自身免疫性肝病课件_18

自身免疫性肝病 概述 自身免疫性肝炎（AIH）-肝细胞受累 自身免疫性胆管病-胆管细胞受累 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎（PSC） 自身免疫性胆管炎（AIC） 病因尚不明确 具有一定的自身免疫基础的非化脓性炎症性肝病 自身免疫性肝病有关的自身抗体 自身抗体自身免疫病 核（ANA）型AIH 平滑肌（SMA）型AIH 肝/肾微粒体1型抗原（LKM1）型AIH 肝细胞胞浆（LC1）型AIH 可溶性肝抗原（SLA）型AIH 肝-胰（LP）型AIH 去唾液酸糖蛋白受体（ASGPR） 所有AIH类型 线粒体（AMA）PBC 碳酸酐酶（CA）AIC 中性粒细胞核周AIZ PSC AIH 临床特点 血清转氨酶和IgG增高，组织学上门脉大量 炎细胞浸润 呈隐袭性发病 女性病人占绝大多数（80%），发病年龄 呈双峰型，即青春期（15-24岁）和绝经前 后（45-64岁）为两个发病高峰 常伴有肝外免疫性疾病 症状和体征与其它肝病无明显区别 诊断 (1) 首先除外遗传代谢性疾病(1抗胰蛋白 酶表型正常、血清铜蓝蛋白水平正常、铁 及铁蛋白水平正常) 、活动性肝炎病毒感染( 无现症甲、乙、丙型肝炎病毒感染的血清 标志物) 、酒精性或中毒性肝病(每日饮酒量 25 g, 近期未应用肝毒性药物) 。 (2) 血清天冬氨酸转氨酶(AST) 、丙氨酸转 氨酶(ALT) 明显升高, 球蛋白、球蛋白或 IgG115倍正常上限。 诊断 ( 3)自身抗体阳性, 如抗核抗体(ANA ) 、抗 平滑肌抗体( SMA) 、抗肝肾微粒体抗体1 ( 抗- LKM1) 1180 (成人) 或140 (儿童) , 但抗线粒体抗体(AMA) 阴性。也有部分患 者抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 、抗可溶 性肝抗原/肝胰抗原抗体(抗- SLA /LP) 、抗 肝细胞溶质抗原1型抗体(抗- LC1) 或抗去唾 液酸糖蛋白受体抗体(抗- ASGPR) 阳性。 诊断 (4) 肝脏病理学改变: 界面性肝炎(汇管区和 肝实质界面的炎症) , 汇管区周围淋巴细胞 或浆细胞炎症, 肝细胞形成玫瑰花结(多个肝 细胞围绕胆小管) 和(或) 碎屑样坏死, 且无 胆管损坏、肉芽肿或提示其他疾病的病变 。 临床分型 各型自身免疫性肝炎的特点 类型 相关阳性抗体 临 床 特 点 治疗效果 AIH-1型 ANA和（或）ASMA 女性多见，高丙种球蛋白血症 较好 AIH-2a型 LKM-1、 抗LC1 女性多见，肝外自身自身免疫性疾病 较好 AIH-2b型 LKM-1、HCV-Ab 年龄较大，常见于男性 欠佳，肝移植 AIH-3型 ASLA/LP 与AIH-1型 相似 有效 AIH-4型 无 具有AIH的典型表现 有效 注：ANA：抗核抗体、 ASMA：抗平滑肌抗体、 ALKM：抗肝肾微粒体抗体 ALC1A ：抗肝细胞胞浆抗原1型抗体、ASLAA：抗可溶性抗原抗体、 ALP ：抗肝 胰抗体、HCV-Ab：丙型肝炎抗体 治疗 内科标准治疗 单用强的松或强的松联用硫唑嘌呤，是治 疗AIH的标准免疫抑制治疗法 一般认为联合疗法适用于年龄偏大，伴有 骨质疏松症、代谢性疾病或精神症状的AIH 患者，而对于年龄较轻，伴有血液系统疾 病的患者单用激素治疗 表 自身免疫性肝炎推荐治疗方案 单 一 治 疗 联 合 治 疗 诱导缓解期 强的松：首剂60mg/d,4周 强的松：首剂60mg/d,4周内 减 内 减至维持量 至维持量 硫唑嘌呤：50mg/d 维持治疗期 强的松：20mg/d或更低 强的松：10 mg/d或更低 硫唑嘌呤：50mg/d 临床缓解后 强的松：每周减量2.5mg/d 强的松：每周减量2.5mg/d 撤药 硫唑嘌呤：每3周减量25mg/d 注：临床缓解是指维持治疗12-24个月，肝生化正常，组织病理学改善。维持治 疗过程中应避免过早或突然停药。目前关于药物如何减量的规定并不统一。对于 症状较轻，ALT小于正常上限5倍的年轻AIH患者可直接用维持量治疗。 PBC 临床特点 肝内进行性非化脓性小胆管破坏，伴有门静脉炎 和肝纤维化 多发于40-60岁的女性 常伴有肝外免疫性疾病 表现为慢性进行性胆汁淤积（ALPGGT） 绝大多数患者AMA阳性 影像学检查主要是排外肝外胆管阻塞引的黄疸 病理学表现为非化脓性损伤性胆管炎或肉芽肿性 胆管炎 诊断 支持胆汁淤积的生化指标 AMA阳性 肝活检 须考虑无症状型PBC及AMA阴性的PBC 治疗 优思弗 免疫抑制剂 苯扎贝特 肝移植 AIH-BPC重叠综合征 临床特点 ALT显著升高 高丙种球蛋白血症 血清SMA和(或) ANA阳性 类似PBC的一些临床特征,：如血清AMA 阳 性和胆汁淤积