2014马琳南宁儿童血管性疾病诊疗策略课件

儿童血管性疾病诊疗策略 首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科 马琳 国际血管性疾病研究协会(ISSVA)的生物学分类方法 血管瘤 婴儿血管瘤 先天性血管瘤 快速消退的先天性血管瘤 无消退的先天性血管瘤 化脓性肉芽肿 丛状血管瘤 Kaposi样血管内皮瘤 梭形细胞血管瘤 血管外皮细胞瘤 上皮样血管瘤 血管畸形 微静脉畸形 中线型微静脉畸形 微静脉畸形 静脉畸形 动静脉畸形 淋巴管畸形 微囊型 大囊型 混合畸形 静脉 淋巴管畸形 静脉 微静脉畸形 婴儿血管瘤 先天性血管瘤 化脓性肉芽肿 中线型微 静脉畸形 微静脉畸形静脉畸形淋巴管畸形淋巴管畸形 干预措施 随诊观察 局部外用药 （80%） 激光治疗 瘤体约束疗法（10%） 口服普萘洛尔治疗 口服激素治疗 局部注射 局限性硬化疗法 介入疗法 手术治疗 电化学治疗 其他 没有一种方法可以治愈所有的血管瘤和血管畸形 （10%） 何为合理的治疗？ 能有效控制瘤体、促进其消退 不会造成患儿皮肤的进一步损害 溃疡 永久性瘢痕 局部组织细微结构的改变等 血管瘤的风险等级 Luu M, Frieden IJ. Haemangioma: clinical course, complications and management. Br J Dermatol. 2013; 169(1):20-30. 高风险血管瘤 节段型血管瘤5cm 面部 节段型血管瘤5cm腰 骶部、会阴区 非节段型大面积血管瘤 面部（厚度达真皮或皮下 ，或明显隆起皮肤表面） 眼周、鼻周及口周血管瘤 中度风险血管瘤 面部两侧、头皮、手、足血管瘤 躯体皱褶部位血管瘤 （颈、会阴、腋下） 节段型血管瘤5cm- 躯干、四肢 低风险血管瘤 躯干、四肢（不明显） 先天性血管瘤消退照片对比 5天 1月 3月 4月 先天性血管瘤消退照片对比 出生时 1月11天 血管瘤方法的选择 患儿，女，7月20天，足部血管瘤， 曾用平阳霉素注射13次+生物素磁化 患儿，男， 11岁，血管 瘤冷冻治疗 后 如何选择治疗？ A.部位 B. 年龄 C. 肿物大小 如何选择合理的治疗方法？ 治疗前评估： 询问病史及临床查体：患儿年龄、瘤体部位、瘤体大小及对周围 组织的影响 充分运用现代影像学技术： 局部B超：必要的 MRI：一些深在型、重要部位（如头面部、骶尾部等）及特殊部位（如乳腺） 的检查，以充分评估瘤体的范围、深度及与周围组织的关系，从而选择合理 的治疗方法 如何选择合理的治疗方法？ 熟练掌握血管瘤的发生、发展、消退这一演变过程，对每 一个血管瘤的患儿预后有科学的评估 0 快速生长 6月 生长缓慢至停止生长 1岁之后进入消退期 消退过程：皮损变软 鲜红色转变为暗紫色或粉灰色 花斑状 血管瘤消失 自然消退约需要26年时间。90的婴幼儿血管瘤可在九岁前消退 浅表型血管瘤消退完成后约有40的病例会留下永久的痕迹，包括瘢痕、萎 缩、赘生的皮肤组织、皮肤颜色改变和血管扩张 某些部位的血管瘤，如唇部、腮腺部位、鼻尖部的血管瘤不容易自然消退或 只能部分消退 如何选择合理的治疗方法？ 熟练掌握每一种治疗方法的应用范围，避免超范围使用 正确疏导家长心理，避免因为家长的急切求治心理，导致 过度治疗 治疗 生命、功能和美容的平衡是治疗追求的目标， 部位永远是首先考虑的因素 门诊就诊的 血管异常患儿 血管瘤血管畸形 口服普萘洛尔 或激素治疗者： 血尿便常规、全套生化、 甲状腺功能、胸片、 局部B超、 腹部B超、 心电图、心脏彩超 口服普奈洛尔 或糖皮质激素 局 部 B 超 随 诊 观 察 脉 冲 染 料 激 光 外用药物 治疗： 噻吗洛尔 卡替洛尔 咪喹莫特等 其他治疗： 硬化剂治疗 手术治疗等 患者评估 局部B超 或增强核磁 或增强CT 或四肢长骨片 眼科检查 （测眼压、看眼底） 其他特殊检查 随 诊 观 察 硬 化 剂 治 疗 手 术 治 疗 约 束 治 疗 介 入 治 疗 脉 冲 染 料 激 光 婴儿血管瘤的随诊观察 适应证 浅表血管瘤 位于头皮、躯干、四肢等部位 无明显快速生长期 5月女孩，头皮血管瘤， 未治疗，观察随访中 4月女孩，胸壁血管瘤， 未治疗，观察随访中 3岁女孩，左乳部血管瘤， 随访观察中 1岁女孩，腹部血管瘤， 随访观察中 11岁女孩，腘窝部血管瘤，未 经治疗，目前为消退期瘤体 7个月男孩，头皮血管瘤，未 经治疗，随访观察中 6岁女孩，多发血管瘤，位于左面部及左肩部，未经治疗， 瘤体基本消退 婴儿血管瘤的约束疗法 适应证 瘤体位于四肢等易于约束部位 明显隆起皮面 8月女孩，左上臂血管瘤， 局部约束疗法 7月男孩，左前臂血管瘤， 局部约束疗法 儿童血管性疾病的外用药物治疗 适应证 小的、局限性、浅表型婴儿血管瘤 增殖早期不确定是否存在深部成分的血 管瘤 非重要部位可以等待观察的血管瘤 常用的外用药物 糖皮质激素 咪喹莫特 -受体阻滞剂 钙调磷酸酶抑制剂 患儿，男，9月 治疗前 2月后 患儿，女，9月 2012-9-5 2012-12-13 2013-5-82013-2-6 患儿生后1个月治疗3个月 副作用 均无全身并发症发生 局部副作用 糖皮质激素 皮肤色素减退、萎缩、多毛症、青光眼、白内障形 成 咪喹莫特 炎性水肿、红斑、鳞屑、结痂 局部外用药物治疗血管瘤 安全有效 外用-受体阻滞剂可能成为治疗面、颈部 浅表型血管瘤的一线药物 儿童血管性疾病的激光治疗 适应证 一部分浅表型婴儿血管瘤 微静脉畸形 其他：特殊类型血管瘤、血管瘤或血管 畸形相关皮肤综合症的皮肤血管性皮损 婴儿血管瘤 混合型深在型浅表型 治疗疗方法单单 独 联联合 1.随诊观诊观 察 2.激光治疗疗 3.局部外用药药 4.口服激素治疗疗 5.瘤体约约束疗疗 法 6.局限性硬化疗疗 法 7.介入治疗疗 8.手术术治疗疗 9.其他治疗疗 婴儿血管瘤 （草莓状血管瘤） 治疗疗方法单单 独 联联合 1.随诊观诊观 察 2.激光治疗疗 3.局部外用药药 4.口服激素治疗疗 5.瘤体约约束疗疗 法 6.局限性硬化疗疗 法 7.介入治疗疗 8.手术术治疗疗 9.其他治疗疗 婴儿血管瘤 （草莓状血管瘤） 治疗前 2天后 2月后 2011.10.09 2011.12.072012.01.11 2012.03.212012.05.232012.12.27 患儿，男，5月 2011.10.092011.12.072012.01.11 2012.03.21 初诊 第一次复诊 第二次复诊 第三次复诊 Vbeam，能量密度11.5-12J/cm2，脉宽3ms，光斑直径7mm 患儿，男，5月 初诊 第一次复诊 第二次复诊 第三次复诊 2012.10.242012.11.302012.12.262013.03.25 患儿，男，9月 Vbeam，能量密度11.5J/cm2，脉宽3ms，光斑直径7mm 初诊 第二次复诊 第三次复诊 2012.10.242012.12.262013.03.25 患儿，男，9月 儿童血管性疾病的激光治疗 适应证 一部分浅表型婴儿血管瘤 微静脉畸形 其他：特殊类型血管瘤、血管瘤或血管 畸形相关皮肤综合症的皮肤血管性皮损 治疗疗方法单单 独 联联合 1.随诊观诊观 察 2.激光治疗疗 3.局部注射 4.口服激素治疗疗 5.瘤体约约束疗疗 法 6.局限性硬化疗疗 法 7.手术术治疗疗 8.介入疗疗法 中线型微静脉畸形 （鲑鱼色斑） Vbeam，能量11.5-12J/cm2，脉宽3ms，光斑直径7mm 1次激光后2次激光后3次激光后4次激光后 治疗疗方法单单 独 联联合 1.随诊观诊观 察注意: 首先 眼科 会诊诊 ,眼 压压和 眼底 2.激光治疗疗 3.局部注射 4.口服激素治疗疗 5.瘤体约约束疗疗 法 6.局限性硬化疗疗 法 7.手术术治疗疗 8.介入疗疗法 微静脉畸形 （鲜红斑痣） 血管畸形（鲜红斑痣？综合征？） Vbeam，能量11-13J/cm2，脉宽3-6ms，光斑直径7mm 治疗前4次激光后5次激光后6次激光后 前3次：Vbeam，能量11-12.5J/cm2，脉宽1.5-6ms，光斑直径7mm 第4次：Cynergy，PDL能量9.6J/cm2，脉宽2ms，光斑直径7mm YAG能量40J/cm2，脉宽10ms，光斑直径7mm 治疗前1次激光后2次激光后3次激光后4次激光后 Vbeam，能量11-13J/cm2，脉宽3-6ms，光斑直径7mm 激光前1次激光后2次激光后3次激光后 4次激光后5次激光后6次激光后 Vbeam，能量11-13.5J/cm2，脉宽3-6ms，光斑直径7mm 治疗前 （外院曾做3次激光） 1次激光后2次激光后3次激光后 4次激光后5次激光后6次激光后7次激光后8次激光后 Vbeam，光斑直径7mm 治疗前1次激光后2次激光后3次激光后4次激光后 能量11J/cm2 脉宽3ms 能量13J/cm2 脉宽3ms 能量13J/cm2 脉宽3ms 能量13J/cm2 脉宽3ms Vbeam，能量12-12.25J/cm2，脉宽1.5-3ms，光斑直径7mm 治疗前1次激光后2次激光后3次激光后 595nm脉冲染料激光治疗 治疗前治疗6次后 Vbeam，能量11-12J/cm2，脉宽3ms，光斑直径7mm 治疗前1次激光后2次激光后3次激光后 4次激光后5次激光后6次激光后 治疗前1次激光后2次激光后3次激光后 Vbeam，能量11.5J/cm2，脉宽3ms，光斑直径7mm Vbeam，能量12J/cm2，脉宽3ms，光斑直径7mm 治疗前 1次激光后 2次激光后 儿童血管性疾病的激光治疗 适应证 一部分浅表型婴儿血管瘤 微静脉畸形 其他：特殊类型血管瘤、血管瘤或血管畸 形相关皮肤综合症的皮肤血管性皮损 多发角化血管瘤 POEMS?多发性神经病变(polyneuropathy)，器官肿大 (organomegaly ) ，内分泌障碍( endocrinopathy ) ，单 克 隆 球 蛋 白 病 ( monoclonal gammopathy) ，皮肤改变( skin change)。 四次激光治疗后 四次激光治疗后 前3次：Vbeam，能量11J/cm2，脉宽3ms，光斑直径7mm 第4次：Cynergy，PDL能量8J/cm2，脉宽2ms，光斑直径7mm YAG能量60J/cm2，脉宽40ms，光斑直径7mm 治疗疗前激光治 疗疗6次 后 外用 药药1月 后 外用药 1月后 外用药 2月后 外用 药3月 后 儿童血管性疾病的系统治疗 适应证 高风险的血管瘤 中度风险的血管瘤经其他治疗方法无效 巨大血管瘤具有明显生长增殖特征，或伴 随严重的功能损害者 主要药物：普萘洛尔 女孩，生后3个月开始服用普萘洛尔，剂量1.5mg/kg/d 服药前 3月龄 服药后5个月，8月龄 服药后3个月，6月龄服药后2天 服药后7个月，10月龄服药12个月，1岁3个月 图图3 3 用药用药6 6个月（个月（1 1岁岁3 3月龄月龄 ）减量停药）减量停药 图图2 2 用药用药1 1个月（个月（8 8月龄月龄 ）3.0mg/kg/d3.0mg/kg/d 图图1 1 用药前（用药前（7 7月龄）月龄） 2.0mg/kg/d2.0mg/kg/d 枕后血管瘤 同位素敷贴+局部注射3次+部分手术切除 图图1.1.用药前用药前 (8(8月龄月龄) ) 2.0mg/kg.d2.0mg/kg.d 图图2.2.用药用药1 1月月 (9(9月龄月龄) ) 图图3.3.用药用药4 4月月 (1(1岁龄岁龄) ) 图图4.4.用药用药8 8月月 (1(1岁岁4 4月龄月龄) ) 随诊随诊 66 北京儿童医院经验 用药量为1.5-2mg/kgd 91.1%用药后24-48小时起效，唇部、鼻部用药后72小时起效， 眉部、耳部用药7天后起效 用药时间越长，疗效越好，用药1-2个月，93.9%的患儿瘤体消 退50%以下，无1例患儿瘤体消退75%以上；而用药9-10个月，所 有患儿瘤体能消退75%以上 停药指征：患儿年龄10个月，瘤体无继续生长或瘤体明显消 退 不良反应：低血压(3.3%)，部分窦性心动过缓(3.3%)，睡眠障 碍(2.2%)，稀便(17.8%)，低血糖(4.4%)，肢端发凉(1.1%)，肝 酶升高(28.9%)，可疑心功能不全(1.1%)，心电图P-R间期延长 (3.3%)，气道高反应(2.2%) 杨舟，李丽，马琳，等. 普萘洛尔治疗婴儿血管瘤的临床疗效及安全性. 中华皮肤科杂志， 2012, 45(7): 466-469. 血管瘤患儿 （需要口服普萘洛尔） 1血常规、血生化（含电解质、 肝功能、肾功能、心肌酶等）血糖、 甲状腺功能、心电图、心脏彩超 2生命体征（体温、心率、呼吸频率、血压） 3局部超声检查，特殊部位行增强MRI或CT 无口服普萘洛尔禁忌症 有口服普萘洛尔禁忌症：哮喘、 甲状腺功能低下、心肌酶升高、 P-R间期延长、房室传导阻滞、 心功能低下（EF4岁 血管瘤消退完成后残存皮肤及皮下组织退 行性改变：瘢痕、萎缩、色素减退、毛细 血管扩张和皮肤松弛 婴儿血管瘤 患儿服药前，3月龄口服心得安4个月后，7月龄 口服心得安1年后，1岁3月口服心得安2年后，2岁3月龄 Kasabach-Merritt综合征 血管瘤伴血小板减少综合征 Kasabach-Merritt综合征 血管瘤伴血小板减少综合征 口服泼尼松治疗：3mg/kg.d3y 汗腺血管错构瘤(KTS) 患儿2岁 患儿3岁7个月 同位素治疗后 血管瘤治疗后遗留瘢痕 血管畸形相关综合征 的治疗选择 鲜红斑痣相关综合症 lSturge-Weber Syndrome (SWS) lKlippel-Trenaunay Syndrome (KTS) (Parkes-Weber) lProteus Syndrome (PS) lClove Syndrome lPhakomatosis Pigmentovascularis (PPV) lBeckwith-Wiedemann Syndrome lCobb Syndrome lAdams-Oliver Syndrome（De Lang Syndrome） lBloom Syndrome lRobert Syndrome lWybum.Mason Syndrome Coats Sydrome l(Turner Syndrome Noonan Syndrome Fegder Syndrome) Sturge-Weber syndrome (SWS) 三联征： 三叉神经V1 PWS （8-10%患SWS） 同侧脉络膜受累（眼压增高、青光眼） 同侧脑血管畸形（头疼、智力异常、癫痫、偏瘫） Enjolras O, Riche MC, Merland JJ. Facial port-wine stains and Sturge-Weber syndrome. Pediatrics 1985;76:4851 Sturge-Weber syndrome Sturge-Weber syndrome 辅助检查： 眼底检查、测眼压 头颅增强CT或MRI 脑电图 Enjolras O, Riche MC, Merland JJ. Facial port-wine stains and Sturge- Weber syndrome. Pediatrics 1985;76:4851 治疗 脉冲染料激光 眼小梁切除术 脑叶切除术、大脑半球切除术、 对症治疗癫痫 Sturge-Weber syndrome Enjolras O, Riche MC, Merland JJ. Facial port-wine stains and Sturge-Weber syndrome. Pediatrics 1985;76:4851 Klippel-Trenaunay Syndrome (KTS) l先天性静脉畸形骨肥大综合征 l下肢血管/血管淋巴管混合畸形 l患肢过度肥大、畸形（多于1-2岁出现） l可有血栓形成 lParkes-Weber Syndrome：在KTS基础上存在先天性动静脉瘘 EellllaI，Boon LM，MuuikenJB，zCapillarymrnlation-anerioVenousMa一ation anew clmicaI and geneticdisorder caused byRAsA 1 mutationsJAm J HumGenet，2003 ，73(6)： 1240一1249 先天性静脉畸形骨肥大综合征 先天性静脉畸形骨肥大综合征 辅助检查 超声/多普勒超声、血管造影 患肢放射检查测长评估骨发育情况 MRI了解有无存在动静脉瘘 EellllaI，Boon LM，MuuikenJB，zCapillarymrnlation-anerioVenousMa一ation anew clmicaI and geneticdisorder caused byRAsA 1 mutationsJAm J HumGenet，2003，73(6)： 1240一1249 治疗 脉冲染料激光 约束加压 硬化剂注射 介入治疗 骨科治疗 先天性静脉畸形骨肥大综合征 EellllaI，Boon LM，MuuikenJB，zCapillarymrnlation-anerioVenousMa一ation anew clmicaI and geneticdisorder caused byRAsA 1 mutationsJAm J HumGenet，2003 ，73(6)： 1240一1249 Phakomatosis