肾性贫血静脉铁剂应用的评价课件

肾性贫血静脉铁剂应 用的评价 * * 1 1 内容提要 n概述 n铁状态的评价？ n补铁途径选择？ n静脉铁制剂的选择？ n静脉补铁方案？ DateDate 2 2 正常人体内铁的分布 1、Hb 18002800 mg 肝细胞、巨噬细胞 8001200 mg 骨髓 150 mg 血浆 4 mg 2、铁可以循环利用，每天丢失或摄入吸收约1mg 3、除非失血，一般不容易出现缺铁 DateDate 3 3 铁缺乏 n n 绝对性缺铁绝对性缺铁 总铁储备不足 n n 功能性缺铁功能性缺铁 总铁储备充足或增加，但不能快速转运 出贮存铁，不能满足骨髓生成红细胞的 需求 DateDate 4 4 铁储备的目标值(EBPG) 所有病人应该达到的目标值： n血清铁蛋白100 g /l n转铁蛋白饱和度20 或低色素性红细胞10 或网织红细胞血红蛋白(CHr)含量29 pg/cell （证据水平B级） DateDate 5 5 补铁目标值(EBPG) 实际应用中的推荐值： n血清铁蛋白200-500g /l n转铁蛋白饱和度30-40%, 或低色素性红细胞35pg/cell （证据水平C级） DateDate 6 6 补铁目标值(K/DOQI,2006) nHD-CKD 血清铁蛋白200ng/ml TSAT20% 或CHr29pg nND-CKD和PD-CKD 血清铁蛋白100ng/ml TSAT20% DateDate 7 7 内容提要 n概述 n铁状态的评价？ n补铁途径选择？ n静脉铁制剂的选择？ n静脉补铁方案？ DateDate 8 8 评价指标 n评价体内铁储备：血清/血浆铁蛋白（SF） n反映铁利用状况： 低色素性红细胞(HRC)百分比 血清/血浆转铁蛋白饱和度(TSAT) 网织红细胞血红蛋白(CHr)含量 DateDate 9 9 “指南”留下的遗憾 n临床实践中，一些评价指标留给临床医生 很大困惑 n临床施行静脉补铁方案时依然莫衷一是， 各显“神通”，无可信服的指导意义 DateDate1010 The Fascinating but Deceptive Ferritin: To Measure It or Not to Measure It in Chronic Kidney Disease? Clin J Am Soc Nephrol 1: S9S18, 2006. 血清铁蛋白（SF） 美丽的谎言 * * 1111 SF可靠吗？ nSF的正常值难以确定，育龄与非育龄妇女、不同 人种均不同 nSF在非炎症状态100 mg/l这一低限值只是根 据低于正常人均数而言，并不能反映血透病人的 实际状态 nSF是急性反应蛋白，受很多因素影响，包括炎症 状态、感染、营养不良、肝脏疾病、恶性肿瘤等 可使其升高（并未改变铁储备） DateDate1212 SF可靠吗？ n高SF既可以是铁充足，也可以是铁缺乏，如何决 定是否需补铁？（Kidney International (2006) 69, S4S8 ） nHD-CKD病人，SF评价铁储备比非透析病人可靠性 更差 n目前尚无证据说明SF上限是多少，也缺少高SF可 能带来的风险证据，如何指导治疗？ n在炎症、营养不良、肝病、肿瘤等时，SF如何评 价铁状况？ DateDate1313 SF可靠吗？ nSF的上限尚无共识。美国半数透析病人铁蛋白大 于500ng/ml，并不增加死亡率 n目前尚没有充分证据评价SF500ng/ml时静 脉用铁剂的疗效和安全性 nK/DOQI(2000)及EBPG提到SF800 ng/ml为上限值并没有可信的证据（Clin J Am Soc Nephrol 1: S4S8, 2006） DateDate1414 SF可靠吗？ n流行病学资料提示SF500 ng/mL，无论 TSAT是否高于或低于25%的透析病人，IV补 铁的生存率高于未IV补铁者 n资料显示SF接近1000 ng/mL的患者给与静脉 补铁后仍有很强的红细胞生成反应 （Kidney International (2006) 69, S4S8） DateDate1515 蛋白质-能量营养不良与SF水平 的关系 DateDate1616 SF800 ng/mL患者静脉补铁后 的反应 DateDate1717 不同SF水平静脉补铁治疗的反应 SF500 ng/mL仍有很好的治疗反应率 DateDate1818 SF可靠吗？ Clin J Am Soc Nephrol 1: S9S18, 2006. DateDate1919 血透病人SF水平与死 亡率 Clin J Am Soc Nephrol 1: S9S18, 2006. DateDate2020 TSAT nTSAT也会受营养状态、炎症状态等影响（通过 转铁蛋白），不同时间（day to day）检测变 化较大 nTSAT 20%提示绝对铁缺乏以及50%，提 示铁过量也仅仅是观点，缺乏证据。 DateDate2121 SF、TSAT敏感性和特异性的评 价 Clin J Am Soc Nephrol 1: S4S8, 2006. *SF判断铁缺乏敏感性不足50% *TSAT相对敏感，但特异性欠佳 DateDate2222 CHr与 SF、TSAT敏感性和特异性的 比较 CHr敏感性和特异性均优于SF和TSAT Clin J Am Soc Nephrol 1: S4S8, 2006. DateDate2323 CHr与PHRC敏感性和特异性的比较 Clin J Am Soc Nephrol 1: S4S8, 2006. HRC 与CHr敏感性和特异性的比较结果尚不太确定 DateDate2424 对IV补铁治疗反应性的评价 n 预判透析病人静脉补铁的反应性： HRC (efficiency 89.6%, cutoff 6%) CHr (efficiency 78.4%, cut-off 29 pg) TSAT (efficiency 70.4%, cut-off 19%) SF (efficiency 64%, cut-off 50 mg/ml) DateDate2525 金指标 n临床疗效（治疗反应） n骨髓铁 n肝细胞铁 DateDate2626 内容提要 n概述 n铁状态的评价？ n补铁途径选择？ n静脉铁制剂的选择？ n静脉补铁方案？ DateDate2727 补铁途径 n口服补铁： 多数非透析的患者 部分接受 CAPD 治疗的患者 吸收差（证据水平A） DateDate2828 补铁途径 n静脉补铁： 血液透析患者口服铁剂能够维持铁平衡的人数 即便 有也很少，多数需静脉补铁 其他口服补铁效果不佳者也需静脉补铁 可减少ESA的用量 部分患者单用静脉铁剂后贫血获得改善 DateDate2929 静脉铁剂使用现状（美国 ） Kidney International (2006) 69, S13S18. DateDate3030 Intravenous iron supplementation for the treatment of anaemia in pre- dialyzed chronic renal failure patients Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 120124 非透析肾衰患者，未用EPO，单用静脉蔗糖铁，每月200mg，疗程12个月 血红蛋白、铁储备状况均有明显改善 DateDate3131 Intravenous iron supplementation for the treatment of anaemia in pre- dialyzed chronic renal failure patients Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 120124 非透析肾衰患者，未用EPO，单用静脉蔗糖铁，每月200mg，疗程12个月 血红蛋白、铁储备达标人数逐月增加 DateDate3232 Intravenous iron supplementation for the treatment of anaemia in pre- dialyzed chronic renal failure patients Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 120124 非透析肾衰患者，未用EPO，单用静脉蔗糖铁，每月200mg，疗程12个月 少数患者对治疗无反应 DateDate3333 ND-CKD静脉与口服补铁比较 Am J Kidney Dis 49:736-743. 2007 DateDate3434 口服与静脉比较铁治疗的多中 心研究 袁群生等。中华肾脏病杂志 2004；20（1）：51 DateDate3535 口服与静脉比较铁治疗的多中 心研究 袁群生等。中华肾脏病杂志 2004；20（1）：51 不良反应： 口服组: 9 例，发生率为14.7%，主要表现为胃肠道反应 静脉组: 1例,发生率为1.7%，表现为颜面皮肤变黑 DateDate3636 Role of Oral Iron in the Management of Long-Term Hemodialysis Patients 口服补铁效果并不比静脉补铁差 Clin J Am Soc Nephrol 2: 688-693, 2007 DateDate3737 内容提要 n概述 n铁状态的评价？ n补铁途径选择？ n静脉铁制剂的选择？ n静脉补铁方案？ DateDate3838 三种静脉铁制剂6年总不良事件 和致死事件发生情况（美国， 19972002） Nephrology Dialysis Transplantation 2005 20(7):1443-1449 蔗糖铁不良事件发生率最低 DateDate3939 三种静脉铁制剂过敏反应发生风 险 Nephrology Dialysis Transplantation 2005 20(7):1443-1449 DateDate4040 蔗糖铁与右旋糖酐铁治疗肾性 贫血 随机对照研究（多中心） 倪兆慧等。中华肾脏病杂志 2006；22（3）：143 DateDate4141 蔗糖铁与右旋糖酐铁治疗肾性 贫血 随机对照研究（多中心 ） 倪兆慧等。中华肾脏病杂志 2006；22（3）：143 DateDate4242 蔗糖铁与右旋糖酐铁治疗肾性 贫血 随机对照研究（多中心） 倪兆慧等。中华肾脏病杂志 2006；22（3）：143 不良反应：试验组无 对照组1例（下肢肌肉酸痛） DateDate4343 安全性 n蔗糖铁葡萄糖酸铁右旋糖酐铁 n一般不推荐静脉用右旋糖酐铁 （证据水平B） DateDate4444 内容提要 n概述 n铁状态的评价？ n补铁途径选择？ n静脉铁制剂的选择？ n静脉补铁方案？ DateDate4545 “指南”留下的疑问： n单次剂量给多少？ 没有最佳推荐方案 现行单次给药剂量从501000mg不等， 安全性报道 也不同 有报道单次IV500mg 蔗糖铁很安全， 1000mg 则不能耐受（Kidney International (2006) 70, S26S29.） DateDate4646 静脉蔗糖铁不同单次剂量不良事件比较 Kidney International, 2005;68:28462856 蔗糖铁200mg 静脉推注无严重不良事件发生 维乐维乐 福 剂剂量 mg 患者 N 维乐维乐 福治 疗疗次 数 严严重不 良事件 数量 严严重不良事件 发发生率 每例患 者 每次治 疗疗 2006128000%0% 500305813.3%1.7% DateDate4747 “指南”留下的疑问： n补铁频率？ 没有最佳推荐方案 现行补铁频率有：次/2wk、次/wk 、2次/wk 、3次/wk 、1次/月、 更长间隔期 DateDate4848 Weekly low-dose treatment with intravenous iron sucrose maintains iron status and decreases epoetin requirement in iron-replete haemodialysis patients多中心临床研究 每周静脉用蔗糖铁50mg，以维持铁的储备，观察6个月 Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 28412845 能很好维持铁的储备 DateDate4949 Weekly low-dose treatment with intravenous iron sucrose maintains iron status and decreases epoetin requirement in iron-replete haemodialysis patients多中心临床研究 每周静脉用蔗糖铁50mg，以维持铁的储备，观察6个月 Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 28412845 能很好维持血红蛋白达标 DateDate5050 补铁模式 n两种广泛使用的静脉铁剂治疗模式 阶段性补铁： 每当铁代谢状况低于目标值时,给予静脉铁剂 治疗 维持性补铁： 小剂量铁剂规律性持续治疗,维持铁代谢状况 达标 n两种方式的铁剂累积剂量相当 维持SF水平所需静脉铁剂量为22-65mg/ 周 DateDate5151 持续（每次透析）与间歇（14周） IV补铁疗效比较（总剂量相同） K