北京国康医院紫癜性肾炎怎么治临床医学医药卫生专业资料课件

紫癜性肾炎怎么治 北京国康医院 刘家兰 过敏性紫癜的概念和特点 Henoch-Schnlein Purpura o是一种累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏毛 细血管和小血管的小血管炎 o临床：皮肤紫癜、关节疼痛（Schonlein ）和腹痛、肾炎（Henoch）、胃肠道出 血、睾丸炎 o多为急性、自限性发作 过敏性紫癜性肾炎的概念和特点 Henoch-Schnlein Purpura Nephritis o半数过敏性紫癜累及肾脏 o肾脏受累的表现 n尿检异常 n急性肾炎综合征 n肾病综合征 n急进性肾炎综合征 紫癜性肾炎的流行病学特点 o好发于（90% ）3-10岁的儿童 o多发生在11-1月（北半球） o紫癜性肾炎居儿童继发性肾脏病首位，占 成人继发性肾脏病的第二位 Li LS, et al. Kidney Int, 2004, 66: 920-923 紫癜性肾炎的病因 o病因不明 o因常有上呼吸道感染的前驱表现、推测与 感染有关 o与过敏因素有关 过敏性紫癜的发病机制-IgA oIgA的结构 oIgA的分布 oIgA的分类 紫癜性肾炎的发病机制-发现 o抗原接触的前驱表现 o血清IgA1和含IgA1的循环免疫复合物水平升高 o受累组织及肾小球沉积的IgA主要为IgA1 o肾小球沉积的IgA1铰链区多个位点糖基化缺陷（ 内皮网状系统的清除减少） o紫癜性肾炎患者肾小球系膜区存在IgA1的受体 紫癜性肾炎的发病机制-推测 o循环免疫复合物致病 n粘膜免疫系统在抗原的刺激下产生糖基化缺 陷的IgA1，大量的IgA1及其与抗原结合的复 合物进入循环系统，由于肝脏对其的清除下 降，且在肾小球内受体的作用下而进入肾小 球和小血管壁沉积，激活补体，引起损伤 o受体病？ 过敏性紫癜的临床表现-病史特点 o急性起病，可复发，症状可持续9-30天后缓解 o多系统受累 n皮肤紫癜（95.3%） n关节疼痛及关节腔积血（60-84%） n腹痛及胃肠出血（70.2%, 35-85%） n肾炎（28%） n睾丸、附件及阴囊肿胀及炎症 n脑血管炎及神经系统损害 n肝大、胆囊水肿及胆囊炎 n赢幼儿出血性水肿 n痛经、咯血等 Nong BR, et al. J Microbiol Immunol Infect. Aug 2007;40(4):371-6. Lin SJ, et al. Asian Pac J Allergy Immunol. Mar 1998;16(1):21-5. 紫癜性肾炎的临床表现-肾外 p皮肤紫癜 n发生于95%的HSP的患者，多为首发症状 n典型：可触及的出血性皮疹，压之不腿色，斑点-紫癜-瘀 斑（petechiae-purpura-ecchymoses），严重时有皮肤坏 死 n主要见于踝部、下肢背侧、上肢尺侧 n发作时可伴有低热 紫癜性肾炎的临床表现-肾外 o关节炎/关节痛 n发生于30-50%的患者，成人较 少 n以下肢踝关节、膝关节多见， 少数可累及髋关节和上肢关节 n一过性、游走性 n有关节疼痛、肿胀，但无关节 腔积液和局部皮温升高 紫癜性肾炎的临床表现-肾外 o胃肠道症状 n见于50-75%的HSP患者，儿童常见 n空肠、回肠受累最常见 n腹痛为最常见表现，部位多而不固 定 n轻症表现为恶心、呕吐和腹痛，重 症患者表现为肠坏死、肠套叠和肠 穿孔 n一般无阳性体征，无反跳痛 紫癜性肾炎的临床表现-肾炎 o青少年约50%有肾脏受累，成人更高 o紫癜后数天/数周出现，少数（1-4%）患者可在 紫癜前出现肾炎表现 o典型表现：镜下血尿伴轻到中度蛋白尿 o肾脏受累程度与其他系统损害程度无关 o大多数患者（72%）能迅速完全缓解 o2-5%可进展到ESRD，如伴大量蛋白尿，50%患者 进展到ESRD Szeto CC, et al. Mod Pathol. Jul 2001;14(7):635-40. Zhou JH, et al. Zhonghua Er Ke Za Zhi. Nov 2003;41(11):808-12. 紫癜性肾炎的辅助检查 o血常规：白细胞主要是嗜酸性粒细胞增加，血小板 常增加 o尿常规：血尿，伴/不伴蛋白尿 o出凝血：凝血因子XIII减少，PT和APTT正常/下降 o免疫学：补体正常，抗核抗体和内风湿因子阴性 o胃镜：十二指肠淤点，红肿，溃疡 oB超：有助于鉴别睾丸病变 oX线：有助于识别肠壁水肿 紫癜性肾炎的肾脏活检 o肾活检的必要性 n需进一步明确诊断者 n尿蛋白持续升高者 n肾功能损害者 紫癜性肾炎的病理特点-1 o典型：细膜增 生性肾炎伴不 同程度新月体 o病理形态多样 ： n系膜增生 n毛细血管内 增生 n节段性坏死 n新月体形成 n白细胞浸润 紫癜性肾炎的病理特点-2 o典型表现： 系膜区IgA 沉积 紫癜性肾炎的病理特点-3 o典型表现： 系膜区电子 致密物沉积 肾脏病变的病理分级 （Internatinal Study of Kidney Disease of Childhood） o1级：肾小球轻微病变 o2级：单纯系膜增生 o3级：局限性（a）或弥漫性（b）系膜增生同时 伴 12y发病只占10% n继发性：多系统损害 n急性过程，可复发 n肾病理：72%有IgG n预后：72.5%发作后 完全缓解 oIgAN n 12y发病占75% n原发性：单一肾损害 n慢性过程，持续进展 n肾病理：19%有IgG n预后：19%缓解 HSN和IgAN是否为同一种疾病目前尚存在争论 Zhou JH, et al. Zhonghua Er Ke Za Zhi. Nov 2003;41(11):808-12. 鉴别诊断-ANCA相关性血管炎 oHSN n发病年龄：幼儿 n肾功能损害轻 n肺出血少 n肾病理：坏死和新月 体少见 n急性过程，预后较好 oANCA a-ed vasculitis n发病年龄：成人 n肾功能损害重 n伴肺出血 n肾病理：坏死和新月 体较常见 n慢性过程，预后较差 成人过敏性紫癜性肾炎可伴ANCA阳性 紫癜性肾炎治疗的基本要求 o急性起病者一般住院治疗，以便观察肾脏 和胃肠病变的严重程度 o由于HSP一般为自限性疾病，大部分轻症 患者仅需支持治疗 o部分重症患者需激素、免疫抑制剂和血浆 置换治疗 重症紫癜性肾炎的识别 o持续性肾病综合征 o50%以上的肾小球有新月体形成 o严重的腹痛 o明显的胃肠道出血 o严重的软组织水肿 o严重的阴囊水肿 o神经系统损害 o肺出血 紫癜性肾炎临床分型（南总） 类型 蛋白尿 血尿 高血压 肾功能损害 肾病理改变 g/24h 轻型 2.0 镜下/肉眼 无/有 轻度 弥漫性系膜增生 或局灶节段硬化 新月体 3.0 镜下/肉眼 有 有 重度系膜增生 新月体 30% 伴毛细血管襻坏死 解放军肾脏病研究所学术委员会。肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13：358-359 药物治疗的一般共识 o重症患者需积极的激素治疗 o有随机对照的临床试验表明环磷酰胺有较 好的治疗效果 o有应用细胞毒类药物硫唑嘌呤和环胞素， 以及ACE-I、霉酚酸酯、尿激酶、免疫球 蛋白、XIII因子、鱼油、维生素E取得疗 效的报道，但尚缺乏随机对照的临床试验 Zaffanello M, et al. Therapy for children with henoch-schonlein purpura nephritis: a systematic review. ScientificWorldJournal. 2007;7:20-30. 药物治疗-甲基强的松龙 o用法用量 n儿童：250-750mg/d iv 5-7d n成人：1g/d iv 5-7d o药物间相互作用：增加地高辛的毒性；和利尿剂合用易引 起低血钾；苯巴比妥、酚妥英、异烟肼可降低其疗效；葡 萄汁提高其浓度 o禁忌症：病毒、真菌、结核感染 o副作用：血脂/血糖升高、水肿、骨质蔬松、消化性溃疡、 骨坏死、欣快症、精神病、生长抑制、肌病、感染 药物治疗-强的松 o用法用量 n成人：5-60 mg/d PO qd /bid/qid，症状缓解后每2 周减量一次 n儿童：用于甲强龙后的维持治疗，100-200 mg PO qod for 30-75 d，减量25 mg/mo for 6 mo o药物相互作用：同甲强龙 o禁忌症：同甲强龙 o副作用：上述甲强龙的副作用外，在甲亢、肝硬 化、重症肌无力患者中慎用 药物治疗-环磷酰胺 o用法用量 n成人：10 mg/kg/d IV q2wk n儿童：同成人或100-200 PO mg/d o药物相互作用： n别嘌醇、苯巴比妥和利尿剂可增强CTX的副作用 n增强阿霉素的心肌毒性 n减低地高辛和喹诺酮类药物的作用 n增强抗凝药的出血风险 o禁忌症：过敏患者，骨髓功能不良者 o副作用：骨髓抑制和出血性膀胱炎为其主要副作用，大量饮水可 减少其副作用 HSN的治疗-血浆置换 o有报道对HSN单纯应用血浆置换治疗取得 良好效果 o对急进性重症HSN应考虑及时应用血浆置 换 Shenoy M, et al. Treating severe Henoch-Schonlein and IgA nephritis with plasmapheresis alone. Pediatr Nephrol. Aug 2007;22(8):1167-71. Donghi D, et al. Life-threatening or organ-impairing Henoch-Schonlein purpura: plasmapheresis may save lives and limit organ damage. Dermatology. 2009;219(2):167-70. 紫癜性肾炎的预后 o多数患儿能自发缓解，预后良好 o50%的HSP患者可在6周内复发，复发次数越多