缺血性脑卒中二级预防中抗血小板药物的规范应用王翠兰课件

缺血性脑卒中二级预防中 抗血小板药物的规范应用 山东大学齐鲁医院 脑血管科 王翠兰 内容 最新指南有关抗血小板治最新指南有关抗血小板治疗疗疗疗的推荐的推荐 循循证证证证医学医学证证证证据下如何据下如何选择选择选择选择 抗血小板抗血小板药药药药物物 心源性卒中心源性卒中二级预防中抗栓治疗的选择二级预防中抗栓治疗的选择 正确对待抗血小板药物的安全性正确对待抗血小板药物的安全性 4 1 2 3 应该何时启动二级预防？ 二级预防应该从急性期就开始实施 u2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 二级预防的内容 危险因素控制 抗血小板治疗 他汀调整血脂 控制血压 抗凝治疗 血管狭窄手术或介入治疗 血细胞 凝血瀑布激活 血栓 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白交联 纤维蛋白降解 纤溶酶 纤溶 抗凝 抗血小板 动脉粥样硬化斑块破裂 血小板黏附激 活、聚集 抗血小板是缺血性脑卒中的重要的手段 ASA单药治疗 氯吡格雷单药治疗 盐酸噻氯匹定单药治疗 ASA+ER-DP 美国FDA已批准4种抗血小板药物 用于卒中的二级预防 抗血小板药物分类及作用机理 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 血小板 5-羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA2 胶原 纤维蛋白原 GP IIb/IIIa 拮抗剂 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁 西洛他唑 摄取 (血小板活化途径与抗血小板药物) 2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 IA 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治 疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林 (50325 mg/d)都可以做为首选药物 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如 不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐 联合应用氯吡格雷+阿司匹林 IA IA 非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗 中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预 防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：17 2008年美国心脏协会美国卒中协 会(AHA/ASA)建议 对非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，在降低卒中再发和 其他心血管事件的风险方面，抗血小板治疗优于抗凝治疗（类证据，A 级建议） 单独应用ASA或氯吡格雷或者ASA+ER-DP，均可作为非心源性缺血性卒 中或短暂性脑缺血发作患者二级预防的一线治疗选择（类证据，A级建 议） ASA+ER-DP优于单独应用阿司匹林（类证据，B级建议） 对阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合理的（类证据，B级建 议） 阿司匹林和氯吡格雷联合应用可增加出血风险，因此不推荐常规用于 缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的二级预防，但急性冠脉综合征或 施行冠状动脉内支架植入术患者除外（类证据） -Stroke,2008, 39:1647-1652 2008年欧洲卒中(ESO)指南建议 脑卒中患者应接受抗血栓治疗（类证据，A级建议）； 无需抗凝治疗的脑卒中患者应接受抗血小板治疗（类证 据，A级建议） 如果可能，应联合应用阿司匹林和双嘧达莫，或单独应用 氯吡格雷，亦可单独应用阿司匹林或三氟醋柳酸（类证据 ，A级建议） 近期缺血性卒中患者不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷 ，但有特定指征（如不稳定型心绞痛或无Q波心肌梗死，或 近期行血管内支架植入术）的患者除外，应坚持服药至脑卒 中后9个月（类证据，A级建议） Cerebrovasc Dis, 2008, 25: 457-507 风险因素风险因素ATAT事件事件 糖尿病 高脂血症 高血压 房颤 高凝状态 性别 年龄 肥胖 家族性心血管病史 不良生活方式 高半胱氨酸血症 多次AT事件史（2次） 多血管床病变 合并风险因素 AT事件（首次发 作）： 心梗 卒中史 不稳定心绞痛 短暂性脑缺血 发作 稳定心绞痛 外周动脉疾病 按照卒中发生风险人群分层 相对低危患者中危患者高危患者极高危患者 高危加介入治疗 脑卒中二级预防抗血小板药物的分层用药 IIIIII 高危高危 缺血性卒中或TIA,伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 CHD、代谢综合症、持续吸烟） 氯吡格雷75mg/d II II 中危中危 缺血性卒中或TIA 阿司匹林75-150mg/d 或 氯吡格雷75mg/d I I 低危低危 只有危险因素的高危人群 （一级预防） 阿司匹林75-150mg/d IVIV 极高危极高危 阿司匹林100300mg/d + 氯吡格雷75mg/d 脑动脉支架或其他成形术 动脉-动脉栓塞事件 ESSEN : Essen Stroke Risk Score 危险险因素分值值 75岁岁2 高血压压1 糖尿病1 既往MI1 其他心血管疾病（除外心房颤动颤动和MI）1 PAD1 吸烟者1 既往缺血性卒中/TIA史1 最高分值值90 1 2 3 4 5 6 7 8 9 极高危 高危：卒中危险4% 低危：卒中危险75岁岁2 高血压压1 糖尿病1 既往MI1 其他心血管疾病（除外心房颤动颤动 和MI）1 PAD1 吸烟者1 既往缺血性卒中/TIA史1 最高分值值9 1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339 ESRS : Essen Stroke Risk Score Essen卒中风险风险 量表1 3为高危患者， 卒中风险4%/年 需要更强的 抗血小板药物 对于多血管床病变患者，波立维比ASA 多降低14.9%的相对风险！ 1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39 2.Ringleb PA, et al. Stroke,2004;35:528-532 Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764. CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESRS分析 基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESRS评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入 卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞 12 10 8 6 4 2 0 0 123 456 ESRS 波立维 75mg 阿司匹林 325mg 波立维 优于阿司匹林 卒 中 事 件 率/ 年 (% ) 内容 最新指南有关抗血小板治最新指南有关抗血小板治疗疗疗疗的推荐的推荐 循循证证证证医学医学证证证证据下如何据下如何选择选择选择选择 抗血小板抗血小板药药药药物物 心源性卒中心源性卒中二级预防中抗栓治疗的选择二级预防中抗栓治疗的选择 正确对待抗血小板药物的安全性正确对待抗血小板药物的安全性 4 1 2 3 心源性缺血性卒中二级预防中抗血小板药物的使用 华法林降低卒中风险62%阿司匹林降低卒中风险22% 华法林、氯匹格雷、阿司匹林均可有效降低房颤患者卒中风险，但华法林疗效优于抗血小板药物 -W：OAC 优于ASA+Plav u -A： ASA+Plav优于ASA单用 绝大多数推荐华法令，INR 2.03.0 低危一级预防患者，可阿司匹林：CHADS2风险 获益=风险 获益风险 抗血小板药物导致出血风险如何？ Usman 等复习了近几年发表的随访1年有 关应用抗栓治疗进行卒中二级预防的13项随 机临床试验 对ASA（325mg/day）、氯吡格雷、抗凝药 物（华法令和其它Vit K拮抗剂）、ASA+氯吡 格雷、ASA+ER-DP总出血和大出血并发症的 年发生率进行评价和交叉比较 -Am J Cardiol ,2009, 103:1107-1112 内容 最新指南有关抗血小板治最新指南有关抗血小板治疗疗疗疗的推荐的推荐 循循证证证证医学医学证证证证据下如何据下如何选择选择选择选择 抗血小板抗血小板药药药药物物 心源性卒中心源性卒中二级预防中抗栓治疗的选择二级预防中抗栓治疗的选择 正确对待抗血小板药物的安全性正确对待抗血小板药物的安全性 4 1 2 3 结 果 总出血平均发生率 u氯吡格雷0.85% 、 ASA+ER-DP 0.93%、 ASA 1% 、ASA+氯吡格雷1.7%、抗凝治疗16.8% 大出血发生率 u氯吡格雷2.9%、 ASA+ER-DP 3.6%、 ASA4.8%、 ASA+氯吡格雷1.7%、抗凝治疗2.5% 结论 uASA和氯吡格雷联合应用出血率显著高于ASA或氯 吡格雷单用 uASA+ER-DP的出血发生率显著高于氯吡格雷但低 于ASA单用 荟萃分析显示： 小剂量阿司匹林安全性最好 60 50 40 30 20 10 00 ASA 325mg 1409 双嘧达莫 3304 氯吡格雷 18574 IV GP IIb/IIIa 22501 口服 GP IIb/IIIa 20529 出血事件发生率 Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004. 患者数 51个中心，338191例患者荟萃分析 出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关 与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林 每1000人每年增加出血患者 The American Journal of Medicine (2006) 119, 624-638 相对危险比（与安慰剂相比） 阿司匹林导致 大出血 阿司匹林导致 消化道出血 阿司匹林导致 颅内出血 1.71 2.07 1.65 1.3例1.2例0.3例 每年因为为服用 心血管预预防剂剂量 的阿司匹林导导致 的上消化道事件 为为5例/1000，事 件的风险风险 随阿司 匹林剂剂量的增加 而增加 ACCF/ACG/AHA 2008专家共识 美国心脏病学院基金会/美国胃肠病学会/美国心脏 协会发布了降低抗血小板治疗及应用非甾体类抗炎 药胃肠道风险的专家共识 Circulation, 2008, 118:1894-1909 35 如何降低抗血小板药的胃肠道风险？ （ACCF/ACG/AHA2008专家共识） 由于抗血小板制剂（如阿司匹林） 可以增加患者溃疡性胃肠道并发症危险， 故对于高危患者应给予必要的胃肠道保护性治疗 (加用质子泵抑制剂)。 新指南应运而生 不推荐不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代 阿司匹林，其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂 -不推荐不推荐 使用氯吡格雷替代阿司匹林 ACCF/ACG/AHA2008联合专家共识 降低消化道出血的步骤 PPI为首选药物 是否需要抗血小板治疗疗 评评估危险险因素 胃肠肠道出血 双重抗血小板治疗疗 同时时抗凝治疗疗 多于1个危险险因素，年龄龄超过过60岁岁 服用皮质类质类 固醇，有消化不良或胃食管反流 检测检测 Hp 如有感染 给给予治疗疗 PPI PPIPPI 既往溃疡溃疡 并发发症史 既往溃疡溃疡 病史（无出血） 是 o小剂量阿司匹林仍能影响肾脏排泄尿酸，从而使血尿酸水 平轻度升高，多发生在低蛋白血症和用利尿剂患者 o痛风急性发作时应避免使用阿司匹林 o必须使用抗血小板药物时，可使用氯吡格雷 o老年高尿酸血症者用小剂量阿司匹林，应检测尿酸水平和 肾功 痛风患者如何服用抗血小板药物？ 肾功能不全患者服用抗血小板药物利弊如何？ o对于肾功能不全的心血管疾病患者，氯吡格雷和阿司 匹林的益处在总体水平上大于其风险 o2005年英国成人慢性肾脏疾病指南推荐，10年冠心病 风险大于20的慢性肾脏疾病患者应服用氯吡格雷或阿 司匹林以预防心血管事件 o2003年欧洲高血压指南推荐，对于肌酐中度增高、 50岁以上心脏病风险中度增高、或基线血压较高的患者 推荐使用小剂量阿司匹林 中国2型糖尿病指南一级预防推荐 心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危 险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施： 年龄年龄4040岁岁 血脂异常血脂异常 心血管疾病家族史心血管疾病家族史 吸烟吸烟 高血压（高血压（130/80mmHg130/80mmHg） 微量或明显蛋白尿微量或明显蛋白尿 30-4030-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的 人群，应考虑应用阿司匹林治疗。人群，应考虑应用阿司匹林治疗。 高血压指南一级预防推荐 对于高血压和糖尿病患者，一般都应该使用含阿司匹林 （剂量：75-162 mg d）的抗血小板治疗。（ASH 2009最新观点） 血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林（JNC7JNC7指南）指南） 小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐