七年制中医眼科学眼外伤课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 眼 外 伤 广州中医药大学第一临床医学院 眼科教研室 彭耀崧 教学目的与要求 l了解眼外伤的危害性及防治的重要性。 l 掌握常见眼外伤的诊断方法、处理原则 及急救措施。 眼外伤的定义 l眼球及其附属器的损伤。 致盲主要原因之一 眼外伤的分类 l机械性损伤 与 非机械性损伤 非穿孔性眼外伤： 眼球表面异物 机械性损伤 眼挫伤（撞击伤目） 穿孔性眼外伤 （真睛破损） 化学性眼外伤及热烧伤 非机械性损伤 辐射性眼外伤 职业毒气伤 眼外伤的特点： l眼居高位，暴露在外，容易遭受外伤。 l眼的构造精细，组织脆弱娇嫩，受伤后 不易修复，甚至造成永久性损害。有些 组织修复后又不能恢复原来的形态与功 能。 l眼珠内含真气真血，受伤后既可伤血又 可伤气。 血伤瘀滞 伤气气机不利、血行不畅 功能障碍 一、异物入目（眼球表面异物） 病名含义： l指细小异物入于眼中，粘附或嵌顿 于眼球表面。 历史沿革 l千金要方七窍病载有“治目中眯不出 方”“治稻麦芒等入目中方”“治沙石草木入 目中不出方”等。 l太平圣惠方治眯目诸方 ：“夫眯目 者，是飞扬诸尘埃之类入于眼中，粘睛 不出，遂令疼痛难开也”。 l圣济总录眼目门提出“用锦裹箸撩出 之”。 历史沿革（续） l秘传眼科龙木论载“眯目飞尘外障” ，提到“须翻眼皮，用锦裹针拨出眯物” 。 l证治准绳杂病七窍门称之为“眯目 飞扬”、“飞丝入目”、“物偶入睛” 等。 l异授眼科眼有七十二症医法载有对 尘物入目用食盐水冲洗的方法。 l致伤物：金属碎屑、谷粒、砂粒 煤渣、昆虫 l症状： 异物感，怕光，流泪，眼睑痉挛。 l异物位置： 1、结膜囊 2、结膜下 3、角膜 角膜炎症浸润 后果 铁锈环 感染 治疗： 表面异物结膜囊冲洗，湿棉签 拭除异物。 嵌顿于角膜的异物，处理原则：清 除异物，预防感染角膜异物剔除术 注意事项： 二、撞击伤目（眼挫伤） l病名含义 指眼部受钝力撞击而（眼珠）无穿 破伤口者。 相当于西医学的眼挫伤。 历史沿革 l龙树菩萨眼论有“眼忽被物撞打着睛出 ，眼带未断，当时内入眶中”以及“眼因物 撞刺作翳”等记载。 l太平圣惠方眼被物撞打诸方有白睛瘀 血的记载，并记载有因针拨内障引起血灌 瞳神的手术性外伤。 l世医得效方眼科在“被物撞打”中，认 为外可伤眼睑，内可伤瞳人。 历史沿革（续） l秘传眼科龙木论论述的“血灌瞳人外障” 主要由外伤引起 l古今医统在“打撞伤损” 中记载了“积血注 目”“眼眶内瘀血”的伤情。 l证治准绳杂病七窍门专立了“物损真睛 证”“振胞瘀痛”“触伤真气”“惊震内障”等。 l1964年广州中医学院中医眼科学根据致 伤原因和眼珠是否穿破，分为“撞击伤目”与“ 真睛破损”两大类。 致伤原因 l工厂：皮带、工具、金属板、 木板、高压液体或气体 l农村：树枝、土块 l日常生活：球击、拳击、碰撞 临床表现及处理 眼睑挫伤 l眼睑瘀血肿胀，色青紫，疼痛难睁 早期冷敷，（鲜生地捣烂外敷） 2天后热敷（酒调七厘散外搽） l组织裂伤 清创缝合术 l皮下气肿 提示副鼻窦损伤 l外伤性眼睑下垂 右眼睑撕裂，球结膜水肿 l 左下睑撕裂，泪小管断离 眼球挫伤白睛损伤 l白睛溢血 ，色若胭 脂（结膜 下出血 ） 量少 局限性 量多 布满白睛 眼球挫伤白睛损伤（续） l结膜下出血 处理： 早期冷敷、 2天后热敷 内服： 活血祛瘀 药 眼球挫伤白睛损伤（续） l结膜撕裂 伤口小者，抗生素眼药膏包眼预防感 染 伤口大者，表麻下缝合 眼球挫伤黑睛损伤 l角膜上皮损伤 疼痛、怕光流泪 清洁结膜囊 涂抗生素包眼 眼球挫伤黑睛损伤（续） l黑睛损伤，邪毒外袭 凝脂翳 l角、巩膜裂伤 详见“穿孔伤” 眼球挫伤瞳神损伤 l血灌瞳神（前房积血） 少量：虹膜面可见血液 大量：可见血液液平或血液充满前房 处理： 半坐卧位 包双眼 止血药 云南白药 十灰散 其他：降眼压 前房穿刺术 外伤性前房积血 l前房积血的并发症 继发性青光眼 角膜血染 眼球挫伤瞳神损伤（续） l黄仁损伤（虹膜根部离断） 月牙状裂隙、D形瞳孔； 全离断时无虹膜 大范围离断时复视 较大的虹膜根部离断手术修复。 l外伤性瞳孔散大 怕光 戴有色眼镜或接触镜 眼球挫伤晶珠受伤 l 晶状体混浊 外伤性 白内障 l晶状体全脱位 或半脱位 处理：手术 钝性外伤 后，晶状体脱 入玻璃体，晶 状体已混浊， 有棕色点状混 浊的玻璃体由 晶体上方进入 前房 眼球钝 性外伤后， 晶状体脱入 前房，晶体 尚透明，其 赤道部有明 显的反光圈 钝性外伤后，晶状体结膜下脱位： 角膜缘裂伤，虹膜嵌顿，晶状体脱位于 球结膜下 眼球挫伤眼底受伤 l玻璃体积血 血液来源于视网膜、脉络膜 参照“云雾移睛”的处理 l视网膜震荡 黄斑区呈灰白色地图样水肿，有时伴 有视网膜出血，视力明显下降。 处理： 中药； 口服或球后注射血管扩张剂及皮质类固醇 。 眼球挫伤眼底受伤（续） l视网膜脱离 视网膜的神经上皮层与色素上皮层的 分离。 脱离区的视网膜呈青灰色。用检眼 镜的凸透镜可见脱离的视网膜表面有血 管爬行。 应注意寻找视网膜裂孔。有时需依 赖超声波检查协助诊断 。 处理：手术 眼球挫伤眼底受伤（续） l脉络膜破裂、出血 严重的脉络膜破裂可引起大量的血液流 入玻璃体。 血液吸收后，眼底检查可见半月状黄白 色瘢痕。凹面朝向视乳头，附近有色素沉 着。 若累及黄斑区，则视力永久丧失。 处理：玻璃体积血 参照“云雾移睛” 脉络膜裂伤 眼球挫伤眼底受伤（续） l视神经挫伤、撕裂 视神经纤维部分损伤视力丧 失下行性萎缩。 轻症视乳头缘的弧形出血。 或早期眼底正常，23周后，出现视 乳头苍白。 无特殊疗法。 l视神经撕裂 本例为右 侧面部拳击伤 两天的右眼底 像：视乳头颞 侧缘的弧形出 血，鼻侧及视 乳头上方有视 网膜下出血。 眼眶挫伤 l眶内出血（球后出血） 眼睑皮下青紫、眼球突出、眼球运 动障碍 加压包扎、 卧床休息、止血剂 l眶骨骨折 眶缘骨折 压痛、骨擦音 眶尖骨折 眶尖综合征 此外，还可发生眼球脱臼 辨证论治 1、络伤出血： 眼睑瘀肿；或球后出血，眼球突出； 或白睛瘀血；或血灌瞳神；或眼底出血等 治则：早期凉血止血； 无新鲜出血者活血化瘀。 方药：止血十灰散加减 祛瘀祛瘀汤 （归尾 赤芍 桃仁 泽兰 丹参 川芎 郁金 生地 旱莲草 仙鹤草） 辨证论治（续） 2、气滞血瘀： 黑睛混浊，或眼底水肿，或其它部位受 伤，视力剧降，眼珠刺痛、胀痛等。 治则：行气活血，化瘀止痛。 方药：桃红四物汤加味 黑睛混浊，加：木贼 菊花 蝉蜕 蛇蜕等 眼底水肿，加：泽泻 车前子 茯苓等 畏光流泪，抱轮红赤，加：羌活 防风 龙胆草 疼痛剧烈，加：乳香 没药 破瘀止痛 瞳孔散大，加：香附 白芍 五味子 预后 l撞击伤目预后的好坏，取决于伤势的轻 重以及受伤的部位。 l伤势轻而未及眼珠者，一般不影响视力 。 l伤势重而及眼珠者，可对视力造成永久 损害。 l出现严重并发症者预后不良。 三、真睛破损 （眼球穿孔伤及球内异物） 【概述】 l病名含义 外物损伤眼珠而又有穿透伤口者 眼球被锐器或高速飞射的碎片击穿 眼球穿孔伤 致伤异物停留于眼球内球内异物 历史沿革 l秘传眼科龙木论，该书专设“偶被物 撞破外障”。 l银海精微被物撞破指出，撞破风轮 ，血灌瞳人及多轮并伤是最为厉害之眼 外伤。 历史沿革（续） l 证治准绳杂病七窍门论“物损真睛” ： 伤深而穿破的，“必有膏汁，或青黑色 ，或白色如痰者流出，为害犹急。纵然急 治，瞳神虽在，亦难免欹侧之患。绽甚而 瞳神已去者，不治。” 并发症，如：“大凡此病，不论大小 黄白，但有泪出赤胀等证者，急而有变， 珠痛头痛者尤急。素有痰火风湿斵丧之人 ，病已内积，未至于发，今有外伤而激动 其邪，乘此为害，痛甚便涩者最凶。” 历史沿革（续） l眼科青华录笼统地归纳为“因损伤” 。 l现代中医眼科教材将眼珠外伤穿透者， 明确称为“真睛破损”。 病因病机 l致伤物： 儿童：弹叉、竹签、小刀、剪刀、铁线 、玻璃 工业：铁屑、碎石 日常生活：汽水瓶盖、手指 致伤物体多较污秽，伤口易被邪毒侵袭 （合并感染） 临床表现 症状 l视力下降，“热泪”，疼痛、怕光流泪 l伤口 好发于：角膜、前部巩膜、角巩膜缘 伤口大小： l前房 变浅、常伴有积血。 后巩膜穿破时前房可能变深 临床表现（续） l眼内容脱出 葡萄膜、玻璃体、晶状体脱出，嵌于 创口中 虹膜脱出瞳孔变形移位 l低眼压 l异物存留 伤口、前房 、后房、晶体、睫状体、 玻璃体以及球壁等处。 l角 膜 缘 穿 孔 伤 虹 膜 脱 出 l角膜穿孔伤 合并外伤性白内障 l虹 膜 异 物 铁 屑 l虹膜异物铁屑 l球内异物 眼球穿孔伤的诊断 l病史 l眼部检查 （1） 角膜有伤口 （2） 角膜伤口，有无房水外渗。 （3）巩膜伤口不易发现，必要时切开球结 膜作探查。 （4）注意与角膜伤口相对应的虹膜上有无 破口，晶体内有无贯穿的混浊伤道。 （5）眼底检查时可能发现玻璃体内异物 lX线摄片 穿孔伤的并发症 l眼内感染 l球内异物 l交感性眼炎 穿孔伤的并发症 l眼内感染 为化脓性眼内炎 炎症局限于眼球内 - 眼球萎缩 炎症向眼球周围发展-全眼球炎 炎症向颅内蔓延 - 化脓性脑膜炎、 海绵窦血栓等 穿孔伤的并发症（续） l球内异物 对眼球造成损害的程度 与异物的性质、大小、停留时间及部位有关 磁性金属异物（铁、钢、含铁的合金 ） 金属 异物 非磁性金属异物（铜、铝和铅） 非金属异物玻璃、碎石、木材、睫毛等 球内异物的位置： 70%在眼球后段（晶状体以后） 15%在前房 8%在晶状体内 7%为贯通伤异物位于球后眶内 异物对眼内组织带来的破坏： l物理性破坏 l化学性破坏 铁质异物眼铁质沉着 铜质异物眼铜质沉着 球内异物的诊断： 、有外伤史 、有自觉症状与体征 （见前述穿孔性眼外伤） 、特殊检查 X线摄片定位法 超声波检查 核磁共震（MRI） 穿孔伤的并发症（续） l交感性眼炎 一眼遭受穿孔伤，在经过一段时间的 非化脓性葡萄膜炎症后，而在另一只眼 引起同样性质的炎症。 表现类型： 表现在眼球前段与虹膜睫状体炎同 表现在眼球后段类似脉络膜炎 交感性眼 炎的一个常见 类型 交感性渗 出性脉络膜视 网膜炎 穿孔伤的并发症 l眼内感染 l球内异物 l交感性眼炎 辨证论治 l辨伤势的深浅，损伤的部位，异物的有 无，邪毒的轻重 l一般先处理伤口，然后配合内服药物 辨证论治内治 l 眼珠破损，风邪乘袭： 眼珠穿破，或眼内组织脱出，疼痛剧 烈，畏光流泪，视力剧降等。 治则：除风益损 方药：除风益损汤加减 （熟地 当归 白芍 川芎 藁本 防风 前胡） 加：桃仁、红花活血祛瘀 黄芩、黄连清热解毒 辨证论治内治 l外邪侵入，热毒炽盛： 创口污浊浮肿，白睛混赤，眼睑肿胀 ，或黄液上冲，或累及健眼。 治则：清热解毒、凉血化瘀 方药：经效散合五味消毒饮加减 经效散（审视瑶函）： 柴胡 犀角 赤芍 当归尾 大黄 连翘 甘草 辨证论治内治 l健眼瞳神紧小 肝胆风热壅盛清泻肝胆，祛风 清热还阴救苦汤 l眼底病变 热炽腑实，肝胆火盛通腑泻下 ，清肝泻火 泻脑汤（审视瑶函） ： 防风 车前子 木通 茺蔚子 茯苓 大黄 玄参 元明粉 桔梗 黄芩。 无大便闭结白虎汤加板蓝根、大青叶 辨证论治外治 l处理伤口 3mm以上伤口应行缝合术 l对脱出的虹膜 还纳或切除 l异物取出 （球后段期手术） l眼球伤口较大，眼内容脱出较多，完全 丧失视力的眼球眼球摘除术。 其他治疗 l抗感染 l防治并发症 扩瞳、激素 l预防破伤风 预后 l预后的好坏，与穿破伤的部位、大小、 深浅、眼内容脱出的多少、有无异物、 有无感染等有关。 l多数预后不良。 四、眼 化 学 伤 概述 l定义 化学物质对眼部组织的烧伤 l眼化学伤的轻重程度及预后： 与致伤物的性质、浓度、压力、接 触时间、面积、抢救是否及时有关。 致伤物 l酸性 硫酸、盐酸、硝酸 低浓度局部刺激 高浓度组织蛋白凝固坏死 不溶于水、阻止酸性物质继续渗透 l碱性 氢氧化钠、石灰、氨水等 既溶于水又溶于脂肪 、能迅速渗入眼内 临床表现 1、症状 刺痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、 视力减退。 临床表现 （续） 2、体征 l轻 睑皮肤潮红，眼睑浮肿，结膜 充血、水肿，角膜混浊 睑皮肤起泡、糜烂 结膜水肿、苍白、坏死 l重 角膜灰白、坏死、溃疡 穿孔 前房渗出物、积脓 视力急剧下降 后果：角膜白斑、睑球粘连、角膜血管翳 l本例为一抢救及时的角膜碱性烧伤，但角膜 深层已被损害 l角结膜烧伤 睑球结膜粘连 碱性烧伤后，下睑结膜与角膜粘连 治 疗 原则： 彻底清除化学物质，减轻眼部损伤， 预防并发症，提高视力 1、现场急救 争分夺秒 就近取水冲洗 2、进一步处理： 进一步处理： (1) 用中和液冲洗结膜囊 l碱性伤：3 % B.A.S （石灰烧伤0.37 % E.D.T.A） l酸性伤：23 % NaHCO3 (2) 结膜下注射缓冲药 碱性伤：维生素C 治 疗（续） 3、预防感染 4、扩瞳 预防虹膜炎 1%Atropin 5、预防睑球粘连 6、其他 止痛 清除坏死组织 7、内服中药 l早期：清热解毒，凉血散瘀，祛风止痛 l后期：退翳明目 五、紫外线损伤 （电光性眼炎） l定义 由紫外线照射眼部引起角膜和结膜的 浅层炎症反应。 多发生在电焊作业未戴防护镜者 临床表现 l潜伏期 46小时 l症状与体征 突然的怕光、流泪、疼痛、烧灼感 、眼睑痉挛。 球结膜水肿、充血、瞳孔痉挛缩小 、角膜上皮呈点状脱落。荧