植入术后管理如何减少电击课件

ICD植入术后管理 -如何减少ICD不适当电击 沈法荣 浙江医院心内科 2011.03.05 南京 ICD不适当电击 除了由于发生恶性室性心律失常必 须进行电治疗外的其它电击治疗均 称为ICD不适当电击 ICD不适当电击包括：误放电、 不必要的电击 ICD疗法对患者的影响 基础疾病：心肌缺血、心功能恶化、电风暴等 生活质量的影响 如果发生生活质量的降低，ICD 电击是主要原因 CABG试验: ICD患者的生活质量明显低于无ICD患者 没有发生电击的ICD患者的生活质量与无 ICD患者相同 AVID试验: 1 电击与生活质量的下降有关 心理的影响 Shock! 减少不适当电击的益处 1-4 改善患者的生活质量( Improved patient quality of life); 增加ICD的依从性 (Increased ICD acceptance); 延长ICD使用寿命( Improved ICD longevity); 减少患者由于放电就诊，随访次数以及电击 后住院治疗，减轻ICD植入后医生工作负担( Fewer calls to physicians, requests for emergency vehicles, ER visits, and hospitalizations for post-shock care). 1 Wathen MS, et al. PainFREE Rx II Study. Circulation. 2004;110:2591-2596. 2 Sears SE Jr, et al. Understanding ICD shocks.Clin Cardiol. March 2003;26(3):107-111. 3 Irvine J, et al. Quality of life in the Canadian ICD Study (CIDS). Am Heart J. August 2002;144(2):282-289. 4 Ahmad M, et al. Patients attitudes toward ICD shocks. PACE. June 2000;23(6):934-938. 引起不适当电击的常见原因 MADIT II. J Am Coll Cardiol. April 2008;51(14):1357-1365. Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm Society Conference. 2004. 误放电(窦性、 SVT/AF、干扰) 或反复放电 不必要的电击 如何减少ICD不适当电击？ 1、减少误放电 2、减少不必要的电击 1、减少误放电干扰引起 (1)、电极导线断裂占48%； 在990例患者中，ICD除颤导线植入后5 年和8年时，无故障率分别为85%和60%。 植入10年后，ICD除颤导线的年故障率达 20% (P 机壳RV 线圈 SVC 线圈 SVC 线圈 机壳 每日测量RV机壳、RVSVC 和 SVC机壳的阻抗 基于这些测量, 计算电击向量的阻抗值(如: RVSVC和机壳) 单线圈导线测量 RV机壳 1、减少误放电干扰引起 (2)、T波过感知占48%； 处理：程控感知灵敏度、Decay-delay、 程控极性、药物和重新植入ICD导线或 起搏导线 (3)、电磁干扰EMI占 4%、肌电干扰及导 线断裂 2 Gunderson BD, Gillberg JM, Swerdlow CD. Importance of Oversensing in Inappropriate Detection of Ventricular Fibrillation by Chronically-Implanted ICDs. Heart Rhythm. 2004;1:S244. Abstract. 1 Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. H eart Rhythm. 2004. 3 Abstract: Patel AS, et al. Modification to Lead Integrity Alert Improves Performance. HRS Conference 2009. 9 VT/VF识别功能障碍- T波过感知 2.0mV 1.5mV 2004-06-14 2004-11-11 术后测试：阈值：0.5V（0.42ms）、R波：9mV、DFT：15J 处理： 程控感知灵敏度 Decay-delay 程控极性 药物 重新植入ICD导线或起搏导线 10 NF-VEGM FF-VEGM 电磁干扰 (EMI)过感知 肌电干扰过感知 电极断裂致过感知 Low Frequency AEGM NF-VEGM NF-VEGM FF-VEGM 11 导线完整性损坏 50%以上导线断裂或绝缘破损者有ICD放电！ 1、减少误放电- 窦性、SVT/AF 误放电窦性心律 处理： 窦速被ICD误识别为VT-Onset、形态学 窦速被误识别为VF-在VF区中设置FVT区， 并扩大SVT鉴别的范围 窦速 室速 Onset 1、减少误放电- SVT/AF 三次误放电房颤房颤 处理：稳定性、形态学标准 在VF区中设置FVT区，并扩大SVT鉴别 的范围 ICDICD的识别的识别 识别识别再识别再识别 基本指标基本指标加强指标加强指标 频率频率 持续时间持续时间 猝发指标（猝发指标（onsetonset） 稳定性指标（稳定性指标（stabilitystability） 形态学指标 联合指标 心内斜率参数 QRS宽度 1、减少误放电- 窦性、SVT/AF 猝发性指标：鉴别窦速和室速；猝发性指标：鉴别窦速和室速； 稳定性指标：鉴别伴有快速心室率的心房稳定性指标：鉴别伴有快速心室率的心房 颤动与室速；颤动与室速； EGM EGM 宽度：通过心室宽度：通过心室EGMEGM形态，区分宽和窄形态，区分宽和窄 的心动过速波形，减少由于窦速或房颤引的心动过速波形，减少由于窦速或房颤引 起的不恰当的治疗；起的不恰当的治疗； ICDICD的再识别：在任何一次治疗发放后的识的再识别：在任何一次治疗发放后的识 别过程，通过监测可能发现三个可能的结别过程，通过监测可能发现三个可能的结 局：局：1 1）快速性心律失常终止；）快速性心律失常终止；2 2）再识别）再识别 原来的心律失常；原来的心律失常；3 3）再识别一个不同的心）再识别一个不同的心 律失常，包括律失常，包括VTVT的加速。的加速。 PR LogicPR Logic WaveletWavelet、Mophyology 联合指标联合指标 Wavelet波形鉴别能较少78.2%的误治疗 Morphology Rhythm ID运算法则，当敏感性保持 100%时，特异性高达94% ATP for SVTs 在the PainFREESM Rx II Study表明，ATP治疗能减少 66%的由于诊断为SVT造成的电击治疗。 Percent of Inappropriately Detected SVT Episodes with Avoided Shock after ATP Therapy Effective in terminating 1:1 SVTs (27/68) (78/119) (67/69) *Poster: Wathen M, et al., Ventricular Antitachycardia Pacing by Implantable Cardioverter Defibrillators Reduces Shocks for Inappropriately Detected Supraventricular Tachycardia. HRS Conference 2004. 1、减少误放电 - 不恰当治疗：反复放电 三天内共放电64次 -ICD风暴现象 ICD电风暴现象（electrical storm） 指在24小时内有2至3次以上的室速或室颤发生并使ICD放 电治疗，两次室速或室颤的间隔时间大于5分钟； 国外报道发生率为14%20%； 常发生于ICD术后早期或1年内； 处理：困难 药物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、B、镇静等）； 血运重建； 提高起搏频率； 射频 心理干预等 1、减少误放电 -不恰当治疗：反复放电 ATP加速VT 成功CD 第一CD失败 再次CD成功 ATP“诱发”VF 反复放电： ATP加速VT； ATP诱发VF； 首次放电失败，再次放电； ICD设置不当：非持续性VT放电或VT不必要放电； 心律失常：室上性、室性； 外界电磁干扰等 PREPARE Study 1 Wilkoff BL, et al. PREPARE. Study J Am Coll Cardiol. 2008;52:541-550. 2 Peterson B, et al. Medtronic data on file. 2008. 电击治疗减少了63%*1,2 P=0.003 1、减少误放电- 非持续性室上速NSVT PREPARE Study: Percent of Patients Shocked 1 Wilkoff BL, et al. PREPARE Study. J Am Coll Cardiol. 2008;52:541-550. Paepare组病人明显减少了电击治疗*1 只有3.6% 病人有电 击误治疗 1、减少误放电- 非持续性室上速NSVT 2 减 少 不 必 要 的 电 击 22 RR 30 HR 218 RR 28 HR 217 室速：ATP？CV？DC？ PainFREETM无痛治疗的研究背景 许多被ICD 诊断为VF事件实际上是快速单形性VT1,2 ATP对“慢”VT 有很高的疗效(周长300 ms; 10% in CL) n=4 2% n=2 1% NS 晕厥FVTn=2 0.7% n=2 0.7% NS 死亡（总） 心脏性猝死 32 (10%) 1 (0.3%) 24 (7%) 2 (0.6%) NS NS PainFREE II Wathen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104: 796-801. Schaumann A, et al. Circulation. 1998; 97: 66-74. Peinado R, et al. Am J Cardiol. 1998; 82: 1422-1425 Bansch D, et al. J Am Coll Cardiol. 1998. 31: 608-615. PainFREETM临床研究-结论 3 PainFREE Rx II （2004） 有ICD适应证的患者 与电击相比， FVT经验性的ATP 治疗: 非常有效 安全性相同 提高生活质量 “在大多数ICD患者中ATP 可能 是FVT治疗的首选” PainFREETM临床研究总结 Wathen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104: 796-801. Wathen MS, et al. Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter defibrillators: PainFREE RxII Trial Results. Circulation 2004;110:2591-2596. PainFREE Rx （2001） CAD 患者 Fast VT 是常见的 ATP成功终止3/4 FVT事件 ATP 没有增加晕厥或加速的 风险 独特的快速心律失常识别区 Optional VT Zone Fast VT Zone VF Zone FVT区via VF区 先诊断VF， 再鉴别出FVT， 确保不遗漏VF的诊断，给与正确的治疗 ATP Reduces Shocks!1-4 ATP Successfully terminated 92% of MVTs2 Monomorphic VTs represent 91% of all true VT/VFs1 Automatically delivers ATP while the capacitor charges with NO DELAY to definitive therapy. Designed to treat EVERY fast ventricular arrhythmia with ATP ATP During Charging3 VF Zone 240 ms (250 bpm) 320 ms (188 bpm) ATP During ChargingShock ATP During Charging3 If ATP