再普乐治疗双相情感障碍课件

再普乐治疗双相情感障碍 双相障碍: 概述 诊断会有困难1-2 治疗困难 1-2 通常需要多种药物治疗 3 患病率与死亡率高 1-2 1. McElroy SL and Keck PE, Biol Psych 2000; 539-557. 2. Thase MD and Sachs GS, Biol Psych 2000; 558-572. 3. APA Bipolar Guidelines Am J Psych 2002;159 (Suppl4):1-50. 双相障碍的患病情况 90% 为复发性 自杀危险性大（死亡率11-19%） 功能恢复滞后于症状的恢复 反复发作可导致进行性的功能衰退 复发次数可影响以后的治疗效果及预 后 1. Dion G et al. Hosp and Community Psych 1988;39(6);652-657. 2. Goodwin FK. Jamison KR: Manic Depressive Illness 1990. 3. Keck PE Jr, et al. Am J Psych 1998; 155(5):646-652. 双相障碍的流行病学 双相I型的患病率为 1.21-1.6% 2 双相谱系障碍的患病率为2.6-6.5% 3 首诊时10人中有7人被误诊4 有抑郁症状的患者中，有30% 可能是 双相障碍5 1.Goodwin FK and Jamison KR, Manic-Depressive Illness 1990. 2. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19. 3.Angst J. J Affect Dis. 1998;50:143-151. 4. National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA) Constituent Survey, Chicago, IL, 2001. 5. Manning JS. Comprehensive Psychiatry 1997;38:102-108. 情绪低落 亚临床阶段 抑郁阈值 躁狂阈值 情绪高涨 严重程度 双相障碍的病程 Manning JS, et al. Prim Care Companion J Clin Psych 2002;4(4):142-150. 混合性躁狂和快速循环 混合性躁狂 同时存在抑郁和躁狂症状 可占所有双相I型的 30-40% 女性 男性 快速循环 4 次发作/年 女性3倍于男性 超快速循环: 4 次/月 1. Evans DL. J Clin Psych 2000;61 (Suppl 13):26-31. 2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC. American Psychiatric Association, 2000. 双相躁狂的治疗目标 控制危险的症状 自杀、激越、精神病症状 稳定心境 控制躁狂症状 对抑郁、焦虑和精神病性症状也有效 恢复病前功能 对患者无损害 不影响患者的日常生活 治疗躁狂理想的心境稳定剂 治疗躁狂快速起效 对精神病性症状有效 疗效广泛（如混合型 、快速循环型） 缓解抑郁症状 改善认知功能 长期治疗有效 安全、耐受性 好 使用简单方便 再普乐治疗双相障碍的指征 急性躁狂 严重急性躁狂或混合发作:合用锂盐或丙戊酸盐 轻、中度：可单用再普乐 快速循环型 双相抑郁，伴精神病性症状-联合用药 难治性抑郁症 巩固维持治疗 Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder (Revision). Am J Psychiatry. 2002;159(Suppl4):1-50. Grunze H, Kasper S, Goodwin G et al. World J Biol Psychiatry 2003;4:5-13. 中国精神障碍治疗指南（2003） 心境障碍与精神病性障碍的交叉重叠 抑郁症 精神病性障碍双相障碍 难治性抑郁 症 双相抑郁症 伴精神病性 症状的抑郁 症 再普乐对神经递质的作用 （可能的药理机制） 再普乐治疗急性躁狂 丙戊酸钠或碳酸锂加用奥氮平 治疗急性期I型双相心境障碍 Tohen Tohen M. et al (2002)M. et al (2002) 6 6周、双盲、安慰剂对照、急性期治疗研究周、双盲、安慰剂对照、急性期治疗研究 ( (N N = 344) = 344) 入组标准入组标准: : 以前有以前有 2 2次抑郁、躁狂、或混合发作次抑郁、躁狂、或混合发作 在第一、第二次诊治时，在第一、第二次诊治时，YMRS YMRS 总分总分 16 16 单用碳酸锂或丙戊酸钠治疗单用碳酸锂或丙戊酸钠治疗2 2 周无效者周无效者 ( (A) A) 合并治疗合并治疗 ( (奥氮平奥氮平+ +碳酸锂或丙戊酸钠碳酸锂或丙戊酸钠) ) ( (B) B) 单一治疗单一治疗 ( (单用碳酸锂或丙戊酸钠单用碳酸锂或丙戊酸钠). ). 剂量: 奥氮平:起始剂量: 10 mg/d 剂量范围: 5 20 mg/d 平均剂量: 10.4 mg/d 碳酸锂:血锂浓度0.6 1.2 mEq/L (mmol/L) 丙戊酸钠:血浓度50 125 g/mL (347 866 mol/L) 疗效:YMRS 总分 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 平均变化, 从基线到终点 奥氮平 合并治疗, n = 220 锂+/丙戊酸钠 单一治疗, n = 114 -13.11 -9.10 * 基线: 22.31 22.67 *p = .003 奥氮平合并治疗组奥氮平合并治疗组 YMRSYMRS 总分有显著较多改善总分有显著较多改善 每周分析: YMRS 总分 从基线到终点平均改变 (LOCF) -20 -15 -10 -5 0 0123456 双盲治疗周数 *p .05 * 从从5 5周起，奥氮平合并治疗病例有较多周起，奥氮平合并治疗病例有较多 LOCF LOCF 平均改善平均改善 * 平均改变 从基线到终点 奥氮平 合并治疗, n = 220 锂+/丙戊酸钠 单一治疗, n = 114 每周分析: YMRS 总分 方差分析 -15 -10 -5 0 平均 (最小方差) 0123456 双盲治疗的周数 * * * * *p .05 *p .01 *p .001 方差分析表明, 在第1、3、5、及6周末， 奥氮平合并治疗病例的改善更为显著 奥氮平 合并治疗, n = 220 锂+/丙戊酸钠 单一治疗, n = 114 锂+/丙戊酸钠 单一治疗, n = 114 显效率:YMRS 总分减少50% 44.7% 67.7% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 *p .001 病例 (%) 奥氮平 合并治疗, n = 220 有效者 * 奥氮平合并治疗组的奥氮平合并治疗组的2/32/3以上病例有显效，明显多于单一治疗组以上病例有显效，明显多于单一治疗组 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 0 10 20 30 40 50 60 缓解率 p=.152 病人百分比 YMRS评分变化 比 安慰剂 比 安慰剂 3 周4 周 p=.019 -14.78 n=70 n=66 比 丙戊酸盐 合用比 单用 3 周6 周 p.001p=.003 -10.39 n=125 n=114 n=220 n=234 n=219 n=56 p=.028 比 氟哌啶醇 6 周 再普乐安慰剂 丙戊酸盐 Li or VPA OLZ+Li or VPA 氟哌啶醇 再普乐治疗急性躁狂 再普乐治疗非精神病性躁狂的疗效优于丙 戊酸盐 Tohen M, et al. Am J Psychiatry. 2002;159:1011-1017. -8.7 -14.1* 丙戊酸盐 (n=74) 再普乐 (n=63) *p.001 3周时的 YMRS 评分改善 (LOCF) 治疗前: 25.726.1 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 合用再普乐对躁狂发作或混合发作的抑郁症 状的疗效优于单用锂盐或丙戊酸盐 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 -4.98 * -0.89 Baseline: 合用再普乐 (n=220) 单用锂盐或丙戊酸盐 (n=114) * p.001 HAM-D Mean Change, Baseline to Endpoint (6 Weeks) Improvement Tohen M, et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(1):62-69. 14.5213.54 再普乐用于双相障碍的 巩固维持治疗 再普乐长期治疗的依从性好于锂盐 （1年随访） 病例% 完成随访* 不良反应 疗效差 再普乐 12 mg/day (n=217) 锂盐1103 mg/day (n=214) *p=.004 n=41 n=55 n=34 n=31 n=70 n=101 Tohen M, et al. Presented at: Stanley Bipolar Meeting; September 11-14, 2002; Freiberg, Germany. 再普乐预防躁狂发作优于锂盐 预防抑郁发作等同于锂盐 复发病例% *YMRS or HAMD-21 Total scores 15. Tohen M, et al. Presented at: Stanley Bipolar Meeting; September 11-14, 2002; Freiberg, Germany. 0 10 20 30 40 50 14.3% 28.0% p=.055 p=.895 p.001 总复发复发为抑郁复发为躁狂 15.4% 16.1% 38.8% 30.0% 再普乐 12 mg/day (n=217) 再普乐1103 mg/day (n=214) * 再普乐对躁狂症维持治疗的疗效 优于丙戊酸盐 *Days 2 and 3; weeks 2-15, week 23, weeks 31-47. Tohen MF. Presented at: 155th APA Annual Meeting; May 18-23, 2002; Philadelphia, PA. -25 -20 -15 -10 -5 0 051015202530354045 再普乐 (n=125) 丙戊酸盐 (n=126) YMRS量表总分变化 治疗时间（周） * * * * * * * * * * p=.002 overall *p.05 躁狂或抑郁复发前的时间（天) 0100200300400500 0 20 40 60 80 100 OLZ plus Li or VPA, (n=30) Li or VPA, (n=38) p=.023 Time to recurrence into either pole following symptomatic remission of mania (YMRS 12) and depression (HAMD-21 8), was significantly longer for the olanzapine cotherapy group compared to the monotherapy group