流行性出血热2006321专升本课件

李某某，男，27岁，乡镇饭店厨师，以“发热9天，少 尿3天”为主诉2005年12月28日入院。入院前9天受凉后 发热，体温最高39.5，伴纳差，无咳嗽、腹痛、少尿 等，给予退热针后可降至正常，后可再次升高，在当 地诊所按感冒给予青霉素治疗，效差。3天前，体温渐 正常，出现少尿，一般情况差，转至当地县医院，查 血常规WBC 25109/L，HB153g/L,PLT59109/L,尿常 规pro 3+,骨穿示骨髓增生正常.为求进一步诊疗，来我 院，门诊以？收入院。入院查体：面部、胸部充血， 球结膜水肿并片状出血斑，全身水肿，局部注射部位 大片出血斑。 诊断：？ 流行性出血热 epidemic hemorrhagic fever 李志勤 郑大一附院 感染科 简 介 病毒性出血热 有肾损 无肾损 （共有13种） 在我国主要为肾综合征出血热 1982年WHO统一定名为肾综合征出血热。 现我国仍沿用流行性出血热的病名。 概 述 流行性出血热 是自然疫源性的传染病 属病毒性出血热中的肾 综合症出血热 传染源： 主要为鼠 临床特点： 三大主征：发热，出血，急性肾功能衰竭 五期经过：发热期，低血压休克期 少尿期，多尿期，恢复期 病 原 学 1976年南朝鲜李镐汪报告在汉坦河流域 黑线姬鼠肺和肾组织中发现了朝鲜出血 热抗原的存在 1978年定名 “汉坦病毒” 其RNA基因分为 S基因-编码核衣壳蛋白（NP） M基因-编码膜蛋白（糖蛋白分G1、G2) L基因-编码聚合酶 EHFV 为负性单链的RNA病毒 膜蛋白 中和抗原-宿主产生中和抗体-具有保护作用 血凝抗原-产生低PH依赖性的细胞融合-病毒 粘俯宿主细胞表面-脱衣壳进入胞浆 核衣壳蛋白 -较强的免疫原性 -稳定的抗原决定族 核蛋白抗体最早出现-有利于早期诊断 血清学检查：汉坦病毒至少分为11型 我国流行的主要是型和 型病毒，且型病情重于型 理化特点： 不耐热、不耐酸，对紫外 线、酒精、碘酒都很敏感 流行病学 （一）宿主动物与传染源 66种脊椎动物自然感染汉坦病毒属病毒 我国53种动物携带本病病毒 主要宿主动物和传染源啮齿类如： 黑线姬鼠、褐家鼠 林区-大林姬鼠等 其它-些猫、狗、家兔等 人不是主要传染源 （二）传播途径 1.呼吸道传播：病毒污染尘埃形成气溶 胶 2.消化道传播：病毒污染食物经消化道 粘膜而感染 3.接触传播： 直接感染 4.母婴传播： 孕妇感染后可通过胎盘 感染胎儿 5.虫媒传播： 目前尚未明确证实 （三）流行特征 1.地区性：亚洲欧洲、非洲美洲 我国俄罗斯韩国、芬兰 新疫区老疫区 2.季节性：黑线姬鼠高峰 11月至次年1月 小高峰 5月至7月 褐家鼠-高峰 3月至5月 大林姬鼠-高峰 夏季 3.周期性：黑线姬鼠、棕背鼠 数年有一次较大流行 4.疫区流行类型 姬鼠型疫区： 农村、林区 家鼠型疫区： 城市山西河南农村 混合型疫区： 农村、城镇 5.人群分布 以男性青壮年农民和工人多见 （四）易感性 男女老幼普遍易感 隐性感染率为2.5%-4.3% 发病机制 病理解剖 EHFV 血流 小血管损害 通透性增加 血浆外渗 发热病毒血症 PLT , DIC 脑血管充血，水肿 肾周围组织水肿 眼球周围组织水肿 出血、休克 组织水肿 蛋白尿肾血管通透性 眼眶痛 腰痛 头痛 休克 肾血容量 血容量 肾小管变性坏 死，管腔阻塞 少尿无尿 血液浓缩 多尿 肾小管修复 （一）发病机制 1.病毒的直接作用： 病毒直接导致感染的细胞功能和结构损害 2.免疫作用： （1）免疫复合物引起的损伤（型变态反应） 是血管和肾脏损害的主要原因 依据： 早期血清补体下降 血循环中存在特异性免疫复合物 皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾 小管、肾间质血管有免疫复合物 （2）其他免疫应答： 、型变态反应在发病机制 中的地位尚有待进一步研究 （3）各种细胞因子和解质的释放 ： 诱发巨噬细胞和T细胞释放白细胞 解素和肿瘤坏死因子 原发性休克：血管通透性血浆外渗血容 量、血粘稠度、DIC休克 继发性休克：大出血、继发感染、水和电解质 有效血容量不足 休克的发病机制： 出血的发病机制： plat、血管脆性、DIC 、类肝素物 质 血管因素 血小板 凝血因子 急性肾功能衰竭的发病机制： 血流不足 免疫损伤 间质水肿和出血 小球微血栓形成及缺血坏死 肾素-血管紧素激活 小管腔被蛋白阻塞 （二）病理解剖 1.血管病变: 基本病变是小血管内皮细胞肿胀、变性 坏死 2.肾脏病变： 镜检：小球充血、基底膜增厚、小管上 皮变性、坏死、间质充血出血水肿 细胞浸润、小管受压变窄或闭塞 荧光：肾小球内有大量免疫复合物 3.心脏病变： 肉眼：右心房心内膜下广泛出血、尤以右心耳 为主 镜检：心肌变性、坏死、断裂 4.脑垂体病变：前叶出血、凝固性坏死 5.其它脏器病变：后腹膜纵隔胶冻样水肿 肝、胰、脑实质充血、 出血、坏死 6.免疫组化检查：血管内皮细胞及受损脏 器均可检出EHF病毒抗原 临床表现 潜伏期： 446天 一般二周 临床表现： 典型： 发热期、低血压休克期、少 尿期、多尿期和恢复期 不典型/轻型：不经过五期即恢复 重型： 发热、休克、肾功能衰竭可 同时出现 （一）发热期 病毒血症期约1周左右除发热外主要表 现为全身中毒症状、毛细血管损伤和早 期的肾脏损害 1.发热：稽留热、驰张热 39 持续 37天 发热程度与病情呈正比 轻型-热退后症状缓解 重者-热退后症状反而加重 2.全身中毒症状： “三痛”：头痛、腰痛、眼眶痛、 头痛 脑血管扩张、充血 腰痛 肾周充血、水肿及后腹膜水肿 眼眶痛 眼周水肿、严重可伴眼压视物 模糊 全身酸痛 主要因病毒血症所致 3.毛细血管损害： 主要表现为充血、出血和渗出水肿症 皮肤充血出血 “酒醉貌” ，腋下、胸背出血 点 粘膜充血出血 软腭针尖样出血点、眼结膜 片状出血、鼻衄、咯血、黑 便、血尿、DIC 渗出水肿 球结膜水肿、轻-漪涟波 重-呈水泡样；可有腹水 三红 面红 颈红 胸红 “酒醉貌” 4.肾损害： 蛋白尿（变化快） 管型尿 尿中膜状物 5.其他 消化系统：腹痛，腹泻，急腹症 恶心、呕吐 神经系统：嗜睡、烦躁、谵妄、 抽搐 发热期总结 发热脸红酒醉貌， 头痛腰痛像感冒， 皮肤粘膜出血点， 恶心呕吐蛋白尿。 三红 三痛 三反常 不吃不喝反见胖 热退病重不寻常 解热镇痛反无效 （二）低血压休克期（第4至6天） 1.出现形式：体温突降，出现休克 体温逐降中出现休克 体温不下降，出现休克 2.休克持续时间：1到3天 轻者不发生或呈一过性 （12小时） 3.临床表现：BP为下降、伴四肢厥冷、脉 细弱、 意识朦胧、尿量 、 脑供血 、急性肾衰，ARDS、DIC （三）少尿期（第5到8天） 1.出现形式：随低血压休克接着而来 少尿、休克同时存在 少尿、发热、休克同时 越过低血压休克而来 2.临床表现： 尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱 严重时出现高容量血症和肺水肿表现为 ： .神经S：谵妄、意识模糊、嗜睡、昏 迷抽搐 .消化S：食欲 恶心呕吐、腹泻、腹 胀 .呼吸S： 酸中毒Kussmaul深大呼吸 .循环S： 心律紊乱 5.血液系统： plat-2天后-DIC DIC、 plat功能障碍、肝素类 物质-出血、重者颅内 出血、内脏出血 6.电解质紊乱： 低钠、低钙、高钾 7.高容量血症： 体表静脉充盈、脉洪大、脉压 差增大、脸部胀满、心率增快 （四）多尿期 (见病程914天、持续二周) 1.出现形式：由少尿期直接进入 由低血压休克期进入 有发热期进入 2.持续时间：1至2周 3.临床表现： 尿量 2000/24小时、据尿量及BUN 分为三期： 移行期 多尿早期 多尿后期 尿量 5002000 2000 40008000 BUN、Cr 继续升高 仍高 逐渐下降 病情 加重 仍重 好转 注意事项 观察病情、水及电解质补充 此期为新生的肾小管吸收功能尚未完善，此外尿素氮 等潴留物质引起高渗性利尿，使尿量明显增加。 （五）恢复期 尿量2000，食欲、精神恢复。少数遗留高血 压、肾功能障碍。心肌劳损、垂体功能减退等 分型：据发热、中毒症状、出血、休克、肾 功能损害严重程度分为五型 轻型 中型 重型 非典型 发热（） 5天 轻 无少尿 有少尿 无尿2天 尿蛋白 休克 无 可有 有 无 危重型:重型基础上出现下列病变之一者 1.难治性休克 2.重要脏器出血 3.少尿超过5天或无尿2天以上和BUN超出 42.84mmol/L 4.中枢系统并发症: 脑水肿、脑出血或脑疝 5.心衰、肺水肿 6.严重感染 实验室检查 1.血常规检察： WBC、重症呈类白反应； 有异型淋巴细胞 Hb、RBC； PLAT、可见异型PLAT 2.尿常规检查： 蛋白尿、管型尿、RBC、膜状物 尿沉渣检查有巨大融合细胞内检出EHFV抗原 尿蛋白第2病日出现，第46日尿蛋白为 +。 3.血液生化检查： BUN和Cr、呼碱、高钾、低钾、血钠、血 氯、血钙 4.凝血功能检查： 开始： PLAT、粘附、凝聚、释放功能 DIC时：高凝期-凝血时间 消耗性低凝血期-PLAT、纤维蛋白 原、PT延长、凝血酶时 间延长 纤溶亢进期-尿纤维蛋白降解产物 （FDP） 5.免疫学检查： 特异性抗原检查：免疫荧光法、ELISA法： 早期血中性、单核淋巴细胞及尿 沉渣细胞均可检出EHF抗原 特异性抗体检查：血清IgM、IgG抗体 IgM 1:20阳性、IgG 1:40阳性 一周后滴定度上升4倍有诊断价值 6.其它： 肝功能：ALT轻度、黄疸少见 ECG： 高钾-高尖T波、低钾-U波、窦缓、传 导阻滞、心肌损害等 胸片： 肺淤血、肺水肿 并 发 症 （一）腔道出血 消化道呕血、便血继发性休克 呼吸道咯血窒息 鼻衄、腹腔出血、阴道出血等 （二）中枢神经系统合并症 病毒侵犯致脑炎、脑膜炎、 休克、凝血障碍、高血容量综合征致脑水 肿、 高血压脑病、颅内出血等 （三）肺水肿 1.ARDS： 常见于休克期和少尿期 肺间质水肿所致、病死率高 2.心衰性肺水肿： 高容量或心肌受损引起肺泡内渗出 （四）其它 继发感染（呼吸系统、泌尿系统） 自发性肾破裂、心肌损害、肝损 诊断与鉴别诊断 （一）诊断依据 1.流行病学资料 2.临床特征性症状和体征： 早期： 发热、全身中毒症状、充血出血 渗出水肿、肾损害 后期： 5期经过、热退后症状加重 2.实验室检查： 血液浓缩、异型淋巴细胞、BPC减 少、大量尿蛋白等有助于诊断 确诊-依靠免疫学检查 血清病毒抗原、血清特异性IgM 抗体或4倍上升的IgG抗体可确诊 早期快速诊断：RT-PCR检测EHF-RNA技术 （二）鉴别诊断 1.发热期：上呼吸道感染、败血症、急性胃 肠炎、菌痢 2.休克期：其他感染性休克 3.少尿期：急性肾炎、其他疾病引起的急性 肾衰 4.出血： 消化道出血、BPC减少性紫癜、其 他原因引起的DIC 5.腹痛： 外科急腹症 6.ARDS： 与其他病因引起的ARDS 预 后 病型轻重 治疗是否及时 措施是否正确 病死率：近年已降为3%5% 治 疗 治疗原则： “三早一就” 早期发现、 早期休息、 早期治疗、 就近治疗。 防止休克、肾衰、出血 （一）发热期 原则：控制感染、减轻外渗、改善中毒症状 预防DIC 1.控制感染：抗病毒-利巴韦林 静滴35天 2.减轻外渗： 早期-卧床休息、 血管通透性-路丁 维C、平衡液和葡萄糖水1000ml/天 后期-血浆渗透压、减轻外渗及组织水肿 甘露醇静滴 3.改善中毒症状: 高温- 物理降温、忌用强力发汗药 呕吐- 灭吐灵或吗叮啉 中毒严重- 激素 4.预防DIC 血液粘滞性- 低右、丹参 高凝状态- 肝素0.51mg/kg、612小 （试管法25分钟 暂停一次。疗程13天 （二）低血压休克期 治疗原则：积极补充血容量、注意酸中毒的 纠正、改善微循环功能 1.补充血容量： 原则： 早期、快速、适量、晶胶体结合 （3：1），4h内血压稳定、有血液 浓缩忌用全血、血压正常后输液 维持 24h 晶体： 平衡液 胶体： 低右血浆、甘露醇、血浆、 白蛋白 2.纠正酸中毒： 代酸 5%NaHCO3 60-100ml/次 14次/天 3.血管活性药物与肾上腺皮质激素 原则： 经补液、纠酸、血红蛋白 正常后血压不稳定者 多巴胺、 654-2 、 激素 （三）少尿期 原则： “稳、促、导、透” 稳定内环境、促进利尿、导泻、透析 .稳定内环境： 补液前判： 肾前性少尿：尿比重1.20、尿钠10:1 输晶体5001000ml 20% 甘露醇 100125ml观察3h，尿量 100ml为肾实质损害致少尿 宜控制入水量、补液量为前一 日呕吐物+尿量+500700ml 输入：以高渗葡萄糖为主 控制氮质血症 低蛋白饮食 维持水电解质平衡：不补钾 补液宁少勿多！ 每日入量=昨日出量+500700ml 2.促进利尿： 早期利尿： 甘露醇125ml、速尿100- 300mg、 血管扩张剂： 酚妥拉明、 三莨菪碱 3.导泻和放血疗法： 目的 少尿期防高容量综合症及高血钾 常用 甘露醇25g、硫酸镁、大黄 少用 放血疗法-高容量综合症引起肺水 肿、心衰可放血300400ml .透析疗法： 氮质血症、高容量综合症、高血钾 （四）多尿期 移形期、多尿早期治疗同少尿期 多尿后期：维持水电解质平衡、 适量补，欠量补 半流质和含钾食物 防继发感染、忌用损肾抗菌药物 防止二次肾衰。 （五）恢复期 补充营养，逐步恢复工作 定期复查肾功能、血压、垂体功能 （