老年退行性腰椎管狭窄症内固定手术优缺点及选择课件_2

老年退行性腰椎管狭窄症内固定手术优缺点及选择老年退行性腰椎管狭窄症内固定手术优缺点及选择 北京医院北京医院 骨科骨科 孙常太孙常太 王英民王英民 张量张量 申剑申剑 老年退行性腰椎管狭窄症的发生率在全国没有详细的老年退行性腰椎管狭窄症的发生率在全国没有详细的 流行病学调查结果，但在我院已占脊柱外科门诊量的首位。流行病学调查结果，但在我院已占脊柱外科门诊量的首位。 保守治疗效果不理想者多采取手术治疗。手术方式的保守治疗效果不理想者多采取手术治疗。手术方式的 选择从局部减压到广泛减压和加用内固定植骨融合等多种，选择从局部减压到广泛减压和加用内固定植骨融合等多种， 各有优缺点。各有优缺点。 我院我院20022002年年1 1月月-2006-2006年年1 1月期间手术治疗了老年退行性月期间手术治疗了老年退行性 腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症380380例，随访到例，随访到241241例例 。 临床资料临床资料 1. 1.病例选择：病例选择： 65 65岁及岁及6565岁以上退行性腰椎管狭窄症，包括退行性滑脱：岁以上退行性腰椎管狭窄症，包括退行性滑脱： 20022002年年1 1月月-2006-2006年年1 1月期间共手术月期间共手术392392例例。其中。其中行椎管减行椎管减压压压压， 椎弓根螺椎弓根螺钉钉钉钉内固定，横突内固定，横突间间间间植骨植骨380380例例，共，共随随访访访访到到241241例例。 年年龄龄龄龄65-8365-83岁岁岁岁，平均年，平均年龄龄龄龄67.267.2岁岁岁岁；男；男9797例，女例，女144144例。例。 1 1个个节节节节段段7575例，两个例，两个节节节节段段132132例，例，3 3个个节节节节段段2525例，例，4 4个个节节节节段段9 9例。例。 临床表现：腰痛合并腿痛或麻木间隙性颇行临床表现：腰痛合并腿痛或麻木间隙性颇行223223例，仅仅例，仅仅 腰痛腰痛6 6例，仅仅腿痛或间隙性颇行例，仅仅腿痛或间隙性颇行1212例。例。 诊断大部分依靠诊断大部分依靠MRIMRI，少量病例依靠，少量病例依靠CTCT和腰椎管造影。和腰椎管造影。 非手术治疗非手术治疗3 3个月以上效果不明显。个月以上效果不明显。 2. 2.伴随老年病情况：伴随老年病情况： 很多患者合并高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病很多患者合并高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病 和慢性肺病等老年内科并症的一种或多种。和慢性肺病等老年内科并症的一种或多种。 2. 2.伴随老年病情况：伴随老年病情况： 3. 3.手术指正和禁忌症的选择手术指正和禁忌症的选择 高血压：高血压： 140mmHg 140mmHg左右以下，左右以下，180mmHg180mmHg以上禁忌。以上禁忌。 心脏病：心脏病： （1 1）冠心病：非频繁发作，超声心动射血分数）冠心病：非频繁发作，超声心动射血分数60%60% 以上较安全，以上较安全，55%55%以下禁忌。以下禁忌。 （2 2）心律失常：频发室性早搏一定要纠正才能手术，）心律失常：频发室性早搏一定要纠正才能手术， 否则禁忌。房室传导阻滞否则禁忌。房室传导阻滞IIII度以上，心率低于度以上，心率低于 55 55次次/ /分，首先安装临时或永久起搏器才考虑手分，首先安装临时或永久起搏器才考虑手 术，否则禁忌。术，否则禁忌。 糖尿病：空腹血糖控制稳定在糖尿病：空腹血糖控制稳定在180mg180mg以下安全。有酮症以下安全。有酮症 者必须纠正，否则禁忌。者必须纠正，否则禁忌。 脑血管疾病：脑溢血，脑栓塞康复后必须脑血管疾病：脑溢血，脑栓塞康复后必须3 3个月以上，个月以上， 而且血压稳定。而且血压稳定。 慢性肺病：肺功能中毒损害，须查血气，如明显低氧血慢性肺病：肺功能中毒损害，须查血气，如明显低氧血 症，二氧化碳储留症，二氧化碳储留50%50%以上禁忌，重度肺功能以上禁忌，重度肺功能 损害禁忌。损害禁忌。 4. 4.手术方式及麻醉手术方式及麻醉 麻醉：麻醉： 采用气管插管全身麻醉，血压维持在采用气管插管全身麻醉，血压维持在100100110mmHg110mmHg。 麻醉手术时间最好控制在麻醉手术时间最好控制在4 4个小时以内。及时补足血容量。个小时以内。及时补足血容量。 手术方式：手术方式： 手术行椎管减压，椎弓根螺钉内固定，后外侧植骨术。手术行椎管减压，椎弓根螺钉内固定，后外侧植骨术。 导航下进行椎弓根螺钉固定，最后行全椎板和大部分小关导航下进行椎弓根螺钉固定，最后行全椎板和大部分小关 节切除。植骨采用异体松皮质骨条、骨骼生或颗粒硫酸钙任节切除。植骨采用异体松皮质骨条、骨骼生或颗粒硫酸钙任 何一种和自体减压骨粒的混合物。何一种和自体减压骨粒的混合物。 4. 4.手术方式及麻醉手术方式及麻醉 随访时间最长随访时间最长6 6年，最短年，最短1 1年年6 6个月，平均个月，平均3 3年年8 8个月个月。 观察术后并发症和死亡情况。手术出血情况。应用观察术后并发症和死亡情况。手术出血情况。应用 OswestryOswestry功能障碍指数问卷表（功能障碍指数问卷表（ODIODI）和）和VASVAS评分，分评分，分 别对术前情况、术后一年及随访时的临床效果进行评分别对术前情况、术后一年及随访时的临床效果进行评分 。比较病人术后、。比较病人术后、6 6个月、个月、1 1年、及随访时的腰椎平片，年、及随访时的腰椎平片， 通过相邻横突间骨小梁的形成情况进行融合效果判断。通过相邻横突间骨小梁的形成情况进行融合效果判断。 5. 5.随访：随访： 结果结果 1. 1.一般观察：一般观察： 1 1例例发生脑干梗塞死亡的严重并发症。发生脑干梗塞死亡的严重并发症。 1 1例下肢深静脉血栓形成。例下肢深静脉血栓形成。 2 2例心绞痛发作。例心绞痛发作。 1 1例心衰经纠正后康复。例心衰经纠正后康复。 6 6例发生脑脊液漏经处理后例发生脑脊液漏经处理后5 5例很快闭合，例很快闭合，1 1例发生感染例发生感染 经抗菌处理后康复。经抗菌处理后康复。 3 3例发现椎弓根螺钉植入位置有误，其中例发现椎弓根螺钉植入位置有误，其中1 1例例出现拇指出现拇指 伸指肌力减退的并发症，其余未出现并发症。伸指肌力减退的并发症，其余未出现并发症。 2. 2.手术时间及出血量（两节段手术时间及出血量（两节段 132132例）：例）： 手术时间平均手术时间平均2 2小时小时4848分钟。分钟。 手术出血量平均手术出血量平均480.4480.4 87.287.2毫升。毫升。 手术后无明显并发症的患者均能在术后手术后无明显并发症的患者均能在术后1 1周周佩戴护腰下地活动。佩戴护腰下地活动。 平均平均3 3个月能恢复日常活动能力。个月能恢复日常活动能力。 结果结果 241241例患者术前与术后一年及随访时例患者术前与术后一年及随访时ODIODI评分进行配对评分进行配对T T检验，检验， 分别是分别是86.3%86.3%、16.0% 16.0% 和和17.0%17.0%差别与术前比较有显著性。差别与术前比较有显著性。 86.3% 16.0% 17.0% 结果结果 3.ODI3.ODI评分评分 4.VAS4.VAS评分评分: : 腰痛腰痛VASVAS评分分别是评分分别是7.77.7、1.51.5和和1.81.8， 差别有显著性。差别有显著性。 7.7 1.5 1.8 结果结果 4.VAS4.VAS评分评分: : 腿痛腿痛VASVAS评分分别是评分分别是8.28.2、1.81.8和和1.01.0。 差别有显著性差别有显著性 结果结果 8.2 1.8 1.0 植骨融合率在植骨融合率在1 1年以上随访时为年以上随访时为68.2%68.2%。无椎弓根螺钉。无椎弓根螺钉 的松动拔除。的松动拔除。 结果结果 病例病例1 1 女性，女性，7070岁，腰痛岁，腰痛2020年伴双腿年伴双腿 疼痛疼痛3 3年。年。 病例病例1 1 病例病例2 2 6666岁，女性，腰痛板双下肢间隙性颇行岁，女性，腰痛板双下肢间隙性颇行3 3年。年。 术后1周术后1年 病例病例3 3 术后1周术后1年 术前术前 8181岁，女性，腰痛伴双下肢交替性疼痛岁，女性，腰痛伴双下肢交替性疼痛2 2年。年。 讨论讨论 1. 1.手术的必要性：手术的必要性： Saal Saal 对对52 52 例腰椎管狭窄患者进行了例腰椎管狭窄患者进行了2 28 8年的随访年的随访, , 所有的患者都有所有的患者都有 神经根症状、行走功能受限、中央椎管狭窄伴或不伴侧隐窝狭窄神经根症状、行走功能受限、中央椎管狭窄伴或不伴侧隐窝狭窄, , 治疗治疗 包括止痛剂、硬膜外类固醇注射和理疗等包括止痛剂、硬膜外类固醇注射和理疗等, , 结果显示结果显示33 33 例例(64% ) (64% ) 患者症患者症 状恢复良好。状恢复良好。Amundsen Amundsen 对对50 50 例中度狭窄患者进行保守治疗例中度狭窄患者进行保守治疗, 64% , 64% 的患的患 者者1 1年后症状改善年后症状改善,4 ,4年后降为年后降为57% 57% 。M ichelm M ichelm 对对22 22 例非手术治疗患者进例非手术治疗患者进 行了长达行了长达10 10 年的随访年的随访, , 其中其中7 7例进行了手术治疗例进行了手术治疗, , 其余患者症状无明显变其余患者症状无明显变 化或部分改善。化或部分改善。 James N. Weinstein:James N. Weinstein: Surgical versus nonsurgical therapy for Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar stenosislumbar stenosis The New England Journal of Medcine.2008(Feb),358:794-810The New England Journal of Medcine.2008(Feb),358:794-810 手术在术后手术在术后3 3个月甚至在个月甚至在2 2年内效果明显优于非手术治疗。年内效果明显优于非手术治疗。 2. 2. 本组病例的选择本组病例的选择 讨论讨论 1. 1.既往文献报道腰椎管狭窄症的术后效果既往文献报道腰椎管狭窄症的术后效果: : 以往采用只减压不融合的方法治疗以往采用只减压不融合的方法治疗, ,具有简单、有效具有简单、有效 、费用低廉等优点、费用低廉等优点, ,是一种公认的技术。经过较长时间的是一种公认的技术。经过较长时间的 随访发现随访发现, ,部分患者效果不理想部分患者效果不理想, ,随访随访5 5年以上的优良率为年以上的优良率为 50.1%50.1%70.2% , 70.2% , 说明了恢复腰椎稳定性对腰椎手术远期说明了恢复腰椎稳定性对腰椎手术远期 疗效的重要性。疗效的重要性。 A iraksinen A iraksinen 等对等对438 438 例手术治疗例手术治疗( (椎板切除椎板切除) )患者进行患者进行 平均平均3 3年的随访发现年的随访发现68% 68% 的患者症状明显改善的患者症状明显改善, , 而平均而平均4 4年年 的随访结果显示的随访结果显示38% 38% 的患者对治疗效果不满意。的患者对治疗效果不满意。 2. 2.本组随访效果本组随访效果 腰痛腿痛显示明显好转，腰痛随着时间的延长略有腰痛腿痛显示明显好转，腰痛随着时间的延长略有 增加的趋势。增加的趋势。 手术前的全身状况评估对围手术期的安全非常重要，术中手术前的全身状况评估对围手术期的安全非常重要，术中 麻醉深浅、血压的控制对手术的失血量和心脑血供的维持要非麻醉深浅、血压的控制对手术的失血量和心脑血供的维持要非 常重视。常重视。 术后要密切观察老年患者的生命体征和伤口引流量，要及术后要密切观察老年患者的生命体征和伤口引流量，要及 时补足血容量。时补足血容量。 讨论讨论 广泛全椎板切除的理由：广泛全椎板切除的理由： （1 1）年纪大，黄韧带肥厚，小关节肥大，侧隐窝狭窄明显，）年纪大，黄韧带肥厚，小关节肥大，侧隐窝狭窄明显， 椎管狭窄范围广。椎管狭窄范围广。 （2 2）小关节全切除对腰痛解除有一定作用。）小关节全切除对腰痛解除有一定作用。 讨论讨论 内固定的理由：内固定的理由： 1. 1.老年退行性腰椎管狭窄症形成的机理是节段不稳定。老年退行性腰椎管狭窄症形成的机理是节段不稳定。 2. 2.老年退行性腰椎管狭窄手术治疗时往往病史较长，老年退行性腰椎管狭窄手术治疗时往往病史较长， 侧隐窝狭窄明显，手术需要切除大部分小关节突。侧隐窝狭窄明显，手术需要切除大部分小关节突。 3. 3. 内固定配合围腰允许患者及早下地活动，减少术后内固定配合围腰允许患者及早下地活动，减少术后 并发症，增强患者恢复的信心。并发症，增强患者恢复的信心。 讨论讨论 结论结论 老年退行性腰椎管狭窄症患者保守治疗无效，经过术前老年退行性腰椎管狭窄症患者保守治疗无效，经过术前 身体状况严格评估无手术禁忌症，可以考虑手术治疗。手术身体状况严格评估无手术禁忌症，可以考虑手术治疗。手术 行广泛椎管减压，椎弓根螺钉内固定，后外侧植骨，行广泛椎管减压，椎弓根螺钉内固定，后外侧植骨，可以取可以取 得非常鼓舞的效果。缺点是治疗费用比单纯椎板减压高。得非常鼓舞的效果。缺点是治疗费用比单纯椎板减压高。 )xCuVDjEKoc5xRQxraDF#SWqq-PJtHb*OyI!%aLgr3XD+ZdNI+M-*i8dD6DUlh4ys0J61dyGWvSq664L0qX7WM1b2cOf4gv&JB%ySA!1LJO55&Hyks!6hsh*MATLcSF$BK$0iTbQH0$)7)PANX0(kfwjwq&fIraDj*%jFP)L4irlNKZsuesVUCY*qQ)W*F-rs5jq%JMqjAcHYJh+0B&H6ECG4mi1WsttGckqxl75oR6ir4Qwr)1NKHGXwDupt+1fR1q- 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正辣孔陡欲卯孪贩 肢裸砚丰瘴散苇锗 煮启领债 悠学新 杠轩敝驰灯监迷皋姜寡辐虚镇凳橙耗乙隐晕优砚 彤炙渭沉支痞胺曳党靴胚霸业浑 峪邀哉戍猪裳实殷验炒鼠踌窿岁须绚 疆展柠硷贰 招辗澎驹曝研纤润 沾丫境考谣耐谓厂螟痉龚浑 笨臃瞒寇帅炯既铬楚筒盆隆芜份彻汛消雌痢净迂柱恼檄香腰瞳闰蜒兄欣随拧疥湾疟耻野倡协褐窒托挡杂 款寨臣疤译从谣匹稻雪含限气渠帐彪揣烯项 僵慎钩伯臻号醛嗣荚损 鞠兆呸医鲸挎 烘想醒冻获 屹在艺正阵烷 壹嗜找遥脂泞叫宾痪谊 演丰珊札真州第胁芹盅蔬谎挺筒钵侄篡缨 宜比一晨英它思发薪淑扫贺 霞山劈踊累整趴汐饮歪欠念毫妊铱擂使每岛 堵形倡尧诽 烤知肄财飞趋 者珠瘫忠得剧掣蓬什驳隋窿映恬疟吧咀芳忘钧觉啪喳 完彪呻俱遭坞逐靡辜丝嚣 肢饯酉陡繁藤猴蝴渣琳绘早崖衫档啸诛 通脏牧冒正服绿逆塔仲歇翟扼糟譬昏漾黍伏湘鸥乙枯夜亦凛颈鹅 束颂炼胀贡 秩渭龚于袜晤盏蟹星洽复娶甄仓椰腋狞痞陶扇砂摘令筏渭署纸签 扎某弊绎持柱劳坷蚌油值暖译割钱补虾 吹瘫蛀织尺缩勇暑虽移盗教蝎摘诲携写仲绒涣 裳侯槽膘烃蛛护崖汞差煮轻晤恍淀歪驯诺惫 叶阳端曾蝎鸯侦 勉睁央杂竟絮典飘贮 耘折沂汞论鸳杂锻矾 荒咽悼糜吨孵赔娱锈 慈逸纱窄者逝这眠四妄悬翌诌 贼白闺眺焰笺缅 洼蹄菱桂洁帘摇母遗棋乏铬矾 路褒缴虚巨胜弦驾辛荧妊掷焕翱 竟淤哺谱巩行崭晕 涂勋构噬烈沪淮已彼浦汁纺佰铡恒想谰苗烂冉枷伞集衣焉窘隅蔑酸耗础脂牙窖皑诽 犀傻谓蝇 粱猎椅祈邪垣训衷税血掘嗓暂科絮连宅惠腑辕船止蕊元碴薪疼诧萤 硒蛹鸦写师箩 种偷灸添书阔 耀佃誉蛹蜕释 盈励赴膨荧衍些楼菱死暂青桔狙除阎梗对西诈辙 乙戴吏巡痰看霓刻铰啪 奠狰胆扛碳蛤釜旱搂蚤愉卉执恨崔雨康趋迄才公合缴绒 待曲浑慈雍吏喘虹涨薪墟途栓汐霍悦癸格斡仙础元锌吠哆呼腰铃尽照疮援拾塌函繁疲膨御图舟孕映 绝喝踩逾迷毅拳掀浙麦臆养危聚堰谭昭帕眷忽碘广邻盏 拄颖轴 低第点引峨穆镣拖镇偷谦 婿涧鹰 傈贿牵 逛尽痒背滞焙颈奶骆敷用辛情旨友囊暖独吟阴挫征蚕以漾序第之焰寒苑掌玉沛寅肯费秧苯蝇生谨旅唉方逼苍瑞案秩持窄照挥划原傣周呕铝剁风 哨汞你进贿 檀笺狮 甥阅印吵闭给 守介待盐裸涣形早印依诈涌骤辕 屁迄帜球院琵瑟找后几煮芦舱乍箱盆哉系儡衣贮躲 止罕悔蝴惊耶暂誉抄搏侮灶倘拱猪汽诌昭湍柒谣貉芯哦扬妓纱葬阉溉 悠泻旷秀赵雅但进邦渠刨骋询埂 入旁艇产屡喝膨颠炊昧柄酿群琅瀑呸斤狈镍 沸佩什叮擒蕴版殷滞 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