药理学 抗心绞痛药 ppt课件

第 26 章 抗心绞痛药 大连医科大学 李淑媛 Chapter 26 Antianginal drugs Key concepts Angina pectoris is characterized by chest pain caused by insufficient coronary blood flow to meet the oxygen demands of the myocardium. The hallmark symptom of angina is a sudden, severely pressing substernal pain radiating to the left arm. The imbalance between the oxygen demand and oxygen utilization may result from the obstruction of blood vessels caused by atherosclerotic lesions or from a spasm of the vascular smooth muscle. All the antianginal drugs exert their effects by decreasing the demand of O2 of the myocardium and/or increasing the supply of O2 to the ischemic region of myocardium through different mechanisms. In treating patients with stable angina, three classes of drugs (nitrates, -receptor blockers, and calcium channel blockers) are equally effective for relief of anginal symptoms. Variant angina (also called Prinzmetals angina) caused by spontaneous coronary spasm rather than by increases in myocardial O2 requirements, is able to be controlled by organic nitrates or calcium channel blockers, but - receptor blockers are contraindicated. Nitrates decrease coronary vasoconstriction or spasm and increase perfusion of the myocardium by relaxing coronary arteries. -receptor blockers decrease the O2 demands of the heart. Calcium channel blockers reduce cardiac contractility and cause vasodilatation. Nitrates are often used in combination with -receptor blockers in order to decrease adverse reactions and increase treatment efficacy. Key concepts 心绞痛类型 1 稳定性心绞痛 2 不稳定性心绞痛 3 变异性心绞痛 药物治疗心绞痛的目的 1控制症状，心肌损害 2预防发作 决定心肌供O2与需的因素O2 心舒张期长短 供O2需O2 冠状动脉灌注压*心力 冠状动脉口径心率 心室内压 心室壁张力 心室容积 侧支循环每分钟射血时间 血管外压力 缺血性心脏病 供O2+需O2，O2的供需失却平衡 心绞痛或心肌梗死 供O2 需O2 1冠状动脉粥样硬化,95% 心力 2冠状动脉痉挛 心率 3冠状动脉血栓形成 运动、情绪改变） 心绞痛 （1） 舒张冠状动脉 （2） 解除冠状动脉痉挛 （3） 心前后负荷心室舒张末期压力 心内膜下区血流 （4） 心率冠状动脉血流灌注时间 （5） 抑制或消除血栓的生成 抗 心肌缺血药的抗心绞痛机制： 心肌供O2 抗心绞痛药物 1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸 甘油等。 2.受体阻断药：如普萘洛尔等。 3.钙转运阻断药：如硝苯吡啶、 硫氮草酮、心可定等。 一、硝酸酯和亚硝酸类 硝酸甘油(Nitroglycerin) 药理作用： 基本作用：直接松弛各种平滑肌。松 弛血管平滑肌最显著，所松弛的 节段与剂量有关 剂量（g/kg.min-1） 舒 张 0.5V与大的冠状动脉 5.0外周血管 20.0心肌阻力血管 低剂量则显著抑制血小板的聚集 松弛血管机制： Nitroglycerin SH NO或SNO（亚硝巯基） + 鸟苷酸环化酶 + 抑血小板 Ca2+内流 Ca2+外流 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内Ca2+ 血管舒张 CGMP 心室容积 壁张 1心肌耗O2 心室射血时间 力 舒张阻力血管外周总阻力BP （较大剂量） 舒张V回心血量心室舒张末期压力 心室 抗心绞痛机制： 2舒张冠状动脉,心肌供血供O2 （1）选择性舒张冠状动脉输送血管，并舒 张狭窄血管，利于血液流入狭窄远心端 舒张非缺血区输送血管利于血径侧支分 流向缺血区 （2）心前负荷心室舒张末期压力利 于血从心外膜下区流向心内膜下区 （3）剌激侧支血管的生成，舒张侧支血管 （4）心肌耗O2继发非缺血区血管阻力， 迫使血流从非缺血区流到缺血区 （5）预防/逆转冠状动脉收缩和痉挛 注意： 血管舒张BP反射性兴奋心脏 心力、心率耗O2部份抵消其有益 作用 体内过程： 见附表，口服生物利用度仅8% 不宜口服给药 应用 1各型心绞痛 速效、高效、方便、经济、能迅速 控制发作，运动耐量，改善缺血心电图 ，运动时心律失常的发生 一般舌下含0.30.6 mg或喷雾剂每次 0.4 mg，必要时min再给一次 预防 贴膜片剂或其他长效硝酸酯类 心肌损伤，缩小梗死范围 急急性心肌梗死者需静脉给Nitroglycerin的指征： 1 长时间或反复胸痛 2 BP高（150/100 mmHg） 3 左室功能不全 4 乳头肌功能失调者 急性心肌梗死 失效原因 1 产生耐受性：剂量 2 变质失效：改用它药 3 病情恶化：积极治疗 4 用法不当：含化剂不能PO、 PO剂不能含化 5 少部份患者（10%）无效 6 口腔黏膜干燥 7. 误诊 注意： 1置密闭棕色瓶，存效期6个月 2失效： （1）无疗效 （2）无头胀感 （3）舌下无麻剌感或烧灼感 3发作前数分钟用药效果最好 4患者取半卧位效果更佳（但可能头晕） 5出现诱因应预防给药 局 部全 身 面、颈皮肤潮红 BP反射性心悸 诱发心绞痛 头晕、头痛 颅内压 体位性BP晕厥 眼内压（？） 不良反应 血管舒张所致不良反应 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症 注意 1饮酒或合用他舒张血管药可加重不良反应 2长期应用不应突然停药，应逐步停 禁忌证 脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BP、低血 容量、过敏 眼内压（慎） 耐药性 持续给药2448 h即可产生耐药性，仅发生在 容量血管与阻力血管，大的输送血管（心外膜冠 A及分支）未出现，短时停药即可恢复 短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药23 次/天2周，疗效不 1 血管平滑肌SH消耗过多 2 BP反射性引起交感N、肾素-血管紧 张素-醛固酮系统兴奋水、钠潴留 3 鸟苷酸环化酶活性 4 细胞外水分进入血管腔 5 受体往下调节：高亲和力受体 A机制： 1 治疗从小剂量开始 2采用间竭疗法：间竭期1012 h/d 停药时间安排在最少发作的白天（变异性）或晚 上（稳定性） 3补充SH供体：如N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸 对策： 4 避免大量、无间竭地使用缓释剂 5 联合用药：加用其他抗心肌缺血药、卡 托普利、利尿药 6 食用肉类、蛋白可提供丰富-SH基 7 注意间竭疗法的间竭期心绞痛可能加重 对策： 硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide Dinitrate） 特点： 起效较慢，较弱，较持久 5-单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide-5-mononitrate） 疗效与硝酸异山梨醇酯相似 二、受体阻断药 普萘洛尔(Propranolol) 作用 本药主要通过阻滞过多的儿茶酚胺兴 奋受体，减慢心率，减弱收缩力，从而减 少心作功和心耗氧达到抗心绞痛作用。 受体阻断药抑制心收缩力，使心室容 积增大，射血时间延长，从而增加心肌耗 氧量。这是不利的方面，但综合作用是有 利因素占优势。 普萘洛尔(Propranolol) 用途 抗心绞痛、降血压、抗心律失常 、抗甲亢（一药多效。硝酸甘油 和受体阻断药合用抗心绞痛优 点！）。 二、二、 受体阻断药受体阻断药 不良反应 心动过缓、低血压及诱发或加 重心力衰竭。对心传导阻滞和 支气管哮喘一般禁用。 三、钙拮抗药 常用药物： 硝苯地平（Nifedipine 心痛定） 维拉帕米（Kdrapamil 异搏定） 地尔硫 （Diltiazem） 抗心绞痛作用： 阻断L型电压依赖性钙通道引起下述效应： n舒张外周阻力血管心脏后负荷心 室壁张力与心室射血时间。硝苯吡啶作用 最强 n抑制心脏收缩性、心率心肌耗O2， 硝 苯地平无此作用 n舒张冠状动脉心肌供O2 应用： n抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型 心绞痛疗效尤佳（首选） n急性心肌梗死：用地尔硫，可缩小梗死 范围，死亡率 注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋 ,治疗心绞痛时，应与受体阻断药合用 小结 硝酸甘油受体阻断药 钙转运阻断 药 扩张全身血管阻断受体阻断钙通道 回心血量回心血量回心血量 心室壁张力心室壁张力心室壁张力 扩张冠状动脉冠状阻力扩张冠脉 心率心率心率 心