肘关节骨折脱位课件_1

复杂性关节内骨折之一 肘关节骨折 脱位 1.肘关节系人体最稳定关节之一 2.肘关节脱位如果不伴有骨折，即使韧带几 乎完全断裂，复位后早期活动也不会引起再 脱位 3.即使只有一处骨折，同时伴脱位，再脱位 发生率也高 1.肘关节的伸屈活动为手提供了空间位置 2.人类能够使用工具，大部分是靠前臂旋转 功能，其中上、下尺桡关节起了很大作用 3.在进化过程中，直立哺乳动物的肘关节除 了保持其原有的稳定性与活动范围外，还有 下列发展：尺骨关节面向前倾斜,滑车切迹 有沟，并维持力的传递方向为桡骨。 骨关节组成部分特点： 1. 滑车切迹占滑车约180 2. 肱骨远端关节面向前倾斜30有两点好处： a） 可以增加冠状突面积，足以防止肘关节 在伸屈时向后方松弛脱出 b） 可以增加肘关节屈曲度数 3. 冠状突与鹰嘴突在肱骨远端相应的窝内的交 锁机制为肱尺关节的运动提供良好的稳定性 4. 滑车的形状如胶片的卷轴，冠状面宽大，并 在中部有一深沟，该沟为肘关节提供了稳定 性 5. 肱尺关节不仅前后方向稳定，在内翻、外翻 与旋转位置上都很稳定 动物实验证明切除尺骨近端一部分骨质可以削 减肘关节在内翻、外翻与旋转位上的稳定性。 只切除1/4鹰嘴突使肘关节在外翻稳定性上减少 了50%，但对内翻的稳定性不受影响。如果切 到了近冠状突，则内翻的稳定性亦丧失殆尽。 另一个实验证明尺肱关节的骨性结构是肘关节 的主要稳定结构，当肘关节伸直时它提供了 55%稳定性，90屈曲时它提供了75%的稳定 性。其它的稳定性由关节囊韧带来提供。 6. 肘关节脱位骨折时，如果鹰嘴与冠状突其 中有一处骨折时，关节的稳定性极大程度上 依赖滑车的解剖结构。 冠状突基底部骨折会影响肘关节的稳定性 a） 它破坏了滑车切迹固有的稳定性 b） 内侧副韧带的前束附着在冠状突的基底部 大块冠状突骨折还会影响肱肌的止点，从而在 静力上或动力上影响肘关节稳定性。因为肱肌 的远端附着在冠状突与尺骨干交界处，它不附 在较小的冠状突骨折片上。 7. 桡骨头在进化过程中发育得较小较圆，完全 适应前臂的旋转动作，但仍有应力传递至肘 关节 并保持其稳定性。尸体研究肘关节伸 直，前臂旋前位时桡骨头与肱骨接触面最 大，传递的力也最多。当前臂骨间膜被切断 后，来自手部的应力，可以多至60%的力量 经肱桡关节传递。 8. 桡骨头的存在可以阻止肘关节外翻。桡骨头 切除后至少30%抗外翻力量已丧失。不管何 种桡骨头假体，替代后只能恢复一半的抗外 翻力量。 9. 当侧副韧带损伤后，肱桡关节面亦能维持肘 关节的稳定性。尸体研究，只要内侧副韧带 的前束保持完整，切除桡骨头对肘关节动力 学变化不大，如果前束与桡骨头都切掉便会 发生脱位。 关节囊韧带部分 1.内侧副韧带的后束与横束与关节囊融合 成增 厚部分，而前束很容易辨别。实验证明，前 束提供了肘关节抗外翻力量的1/3-1/2，而前 关节囊在肘伸直时占抗外翻力40% 冠状突发生骨折于基底部时，内侧副韧带的结 构仍保持完整，但与尺骨之间的联系已中断， 这种损伤会影响肘关节稳定性。 2. 外侧副韧带复合体起自肱骨外上髁，止于环 状韧带。通过环状韧带附着在尺骨上。它维 护了肘关节后外侧的稳定性。另外肌肉肌腱 结构包括旋后肌腱，尺侧伸腕肌腱膜部分与 伸肌腱的起点都参与组成外侧副韧带复合体 。 肌肉肌腱部分 亦参与维护肘关节的稳定性 Heim理论 他将肘关节视作一个环状结构，有前、 后、内、外四个柱。 临床部分;分类,治疗和并发症 只有韧带结构损伤 从单独的外侧柱破坏到全部韧带破裂构 成单纯性肘关节脱位。临床发现单纯性肘关节 后脱位，几乎每例韧带都是完全性破裂。 但是后果很好，单纯性后脱位复位后随访了24 年之久，0例不稳定，15%轻度外翻不稳定， 38%放射学上有轻度退行性骨关节表现，0例间 隙变窄。 也有发生持久性不稳定的，原因：有软组 织或骨软骨碎片夹在关节内。 前臂旋前位时外侧韧带张力最合适，可以 上石膏于旋前位。 石膏固定不宜超过2周，长期固定疼痛， 僵硬，不稳定发生率高。 韧带损伤伴桡骨头骨折 切除桡骨头会带来恶果 关节僵硬 2个月内再脱位 不稳定异位骨化 Josefsson 63% 22% + Broberg 92% 9% + 桡骨头骨折分类（改良Mason法） 第I型： 边缘小片骨折，移位小于2mm 第II型： 分为较大2片，移位超过2mm 第III型：粉碎型，内固定困难 分别属于不需处理；内固定；假体置换。 几种显露桡骨头的手术途径 1.后正中切口 特别适用于需修复内侧副韧带，冠状突与 鹰嘴突的病例。它可以显露出大部分的肘关 节，而在筋膜下剥离可以避免损伤皮神经。 2.Kocher切口 对外侧副韧带复合体的损伤最小。由尺侧伸 腕肌与肘肌之间间隙进入，在肘肌的前缘， 与尺侧伸腕肌腱部分相平行作关节囊切口。 3.Hotchkiss改良切口 在肱骨的前外侧，外侧副韧带复合体起点的 前缘进入肘关节，将关节囊在前方拉开，可 以看到桡骨头关节面。还可以通过经伸肌腱 间隔向远端暴露。 4.截骨术切口 在肱骨外髁外侧副韧带复合体起点处作截骨 术，手术完毕时用1枚3.5mm螺钉修复。 肘关节骨折 脱位病例外侧副韧带复合体 往往从肱骨外髁上撕脱下来，这时粉碎的桡骨 头已经不能作为解剖标志。医生必须时刻牢记 在关闭切口前需缝合撕脱的止点，缝合时前臂 处旋前位。 桡骨头骨折片用小螺钉固定，还有加压作 用，注意螺钉放在边缘非关节面，还要不影响 前臂的旋转动作。Smith与Hotchkiss在尸体上 发现了所谓安全区，可以安放钢板、螺钉而不 影响旋转功能。 桡骨头安放螺钉钢板的“安全区” 在手术时找出三个桡骨头前后直径上的平 分点：完全旋后位，中立位，完全旋前位。 后方的极限点：中立位与完全旋前位两点 之间的中点。 前方的极限点：中立位与完全旋后位两点 之间距离2/3处。 完全旋后位 中立位 完全旋前位 右侧桡骨头 A P 注意： 1.用自动加压螺钉，例如Herbert钉 2.螺钉必须埋头，埋于软骨下 3.也可用小号克氏针，头部有螺纹的 4.可吸收的生物材料制成的钉 5.手术目的是解剖复位与桡骨头牢固的内固 定 6.桡骨头缺血坏死率约为45%，特别是碎骨 片已游离无血供，仍需作内固定，直至外侧 支持系统的韧带已愈合，这时作延迟的桡骨 头切除才比较安全。 7.桡骨头粉碎骨折固定困难，但优良结果的 百分率很高。 一组病例报道 1. Geel报告一组病例桡骨头骨折19例，内 固定术后12个月随访，14例肘部无痛， 活动良好。 2. King报告13例桡骨头骨折手术内固定， 发现Mason 2型效果好，3型效果较差。 3.Esser报告26例桡骨头骨折内固定术后随访7年以 上，20例情况良好。 虽然内固定效果不错，仍有人推荐对III型病例预期 内固定有难度的病例施行桡骨头置换术，有一系列文 章报道效果优于切除术。 假体材料：硅橡胶，高分子化合物，金属。 反应有碎裂与滑膜炎。 各家施行了桡骨头置换术后的效果。 Harrington 6.9年，82%（14/17）效果良好。 Knight 4.9年，78%完全无症状，其它仅轻微症 状。 同种异体桡骨头移植术尚处于实验阶段。 桡骨头假体取出十分困难。必要时需作外 侧副韧带复合体截骨术，造成肘关节脱位才能 取出。 强调重视外侧副韧带复合体的稳定性。 韧带损伤桡骨头与冠状突骨折 肘关节脱位、桡骨头骨折、冠状突骨折 Hotchkiss 命名为“恐怖三联症”。 “恐怖三联症”损伤范围 外侧柱与前柱的 韧带完全性损伤伴 骨-软骨支撑丧失 。 冠状突骨折的分型（Regan和Morrey） I型： 小片边缘骨折 II型： 较大骨折片 III型：骨折片累及内侧副韧带的前束 冠状突骨折块多大才需要内固定？ 1.德语文献：骨折占滑车切迹周径1/6以上 。 2.英语文献：每个病例需个体化，只要肘关 节不稳定，小片骨折也要内固定。 对于大块骨折片用螺钉复位与固定是确实 有用的，但对小片骨折便非常困难。 首先是显露问题，有3个途径： 1. 经后路正中切口，内侧皮瓣分离，游离 尺神经并前置于皮下组织。游离前臂屈 肌群可作肱骨内上髁截骨术，或游离尺 侧屈腕肌的尺骨起点，分离屈肌与旋前 圆肌的肱骨起点，这样可保持内侧副韧 带完整暴露。 2.有桡骨头骨折者经外侧切口亦可在桡骨头 未修复前有限地显露出冠状突。 3.在前内侧直接作切口显露冠状突，这个手 术途径容易损伤肱动脉和正中神经。 冠状突内固定材料有： 小螺纹钉 钢丝 骨块上钻孔用不吸收缝合材料 韧带损伤（肘关节脱位），桡骨头，冠状 突，尺骨鹰嘴突均有骨折。 这种损伤表示骨与关节结构关系已完全破 坏，使肘关节极度不稳定。 冠状突骨折往往是大 块的（Regan 和 Morrey III型）说明不仅前方骨性 关系已丧失，内侧柱的支 持结构亦已不复存在。只 有使鹰嘴突与冠状突骨折 解剖复位，并有牢固的内 固定，才能恢复滑车形 态，深度及面积。 经鹰嘴突骨折脱位有向前脱位与向后脱位两种 ： 1.前脱位：称为经鹰嘴突的肘关节骨折-脱 位 2.后脱位：称为后Monteggia骨折（损害） 前脱位或经尺骨鹰嘴突的肘关节骨折-脱位： 1.高能量损伤 2.肘半屈曲时前臂背侧受到直接打击 3.因为不伴有骨折的肘关节前脱位极罕见， 故本型损伤往往忽视或误诊为前蒙氏骨折 4.文献上只注意到鹰嘴突的骨折 5.其实还有尺骨近端的骨折，冠状突骨折可 延伸至干骺端，滑车切迹 6.Biga与Thomine命名为经鹰嘴突肘关节骨 折-脱位 7.桡骨头骨折不多见 8.解剖复位尺骨与滑车切迹 9.早期活动 10.手术效果15/17例良好，平均随访25个 月 后Monteggia损害 1.损伤范围：尺骨骨折，上尺桡关节向后 方脱位。 2.暴力不大。通常发生于骨质疏松老妇人于 站立位时跌倒。 3.因此韧带损伤并不重。 4.冠状突骨折通常较大，四方形或三角形， 肱尺关节很不稳定。 5.尺骨骨折从尺骨中段开始至冠状突之间 有A型：冠状突骨折 B型：冠状突远端处骨折 C型：尺骨干骺端骨折 D型：整个尺骨近端1/3-1/2粉碎骨折 以A、B型多见。 6.桡骨头骨折常见 7.三处骨折提示肘关节的骨性关系完全破坏 8.内侧副韧带复合体损伤不重，外侧副韧带 复合体损伤严重 9.三处骨折均需坚强内固定，前臂旋前位外 固定；如果仍有不稳定，需修复外侧副韧带 复合体 10.术后效果不及前脱位型。主要问题： a）尺骨骨折复位不完全，残留有上尺桡关 节半脱位 b）鹰嘴突与冠状突必须解剖复位 11.经鹰嘴突骨折的间隙可以直视下从尺 骨背面打螺丝钉，将大块冠状突固定住。 12.鹰嘴突必须用3.5mm螺钉-钢板安放至 鹰嘴突尖端。螺钉成90相交。 并发症 1 慢性不稳定 1. 原因：骨畸形愈合，骨不连，骨缺损，韧 带结构损毁。因骨结构原因所致不 稳定很难修复。 2.补救办法： a）植骨块重建冠状突 b）加深滑车切迹 c）修复韧带结构 3.最好的预防法：妥善处理急性损伤。 并发症 2 肘关节僵硬 1.十分普遍，不管有无骨折。固定2-3周后 即有僵硬与疼痛。 2.需早期活动。 3.有康复工具。 并发症 3 异位骨化 1.肘关节骨折-脱位后发生异位骨化多见。 2.危险因子有中枢神经系统损伤，重度烧伤 。 3.手术能否增加异位骨化尚有争论。有人认 为能增加发生率，有人反对。近期资料手术 与非手术后异位骨化发生率分别为16%与 13%另有资料发生外伤至手术间时间对异位 骨化的发生并无影响。 4.肘关节创伤后僵硬采用强力手法治疗能增 加异位骨化；轻柔的主动活动和连续被动活 动（CPM）则有好处。 5.放射治疗与NSAIDS治疗则有利有弊。 6.骨化块的切除需延迟至伤后12个月后，过 早切除会增加复发的危险性，特别是中枢神 经系统有损伤的病例，尤其是还残留有认知 障碍的病例。 7.异位骨化成熟的X线征象是骨化块中出现 骨小梁结构。 8.切除异位骨化块后预防再复发方法： 放射治疗，NSAIDS。 并发症 4 创伤性关节炎 1.很多见。 2.与高能量损伤直接损伤关节面有关，与残 留不稳定亦有关。 3.症状严重处理： 年老少活动者：置换关节； 年轻：筋膜关节成形术。 小结 1.肘关节是人体最稳定关节之一，单纯性 脱位不伴有骨折的，复位后很少会产生再脱 位；如果仅伴有一处骨折，肘关节的稳定性 被破坏，容易再脱位,慢性不稳定和创伤后 关节病。 2.内侧副韧带复合体与外侧副韧带复合体名 称的出现提示韧带结构重要性。 内侧副韧带的前束止于冠状突。 3.Heim理论：前、后、内、外四柱理论。 4.分类系统 一. 单纯性肘关节脱位： 闭合复位，前臂旋前位固定2周。 二. 肘关节脱位合并桡骨头骨折： 复位，按桡骨头骨折分型（Mason法） 桡骨头骨折分类（改良Mason法） 第I型： 边缘小片骨折，移位小于2mm 第II型： 分为较大2片，移位超过2mm 第III型：粉碎型，内固定困难 分别属于不需处理；内固定；假体置换。 几种显露桡骨头的手术途径 a）后正中切口 b）Kocher切口 c）Hotchkiss改良切口 d）截骨术切口 Smith