骨性包壳。 n临床表现：急性起病、寒颤 、高热、全身毒血反应，局 部红、肿、热、痛、功能障 碍。 n X线表现： 1、2W后可出现骨胳改 变：干骺部局限性骨 质疏松，骨质破坏。 骨膜增生(线状、层状 )，新生骨广泛则形成包 壳。骨质坏死，沿骨 长轴形成长条形死骨。 骨质增生也已开始。 鉴别诊鉴别诊 断：与尤文氏瘤鉴别鉴别 骨髓炎尤文氏瘤 临临床发热发热 、寒颤颤、WC相似 好发发部位干骺骺端骨干 新生骨广泛中等或无 破坏与死骨不规则规则 ，长长条形死 骨 中心性破坏，无死骨 转转移无有 诊诊断治疗疗抗炎放疗疗 软组织肿块软组织肿块无有 (二)慢性化脓性骨髓炎 是急性化脓性骨髓炎未得到及时 而充分治疗的结果。 临床表现：排脓瘘管经久不愈或 时愈时发，主要是因为脓腔或死 骨形成。 X线表现：骨干增粗，轮廓不整 ，骨内膜增生，骨密度增高，甚 至髓腔闭塞。仍可见骨质破坏和 死骨。 痊愈表现为：骨质破坏与死骨消 失，髓腔沟通，骨质增生硬化逐 渐消失。 (三)、局限性骨髓炎(慢性骨脓肿 、Brodie脓肿) 是慢性化脓性骨髓炎的一种特殊 类型。细菌毒力低，机体敏感性 不高。 病理：终末营养血管被菌栓阻塞 坏死肉芽组织代替纤维化 骨组织代替，痊愈。 临床表现：轻，无全身症状，局 限阵发性疼痛、压痛。 X线表现：长骨干骺端中心或偏 一侧圆形或椭圆形透亮影，边界 清、光滑，周围可见反应性骨质 硬化，无软组织肿。 (四)硬化性骨髓炎(Garre骨髓炎 ） n低毒感染，多有挫伤并骨膜 下出血的病史。 n 临床表现：无全身症状，局 部疼痛，夜间明显。 nX线表现：主要为骨皮质增 厚，髓腔狭窄或消失，骨膜 及骨内膜明显增生，局部密 度很高，骨干增粗，边缘光 整，一般无骨膜反应，骨质 硬化区内常无骨质破坏，或 小的不规则斑点状破坏区内 无死骨形成。 鉴别诊断： 1、畸形性骨炎：多为成人，侵犯多骨，骨增生密度不均，骨小梁 粗大不规则。 2、硬化型骨梅毒：病变范围广，累及多骨的骨质增生硬化，血清 康氏反应(十)。 3、骨样骨瘤：在致密的瘤体中央可见瘤巢的透亮区，较小且不规 则，常位于骨的边缘或皮质部分，使皮质呈长条形增厚，可予区 别。 4、尤文氏瘤：有髓腔膨大、破坏，并可见葱皮状骨膜反应。 5、成骨性骨肉瘤：有放射状骨膜反应和瘤骨形成，可穿破软组织 形成肿块。 (五)颅骨化脓性骨髓炎 病因：多由邻近感染灶直接蔓延而来，血行性感染 也是致病原因。 病理： 病变顺板障蔓延，在板障内引起血栓性静脉 炎，使颅骨坏死化脓。儿童由于骨缝未闭均局限于 一块颅骨，成人不受限制，可向四周蔓延。其中内板 较外板易受侵蚀，外板穿破形成骨膜下脓肿，内板 穿破形成硬膜外脓肿，甚至脑脓肿。此外：由于 骨膜在病变早期即被破坏，故骨膜下成骨较少。由 于颅骨和其附着的头皮具有充沛的血供，故死骨少且 小。 临床表现：除有全身症状外亦有局部头皮肿胀或瘘 管形成。 nX线表现： 1、早期可无阳性反应(23W)。 2、逐步呈现骨反 疏松及细小的透亮病灶，扩大呈轮廓毛糙、不规则蜂窝状透亮区 ，可融合成片，周围骨质有硬化增生，与正常骨质分界不清。多 无骨膜反应，破坏区可见到细小的致密死骨。局部头皮软组织肿 胀。 鉴别诊断： 1、骨结核：鉴别较困难，但骨质破坏灶轮廓较 锐利，周围骨质增生硬化很少，死骨少。以骨 质破坏为主。 2、颅骨梅毒：增生为主，很少或没有骨质破坏 ，多骨受累，血清康氏反应阳性。 3、成骨肉瘤：有不规则破坏伴放射状骨膜反应 ，无硬化边，发展快，边界不清。 (六)脊柱化脓性骨髓炎 病因：多为血行感染，常继发皮肤化脓性感染，2040岁，男:女=4:1。腰椎 最多，主要侵犯椎体，侵及两个相邻椎体。 临床表现：败血症病史：高热、寒颤。神经症状：神经根疼痛、脊髓受压症 状。局部疼痛明显。 X线表现：早期多无阳性发现，典型时一般有骨质破坏并骨质增生、硬化，最终 以增生为主和脊椎附件发病率高为特征。 1、早期(24W)可见骨质萎缩，23月出现骨质增生，以后两种并存。 2、早期即可出现病变周围软组织脓肿。椎体脓肿穿破骨膜，通过韧带间隙进入 邻近软组织而形成。咽后壁脓肿，胸椎旁梭形脓肿，腰大肌脓肿，一般少见 ，少有钙化。由于椎骨血供丰富，因而不易形成大块死骨。 3、椎间盘早期即被侵犯、破坏，椎间隙变窄，晚期可形成骨桥，甚至骨性融合 。 4、病变椎体常被压缩(不超过1/2)，累及12个椎体。增生可涉及数个椎体。 根据部位，可分三型： 1、边缘型：起源于椎 体上下缘，出现密度 减低，边缘模糊的骨 质破坏区，椎间盘迅 速破坏至椎间隙狭窄 甚至消失。23月 后逐渐出现骨质硬化 ，两椎体间骨桥形成 ，甚至互相融合。 2、中央型：源于椎体中央松质骨，早期见骨质疏松，后见骨质 破坏的透光区，椎体破坏后可发生病理性压缩性骨折，呈扁平或 楔形，接着骨质出现增生硬化。椎间隙 可正常或轻度狭窄。 3、附件型：源于脊椎附件，比较少见 ，比较局限，并不向椎体蔓延。早期出 现不规则骨质疏松和破坏，逐渐产生硬 化，晚期表现为骨质增生，骨质缺损边 缘锐利，并不规则囊状透亮区，最后导 致关节突关节的骨性融合。 鉴别诊断 化脓脓性骨髓炎脊柱结结核 临临床成人，急性中毒症状，重儿童，慢性中毒症状，轻轻 病变变特征破坏、硬化，以增生硬化 为为主，形成粗大骨桥桥 以破坏为为主，增生硬化少 ，骨轿轿少、轻轻、晚 椎体12个，压缩压缩 呈楔状相邻邻数个，脊柱后突畸形 附件发发病率高很少侵犯 椎间盘间盘可破坏骨性融合,椎高不 变变 常破坏，不易发发生骨性融 合 死骨少见见囊砂样样死骨,干酪性钙钙化 椎旁脓肿脓肿少见见多见见 2、布氏杆菌感染：相似，有职业史( 动物接 触史)，细菌学检查。 3、转移性肿瘤：(与单个椎体中央型 需鉴别)多无死骨，常涉及一例椎弓 根，椎旁软组织肿块影边不对称， 原发病史。 二、化脓性关节炎 病因：多见儿童、婴幼儿 ，经血行、邻近蔓延、创 伤直接感染，多以承重关 节多见，多单发、少多发 。 病理：常由金葡菌经血液 到滑膜而发病，引起关节 软组织肿胀及关节积液。 X线表现：急性期(早期) 见关节囊肿胀，关节间隙 增宽，此时化脓性病变极 易破坏关节囊、韧带而引 起关节半脱位或脱位，以 髋关节多见，形成关节的 骨胳有明显骨质疏松。 晚期：在关节内脓液中蛋白溶解酶 的作用下，肉芽组织增生，关节软 骨及软骨下骨质发生破坏，引起关 节面模糊和关节间隙狭窄，以承重 的部位出现早和明显。这与关节结 核发病缓，破坏居关节面边缘不同 。严重时可发生干骺部的骨髓炎。 愈合期：骨质增生硬化，若关节 软骨、骨的破坏不严重，关节间隙 可部分保留，并有一定功能，严重 的出现骨性强直。 第二节 骨、关节结核 病因：骨与关节结核，80%的原发病灶在肺部， 好发儿童、青少年。 病理：由体内原发病灶经血行播散，侵入血供丰 富、血流缓慢的松质骨，如椎体、长骨的干骺端及 骨骺等，偶见骨干、以及扁骨，引起特异性病变。 临床表现：无急性发病历史，经过缓慢，局部有 肿、痛、功能障碍、畸形、窦道，血沉。 一、骨结核 根据发病部位的不同分为:短骨结核；长骨 结核(骨骺及干骺端结核、长骨骨干结核 ）；扁骨结核（颅骨结核、髂骨结核、肋 骨结核）；异状骨结核；脊柱结核。 根据其主要病理改变分为：增生（肉芽）型 和干酪（渗出）型。 （一）短骨结核 n10岁的儿童常见，常为双侧多 发，病变发生于骨干，临床：全 身结核病中毒症状，局部软组织 呈梭形肿胀，皮色正常或变红肿 ，多无疼痛及压痛。 nX线：早期为松质骨骨质疏松， 继而在骨内形成囊性破坏，骨皮 质变薄，骨干膨胀称为“骨囊样 结核”和“骨气臌”。有时可见层状 骨膜增生，使骨干增粗呈纺锤状 ，表现典型。很少累及关节，有 时可形成瘘管。治愈后，骨破坏 可完全修复不留痕迹是短骨结核 的特点。 与发生在短骨的内 生软骨瘤鉴别：膨 胀，偏心，边缘清 晰，病变区内可见 斑点状钙化影，骨 皮质变薄，无骨膜 反应，多为单发。 （二）长骨结核 1、骨骺及干骺端结核：多见儿童，常见于股 骨上端，尺骨近端及桡骨远端;次为胫上、 股下、肱远。 X线表现：多为单发，分为中心型和边缘型。 骨骺部多为中心型，干骺部多为边缘型。干 骺端松质骨内锥形或类圆形骨质破坏区，边 缘清楚，内有砂粒样死骨，死骨吸收后成无 硬化缘的空洞，病灶可互相融合。同炎症、 肿瘤不同点：以破坏为主的无膨胀空洞， 甚少出现骨膜增生反应。易穿过骨骺板而 侵入骨骺和关节。 很少向骨干发展，可 破坏骨皮质和骨膜，侵及软组织穿破皮肤而 形成瘘管，引起继发感染骨质增生硬化和 骨膜反应。 n肱骨头结核，病理上以 肉芽组织增生为主，渗 出较少，多不形成脓肿 ， 又称干性骨疡。 X线表现：肱骨头分叶状骨 质破坏，边缘整齐，多 不侵犯关节。肱骨头萎 缩，骨质疏松不明显， 多无 死骨。 2、长骨骨干结核：较少见。 X线表现形式不一，需结合 临床综合诊断。病变发展缓 慢者以增生硬化为主，迅速 者以骨质破坏为主。 （三）扁骨结核 1、颅骨结核：多在20岁前，常为多发 ，额、顶骨为好发部位。起于板障。 分两型：局限型较多见，为单发或 多发穿凿状骨质破坏，边缘多规整， 围以骨硬化带，可见小死骨。弥漫 浸润型呈虫蚀状破坏，不受颅缝的 限制，呈广泛的多个不规则骨质破坏 ，边缘模糊，可穿破内、外板及皮肤 形成慢性窦道。 鉴别诊断：依靠病史及检查鉴别 颅骨骨髓炎：急，感染症状，WBC 。 多发性骨髓瘤：尿本周氏蛋白阳性 。 黄色瘤：突眼、尿崩。 2、髂骨结核：髂骨 翼，髂骨嵴，多见 于青少年。 X线表现： 可见局限 性骨质破坏，边缘 不清楚，可有轻度 骨增生，一般无死 骨。在同侧下腹、 腹股沟、大腿根部 出现“寒性脓肿”。 3、肋骨结核：在扁骨 中发病率较高，多见 青壮年，第47肋 ，单发，中段。 X线表现：以骨质破 坏为主，部分伴发穿 破引起胸膜炎，病灶 可呈囊样膨胀，形如 “骨气膨”。 （四）异状骨结核 多见跟、跗骨 X线表现：中心部骨质破坏低 密影，逐步出现明显的骨质 破坏、萎缩，常见死骨。部 分周围可见骨质增生硬化。 （五）脊柱结核 是骨、关节结核最常见的，好发儿童、青年。腰椎最 多，累及两相邻椎体，附件少受累。 临床表现：主要表现为疼痛、脊柱畸形、脓肿及窦道 形成、脊柱活动障碍及脊髓受累症状。 X线表现：1、椎体骨质破坏。2、椎体压缩变形。3 、椎间隙变窄或消失。4、寒性脓肿形成。5、脊柱后 突、侧弯畸形。6、新骨、骨桥形成（少、小）。 病理：按病变部位分三型 1、中心型：67岁小儿，中央血管供血，因而位于椎体 中央，椎体压缩呈楔形，椎间盘正常。 2、边缘型：成年 ，椎体前方由肋 间动脉及腰动脉 分支供血，故病 灶出现在椎体边 缘，椎体前上、 前下骨质破坏， 并侵入椎间盘， 造成椎间隙狭窄 、消失。 3、骨膜下型： 椎体前缘与前 纵韧带间，前 纵韧带下，侵 犯数个椎体， 椎体前缘骨质 破坏，易形成 寒性脓肿。 n鉴别诊断： 1、脊椎骨软骨炎：青年性驼背，有楔形，无破坏，无 椎间隙变窄，无脓肿。 2、脊椎化脓性骨髓炎：病史，WBC，大骨桥，附件受 累。 3、椎体恶性肿瘤：转移瘤-40岁以上，原发灶，骨破 坏，椎间隙不变窄。骨髓瘤-多发，多部位，脱钙及 骨破坏，椎间隙不变窄，尿本周氏蛋白阳性。 4、压缩性骨折：外伤，椎间隙正常，无骨质破坏，无 脓肿。 二、关节结核 分： 原发型：经血行转移先累受滑 膜滑膜型结核。 继发型：继发于骨骺、干骺端 结核骨型关节结核。 1、骨型关节结核：X线：在骨 骺、干骺端结核的基础上， 又有关节周围软组织肿胀， 关节间隙不对称狭窄，关节 骨质破坏等。 2、滑膜型结核：较常见，多见青年、成年， 多累及大关节。 X线表现：早期为关节囊和关节软组织 肿胀，密度增高，关节间隙正常或增宽， 骨质疏松。可持续数月至一年以上。逐 步发展，滑膜肉芽组织逐渐侵犯软骨和关 节面，首失引起承重轻、接触面小的边缘 部分，形成虫蚀状骨质破坏，且上下骨面 多对称受累。关节间隙变窄较晚。直到关 节软骨破坏较多时，才出现关节间隙变窄 。此时可发生半脱位。邻近骨胳骨质疏松 明显，肌肉也萎缩变细。干酪液化形成寒 性脓肿。有时穿破关节囊形成瘘管。若合 并感染则可引起骨质增生硬化。晚期： 病变愈合，骨质破坏停止，关节面骨质变 得边缘锐利，骨质疏松消失，重者产生纤 维性关节强直。 关节结核的鉴别诊断： 关节结节结 核化脓脓性关节节炎 临临床慢性、以月计计，低热热急性,以日计计,高热热 软组织软组织附近软组织脓肿软组织脓肿 ,肌肉萎 缩缩 附近软组织脓肿软组织脓肿 ,肌肉无萎 缩缩 软软骨破坏 破坏慢,间间隙长时间长时间 不变变破坏快,间间隙很快变变窄 骨质质破坏 疏松出现现慢,边缘边缘 开始， 持重部位破坏较较晚。 快，持重部位最早破坏且显显 著。 关节节强直 少见见,多为纤维为纤维 性强直。常见见,骨性强直。 窦窦道易形成,不易愈合窦窦道形成较较少 血液检查检查WBC,LC相对对多WBC,N明显显。 2、滑膜肉瘤：病程短，疼痛剧烈，偏心性软组织肿块明显。 髋关节结核多为骨型，膝关节结核多为滑膜型，肩关节结核多呈 “干性骨疡”表现。骶髂关节结核在下1/2部位。 第三节、骨梅毒 按发病时期和感染路径分为：先天性早发型晚发型 后天性 一、早发型先天性骨梅毒 4岁前出现症状，多骨受累为突出表现。 病理：梅毒螺旋体经血行达胎儿骨胳侵入干骺端(尤其是生长较 快的股、胫骨)、骨干产生增生性和破坏性改变。梅毒性肉芽 组织破坏并取代正常骨组织，可表现为干骺端骨软骨炎、骨 膜炎、骨炎或骨髓炎。还可见骺板发生营养性改变，致骺板 增厚，近骺端骨松质萎缩，构成解剖上的横线。 临床表现：1、梅毒性皮疹：手足掌多。 2、梅毒性鼻炎。 3、 内脏病变：出现间质性肺炎及肝脾肿大等。 4、四肢可能出 现Parrot假性瘫痪：关节肿胀，肢体不能主动活动，在被动 活动时婴儿即啼哭。 X线表现：1、干骺端骨软骨炎 先期钙化带的 增厚、致密，显示一厚约3mm的白线。(软 骨钙化后骨化的过程障碍形成)。往往对称存 在。 当病变严重时，显示干骺端松质骨内 不规则的骨骺破坏，在白线下出现一宽的锯 齿状骨质密度减低带(由肉芽、纤维及未完全 骨化的骨样组织所组成)。将干骺端与骨骺分 开。 Wimberger征：发生于胫骨近端内侧 、双侧对称出现的骨破坏。远端内侧亦可见 类似的破坏缺损，对早发型先天性骨梅毒具 有诊断意义。常可发生病理性骨折，引起 骨骺移位，但可完全痊愈。 2、骨膜炎：最常见，呈层状、葱