尿路感染病人的护理课件_3

尿路感染病人的护理 Urinary tract infection P272 主要内容 n概述 n病因与发病机制 n临床表现 n实验室及其他检查 n诊断 n治疗要点 n护理诊断及措施 n预后 概 述 n尿路感染：由病原微生物直接侵袭尿路引起的尿路急 慢性炎症 是最常见的泌尿系疾病之一 是成年人最常见的感染性疾病之一 n男性少发，女：男10：1 好发于已婚女性，孕妇、老年妇女以及女婴 n根据感染的部位分为上尿路感染（即输尿管膀胱入 口以上，一般指肾盂肾炎）和下尿路感染（指膀胱 炎和尿道炎）。 n根据感染病原菌不同具体可分为细菌性尿感、真菌 性尿感等。以细菌性尿感最为常见，故临床上尿感 这个术语通常指细菌性尿感。 4 概 述 尿路感染 上 尿 路 感 染 （肾盂肾炎nephropyelitis） 下 尿 路 感 染 （膀胱炎cystitis） 分类: 概 述 二.病因和发病机制 n病因致病菌 n发病机制-感染途径、机体防御能力、易 感因素 n细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果 n任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染 病因 细菌的吸附能力是重要的致病力 致病力强的细菌才引起急性非复杂性尿感 急性复杂性尿感不一定由致病力强的细菌引起 病因 致病菌 n多见于致病菌常为一种，极少数为 两种以上细菌混合感染 n厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂 性尿路感染 肠肠道G杆菌大肠肠杆菌约约占70. 绿脓绿脓 杆菌尿路器械检查检查 后 变变形杆菌、克雷白杆菌尿路结结石患者 凝固酶阴性葡萄球菌（柠柠檬色和 白色葡萄球菌） 性生活活跃妇跃妇 女。 致病菌 发病机制 n上行感染(逆行感染) 最常见 正常寄生菌 机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤 细菌的毒力大 n血行感染： 较为少见，不及10%，比较多见于新生儿 感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症） n淋巴管感染： 更为少见 通过淋巴管交通支 n直接感染： 十分罕见 外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏 发病机制 13南山医院肾内科* 尿路通畅时尿液能冲走绝大部分细菌 男性排尿时前列腺液有杀菌作用 尿路粘膜可分泌IgG、IgA 尿液含高浓度尿素和有机酸，pH值低 发病机制 防御体系 二、机体防御机制： 尿路通畅时，尿液冲刷可清除绝大部分细菌 尿路粘膜分泌有机酸、IgG、IgA，并可通过吞 噬细胞来杀菌 尿液pH低，含高浓度尿素及有机酸，尿液低张 或高张，均不利于细菌生长 输尿管和膀胱连接处活瓣可防治尿液和细菌返流 进入肾脏 男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液 于后尿道，有杀菌作用 泌尿系统畸形或尿路有复杂情况致尿流不通畅 尿路器械的使用 尿道口周围或盆腔的炎性病灶 机体抵抗能力下降 女性尿道短而直 发病机制 易感因素 三、易感因素： 1、尿路梗阻：最主要易感因素 尿流不畅，细菌不易冲洗清除 梗阻上端组织压力增加，影响血供和正常生理功 能 梗阻以上尿路粘膜抵抗力 2、膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和结构 异常：如先天性肾发育不良、多囊肾、海绵 肾、马蹄肾、肾盂及输尿管畸形等 3、尿路器械使用：如导尿、膀胱镜检查、逆 行肾盂造影等，常损伤尿道粘膜，还会将细 菌带入尿路，易引起尿感 4、尿道内或尿道口周围有炎症病灶：如妇科 炎症、细菌性前列腺炎 5、机体抵抗力减弱：慢性全身性疾病，如糖 尿病，慢性肝病、肾病，肿瘤，贫血，营养 不良等，以及长期使用免疫抑制剂 由于集合小管与远端小管未接通，使肾小管内 尿液积聚 n肾出现许多大小不等的囊肿（常见于皮质）， n致使正常肾组织受压而萎缩，造成肾功能障碍 。 19 多 囊 肾 20 马蹄肾 是由于两肾的下端异常融合而形成一个马蹄形的 大肾，为肾上升时被肠系膜下动脉根部所阻而致。 细菌产生溶血素等毒素 细菌对人类血清的杀菌能力有抵抗力 细菌对尿路上皮的吸附能力 发病机制 细菌的致病力 二.临床表现 临床表现 n膀胱炎 n急性肾盂肾炎 n无症状性细菌尿 n慢性肾盂肾炎 临床表现（ 一） n占尿路感染的60 n主要表现为尿频、尿急、尿痛、小腹不适，一 般无明显的全身感染症状 n尿检异常：常有白细胞尿，30%有血尿，偶 有 肉眼血尿 n致病菌多为大肠杆菌，约为75。 膀胱炎 膀胱刺 激征 临床表现（二 ） n 是尿路感染中常见的临床类型，主要是由细 菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。 急性肾盂肾炎 （1）全身表现：起病急骤、畏寒、全身酸痛、乏力、高热、 体温多在38-40 （2）泌尿系统表现：尿频、尿急、尿痛 下腹部不适，腰痛， 肾区叩击痛，可有脓尿、血尿。 （3）尿液变化：外观浑浊，可见脓尿或是血尿 急性肾盂肾炎 临床表现（ 二） 季 肋 点： 第十肋前端， 相当于肾盂位置。 上输尿管点： 脐水平线上腹直肌外缘。 中输尿管点： 在髂前上棘水平腹直肌外缘， 相当于输尿管第二狭窄处。 肋 脊 点： 背部第12肋与脊柱的交角的顶点。 肋 腰 点： 第12肋与与腰肌外缘的交角顶点。 查体常见压痛点 尿路感染 临床表现（三） 慢性肾盂肾炎 临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型。 一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不 同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小 管功能受损的表现（夜尿增多、低比重尿）。 急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。 病情持续可发展为慢性肾衰。 n影像学检查：有局 灶的肾皮质瘢痕， 伴有相应的肾盏变 形。 肾盂静脉造影 慢性肾盂肾炎 临床表现 （四） n有真性细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。 n多见于老年人和孕妇，超过六十岁的妇女可达10。 n菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌，患者可 长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性 菌尿。 n细菌尿本身不会影响老年人的寿命，如不治疗，约 20%会发生急性肾盂肾炎。 无症状性菌尿 n肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿、坏死组织排出 n肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显，向健侧 弯腰时疼痛加重 临床表现（五）临床表现（五） 肾乳头坏死 肾乳头及附近肾髓质缺血性 坏死 临床表现： 肾盂肾炎症状加重：高热、剧烈腰痛、血尿 肾绞痛：坏死物质排出堵塞输尿管 G杆菌败血症 急性肾衰竭 治疗：治疗原发病、对症治疗、积极控制 感染 肾周围脓肿 肾盂肾炎直接扩展而来 临床表现： 起病隐匿，发病数周才出现较明显症状 肾盂肾炎症状加重，单侧明显腰痛和压痛 凡严重肾盂肾炎经抗感染治疗仍高 热不退且病情进展者，应考虑本病。 治疗：抗感染、局部切开引流 尿路 刺激征 腰痛 血尿 全身 症状 肋脊角 压压痛/叩痛 实验实验 室 检查检查 急性肾肾 盂肾肾炎 有 有 可有 有，也 可无 有血WBC ESR尿中 WBC 尿培养阳性， 血培养可阳性，肾浓肾浓 缩缩功能，可恢复 膀胱炎 有 无30 无 无尿WBC，血培阴性 ，尿培养阳性 无症状 细细菌尿 无无无无 无仅仅有细细菌尿 临床表现 比较鉴 别 三.辅助检查 实验室及其他检查 一、尿常规：白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断） 蛋白阴性或微量 白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断 二、尿细菌学检查（定量）： 1、标本采集：清洁中段尿培养 2、真性菌尿：排除假阳性的前提下，105/ml； （可疑阳性：104105/ml；污染3000ml/d 药物治疗 严格说应按尿培养结果，2周 疗程 碱化尿液 提高药效，减少尿路刺激症状 急性肾盂肾炎 抗感染治疗抗感染治疗 急性 肾盂肾炎 轻型 口服有效抗菌药物（磺胺类和氟喹酮类）14天疗程， 72小时显效，若仍未见效，按药敏结果更改抗菌药物。 较严重有明显毒血症状者 青霉素类、头孢类imiv，药敏结果出来后选用 敏感药物注射至退热72小时后，改口服有效抗菌药物 ，疗程共2周。 抗感染治疗抗感染治疗 治疗关键 积极寻找并及时有效去除易感因积极寻找并及时有效去除易感因 素素 药物治疗 常需两类药物联合使用 疗程应适当延长，通常24周 可将细菌敏感的抗生素分为24组，交替使 用，每组使用一个疗程后停药35天，使用 另一组药物，共24个月 必要时使用长期抑菌疗法，以保持尿液无菌 状态（6-12月） 慢性肾盂肾炎 抗感染治疗抗感染治疗 复发复发：治疗后尿菌阴转，但停药治疗后尿菌阴转，但停药6 6周内周内 出现相同病菌感染，多为前次治疗失败所致出现相同病菌感染，多为前次治疗失败所致 重新感染：尿菌转阴重新感染：尿菌转阴6 6周后出现与前次不同致病菌感染，周后出现与前次不同致病菌感染， 常与机体免疫力下降有关常与机体免疫力下降有关 抗感染治疗 慢性肾盂肾炎的再发慢性肾盂肾炎的再发 单剂疗法： 磺胺类 顿服 or 氟喹酮类顿服 短程疗法： 磺胺类Bid X3d Or氟喹酮类Tid X3d 疗程结束 1周后 复查尿细菌定量培养 一月后复诊 初诊 急性 膀胱炎 抗感染治 疗 急性膀胱炎 初诊用药 复诊处理 无尿路刺激症状，且 清洁中段尿细菌定量培养 阴性： 治愈，1月后复 诊。 无尿路刺激症状，而 清洁中段尿细菌定量培养 阳性：复发，且为肾盂肾 炎,予14天抗菌药物疗程 。 有尿路刺激症状，且 有细菌尿，白细胞尿，为 肾盂肾炎。予14天抗菌药 物疗程。 有尿路刺激症状，无 细菌尿，但有白细胞尿， 为感染性尿道综合症。 有尿路刺激症状，无 细菌尿，也无白细胞尿， 为非感染性尿道综合症。 抗感染治疗抗感染治疗 无症状细菌尿 非妊娠期不予治疗 妊娠期及学龄前儿童应予治疗 男性尿路感染 青霉素类、头孢类毒性小的抗菌药物： 阿莫西林，呋喃妥因，头孢菌素等。 50岁以前，慢性细菌性前列腺炎。1218周疗程。 50岁以后，前列腺增生。2周疗程。 抗感染治疗抗感染治疗 首次尿感后追踪 尿感 治疗 追踪(47天后)尿菌定量 + 继续治疗 - 追踪(第2、6周)尿菌定量 + 继续治疗 - 追踪(每月12月)尿菌定量 + 再治疗 再发尿感临床治疗 尿感史 新、急性尿感症状 短疗程 追踪(47天后) 治疗无效 重新感染(6周后)复发尿感(6周内) 治疗成功 抗药菌株敏感菌株 短疗程 (敏感药) 6周大剂量 (有效治疗) 失败成功 预防 (长时间、低剂量) 预 后 n急性尿感 90%可治愈 n急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感 因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍 持续有细菌尿或经常复发 n演变为慢性肾盂肾炎 1排尿障碍：尿频、尿急、尿痛 与泌尿系统感染有关 2体温过高 与急性肾盂肾炎有关 3. 疼痛 与膀胱刺激征腰痛等有关 4知识缺乏 ： 缺乏有关疾病防治知识 5.潜在并发症：肾乳头坏死、肾周脓肿 （一）护理诊断 五、护理 （二）护理目标 体温恢复正常，疼痛减轻，尿频、尿急、尿 痛症状缓解缓解或消失，无并发症出现 （三）护理措施 一般护理 病情观察 尿液检查 用药护理 心理护理 健康宣教 多饮水，冲洗尿路 加强指导 注意个人卫生 保持安静，保证休息 护理 一般护理 多观察腰部疼痛变化 有无休克症状 生命体征，尤其体温 护理 病情观察 观察副作用 正确用药 护理 用药护理 护