型糖尿病的外科治疗东区会议课件

仁 诚 勤 和 2型糖尿病的外科治疗 上海市杨浦区中心医院普外科 同济大学附属杨浦医院普外科 李 桢 仁 诚 勤 和 u报告要点 手术对2型糖尿病的治疗作用 1 手术对2型糖尿病治疗作用机理 2 中国糖尿病外科治疗指南 3 展望与总结 4 仁 诚 勤 和 手术对2型糖尿病的治疗作用 仁 诚 勤 和 Zimmet P. et al:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003 杨文英: 2010年在 New Engl J Medic 发表文章指出中国人糖尿病和糖尿病 前期患病率分别为9.7%和15.5%，中国 糖尿病绝对患病人数世界第一。 3.47亿！ 2011年6月25日Lancet IDF: 2003年 Wen-ying Yang，et a1N Engl J Med，2010, 362(12)：1090-1101 仁 诚 勤 和 2型糖尿病的治疗方法 n饮食控制 n运动疗法 n药物治疗 n胰岛细胞移植 n干细胞移植治疗 n外科手术治疗 仁 诚 勤 和 分期治疗： 饮食控制和运动 口服药物 口服和胰岛素 仅胰岛素 药物治疗 仁 诚 勤 和 美国/中国： 仅1/3患者控制达标 1 Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002. NHANES 19992000 (US)1 达到 HbA1C 6.5% 的患者 比例 6.5%6.5% CODIC(China)2 28% 72% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 达到 HbA1C 7.0% 的患者 比例 7.0%7.0% 37% 63% 0 10 20 30 40 50 60 70 药物治疗 仁 诚 勤 和 Improvements in diabetes processes of care and intermediate outcomes:United States, 1988-2002. Ann Int Med 2006;144(7):465-473 CONCLUSION T2DM is a medically incurable disease, chronic and progressive 1 in 5 persons still has poor glycemic control 仍有至少1/5的患者血糖不能很好控制 药物治疗 仁 诚 勤 和 背 景 外科手术对2型糖尿病的 治疗作用源于肥胖外科 仁 诚 勤 和 Roux-en-Y Gastric Bypass Mini Gastric Bypass BPD February 1955 仁 诚 勤 和 1992年， 515例行胃旁路手术的患者， 288例有糖尿病或糖耐 量 异常，术后随访111年，其中258例糖尿病治愈 （89.6%）,20例明显改善（6.9%）, 总有效率96.5%; 空腹胰岛素和糖化 血红蛋白处于正常水平 Pories WJ, et al. Ann Surg,1992,215(6),633-642 仁 诚 勤 和 2004年，总结136篇文献，22 094例接受胃绑带、GBD、胃成形、BPD和其他术式的患者的 资 料， 76.8% 2型糖尿病恢复正常，86%显著改善; 61.7%高血压消失，78.5%显著 改 善; 70%高胆固醇血症降低; 85.7%睡眠呼吸暂停消失。 Buchwald H, et al. Bariatric surgery:a systematic review and meta analysisJ.JAMA,2004,292(14):1724 1737. 仁 诚 勤 和 2005年，232例接受减重手术，50例有糖尿病，165例有 血 脂紊乱；术后糖尿病治愈率97%，88%血脂恢复 正常。 Papapietro K , et al. Rev Med Chil. 2005, 133(5):511-6. 仁 诚 勤 和 2008年，糖尿病外科-diabetes surgery Moo TA, Rubino F .Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2008 ,15(2):153-8 仁 诚 勤 和 随访48月 血糖下降稳 定 n=515 Pories WJ, et al. Is type diabetes mellitus (NIDDM) a surgical diseaseJ.Ann Surg,1992,215(6),633 642 仁 诚 勤 和 Adams , et al, New Engl.J. Medic. Aug 2007 Adams等2007年发表于新英格 兰杂志的大样本分析：胃旁路手 术减少糖尿病相关死亡率（随访 最长18年） 仁 诚 勤 和 越来越多的证据表明手术对 2型糖尿病有良好的治疗效果 目前的文献越来越多 仁 诚 勤 和 n胃旁路术可使80%-100%肥胖伴2型糖尿病患者手术后 血糖、胰岛素、糖化血红蛋白长期处于正常水平 n能阻止糖耐量异常发展为糖尿病 n降低肥胖症患者因糖尿病所致的死亡率 肥胖并2型糖尿病 仁 诚 勤 和 GBP对非肥胖2型 糖尿病患者的作用 2008，39例T2DM， BMI35kg/m2 , 随访7个月，86.9%治愈 ， 13.1%明显改善，有效 率 100%,同时血脂和血压 得 到了有效控制。 DePaula, et al. Surg endosc,2008,22:706-716 仁 诚 勤 和 GBP对非肥胖 2型糖尿病 患者的作用 2009， 69例T2DM ,BMI为2129kg/m2， 随访21.7个月， 95.7%患者获得了满意的血糖控制，91.3%患者 高血压得到控制，87.5%患者微蛋白尿消失。 DePaula,et al. Surg endosc,2009,23:1313-1320 仁 诚 勤 和 李威杰：B MI 3 5 的糖尿病病人,行胃绕道 手术 1 年后糖尿病 缓解率可达8 9 . 5 ， 平均 HbA1c 可由7.3 降到5 .6 （2008年） 张新国：1300例，GBP术后2型糖尿 病治愈率达92，1 型糖尿病治愈率达 6l，无效率为0 （2010年） Lee WJ, et al. J Gastrointest Surg, 2008,12:945-952. 仁 诚 勤 和 各类手术对于糖尿病缓解率的文献统计 仁 诚 勤 和 各类手术均有效果，但疗效不一 BPD(胆胰旷置术)疗效最 佳，缓解率达98% 仁 诚 勤 和 国际糖尿病联盟（IDF) 2009年， 美国已把手术治疗肥胖症和糖尿病列入医保项目。 2011年3月, IDF发表声明支持手术是治疗T2DM的措施之一，并 建议伴肥胖的T2DM患者尽早接受手术以预防并发症 。 2011-12-1，中国医学论坛报把IDF的声明列入2011国际十大医学 新闻 候选项 /VoteNew/guoji 中华医学会糖尿病学分会. 中 国2型糖尿病防治指南2010年版 首次确认手术是治疗T2DM的 一种手段2010-12苏州会议 /x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdf 仁 诚 勤 和 Y形空肠襻的长度设计 胃肠吻合空肠襻： BMI25时,长度=60cm；BMI+1,长度+10, 公式:60+10(BMI-25)=10(6+BMI-25)=10(BMI-19) 肠肠吻合空肠襻： HOMA-IR 1 ,长度=40cm; HOMA-IR +0.5,长度+10cm 公式:40+10(HOMA-IR - 1)/0.5=20(2+HOMA-IR 1) =20(HOMA-IR + 1) 张新国. 中华普通外科杂志，2010,25(1):1-3 注： BMI=kg /m2BMI=kg /m2； HOMA-IR(HOMA-IR(胰岛素抵抗指数胰岛素抵抗指数)=FPGFins )=FPGFins22.522.5 仁 诚 勤 和 预后判断的几点体会 C肽释放试验 胰岛素释放试验 胰岛素抵抗指数（HOMA-IR） 体质量指数（BMI) 口服糖耐量试验 糖尿病病程 年龄 内科治疗手段 血糖控制程度（HbA1c） 有无糖尿病并发症 仁 诚 勤 和 风险与收益 n2 型糖尿病发病后10年内，有30%40%的患者至少会发生一种并发症 ； 手术可治疗或改善糖尿病及其伴发的并发症。 nMorino 等报道13871例患者RYGB后60d内的死亡率为0.25%，手术并发 症的发生率为10%20%，但其中95%可治愈和不留后遗症。 nNguyen等比较16357例腹腔镜RYGB手术和6065例开腹RYGB手术，并发症 发生率分别为7.4%和13%。 nHan等报道835例腹腔镜胃空肠转流手术，进行了标准化临床路径管理 ，无吻合口漏和死亡患者。 nDimick JB, et al. JAMA, 2004, 292 (7): 847-851. nMorino M, et al. Ann Surg, 2007, 246 (6): 1002-1007. nNguyen NT, et al. J Am Coll Surg, 2007, 205 (2): 248-255. 仁 诚 勤 和 手术对2型糖尿病治疗作用的机制 仁 诚 勤 和 2型糖尿病发病机制 肝糖输出 周边组织利 用糖能力 胰岛素分泌功能不全 胰岛素分泌 细胞功能损伤 胰岛素抵抗 组织对胰岛素反应 高血糖 血症 基 因 糖毒性 肥 胖 家族史 不良生活习惯 糖毒性 高胰岛素血症 FFA 仁 诚 勤 和 摄入减少？体重下降？ n摄入的热量减少？ 大量病例证明，旁路术后后期大部分患者的摄 食量已恢复到术前，但糖尿病仍能很好控制。并 且，胃成形术可显著降低摄食量，但对糖尿病病 人糖代谢的改善作用只有40%左右 n体重下降？ 胃旁路术后患者血糖和胰岛素恢复正常远早于 体重下降，一般手术后数周血糖即有明显改善， 术后1-3个月绝大多数病人血糖即可恢复正常 究竟是为什么呢？ 术后空腹血糖 怎么会正常？ 仁 诚 勤 和 通过手术和控制 饮 食使之减轻相同 体 重，比较后发现 手 术组降糖效果比 减 重组明显，说明 必 然存在其他机制 仁 诚 勤 和 2型糖尿病很可能是肠内降糖因子 与 抗降糖因子不平衡导致胰岛素抵抗 目前为止发现的胃肠激素达40余种 仁 诚 勤 和 胃旁路术对T2DM治疗作用的机理 n肠道神经内分泌学说：肠-胰岛轴(enteroinsular axis） 前肠学说：抗肠促胰岛素 胰岛素抵抗 手术 抑胃肽 (glucose-dependent insulinotropic peptide，GIP) 后肠学说：肠促胰岛素 胰岛素分泌 a：手术 胰高血糖素样肽-1 (glucagon-like peptide 1 ,GLP-1 ） b：多肽YY(PYY)升高: 有厌食效应，减少摄入，增加糖耐量 n脂肪一胰岛轴学说：瘦素升高、脂连素下降 胰岛素抵抗 瘦素可抑制基础胰岛素与葡萄糖刺激的胰岛素释放 Geoffrey J, et al. N Engl J Mad.2005,353:249-254. 仁 诚 勤 和 GLP-1的主要作用 GLP-1则主要由小肠特别是回肠的L细胞分泌: a.具有血糖依赖性的肠促胰岛素分泌作用 b.可使胰岛细胞内胰岛素基因表达增加 从而加速胰岛素(原)的合成 c. 抑制胰高血糖素分泌 d. 增加外周组织对胰岛素的敏感性 e. 抑制细胞凋亡 f. 促进B细胞和胰岛再生 g.作用于中枢神经系统，抑制食欲 Mason E. Obes Surg 2005 15, 459-461 仁 诚 勤 和 GLP-1 nGBP术后GLP-1水平持续升高,可达1年甚至 20年 :人类/啮齿动物 nGBP术后GLP-1水平持续升高并不依赖于手 术后体重减轻 nGLP-1在体内被二肽基肽酶-IV（DPPIV)分 解 nGLP-1类似物exendin-4（长效制剂）及 DPPIV抑制剂（沙格列汀、维格列汀、共5 种）已被应用于临床作为2型糖尿病的治疗 药物 Cnop M，et al. Diabetes，200554：s97-s107 仁 诚 勤 和 GIP的主要作用 GIP主要由十二指肠的K细胞分泌: a.促进细胞分泌和增生 b.促进GLP-1分泌，GIP能以剂量依赖方式 刺激GLP-1分泌 c.缓解胰岛素的清除 （GBP术后GIP水平的下降只发生在2型糖尿 病人而对非糖尿病病人无影响 ） Rubino F, Gagner M, Gentileschi P, et al. Ann Surg. 2004;in press. “ We effect, then hormonal changes should occur early after surgery, prior to substantial body weight changes.” “胃肠转流术后早期体内激素的 改变早于体重的实际改变” Francesco R, et al. Ann Surg.2004,236-242. 仁 诚 勤 和 /releases/2010/05/100512112137.htm 李桢，等RYGP可促进胰岛PDX-1表 达及细胞新生，并产生胰岛素 Zhen LiZhen Li, , et alet al. W J G, 2010, 16(18): 2244-2251 W J G, 2010, 16(18): 2244-2251. 仁 诚 勤 和 机理总结 n胃旁路术对2型糖尿病的治疗 作用可