发热查因急诊疑难病例 ppt课件

疑难病例讨论 患者：女，22岁 职业：自由职业 婚姻：已婚 住址：湖南省永州市宁远县禾亭镇王朝印村4组 入院日期：2017-05-11 病例简介 主诉：反复发热20余天，加重伴咳嗽、咳痰4天 病例简介 l现病史： 患者诉2017年4月21日因受凉后出现发热，伴咽喉部 疼痛，最高体温39，伴畏寒、肌肉酸痛，无咳嗽咳痰、 恶心呕吐等其他不适，于当地诊所行利巴韦林、阿莫西林 克拉维酸钾抗感染、降温等对症治疗6天，6天后家中口服 蒲地兰口服液治疗，未见明显好转，每次用药体温维持正 常2小时后发热复现。遂于2017年4.29就诊于永州市第三 人民医院，查白细胞、中性粒细胞比值及血沉升高，肺部 CT提示双肺炎性病变，考虑发热查因：败血症？，予以“ 左氧氟沙星，头孢噻肟”抗感染治疗1天出现皮疹后停用， 病例简介 后改用“阿奇霉素，头孢哌酮舒巴坦”抗感染治疗5天，地 塞米松5mg抗过敏治疗3天，疗效不佳，仍反复发热，期 间最高体温40，建议转诊。5月5日遂来我院急诊留观 室就诊，查白细胞、中性粒细胞比值、血沉升高，铁蛋白 4812.19ng/ml；痰培养革兰氏染色阳性，考虑发热全身酸 痛查因：脓毒血症？、肺部感染。予“莫西沙星匹多莫 德”治疗两天后出现皮疹后停用，继续予以“舒普深阿奇 霉素”抗感染治疗5天，疗效不佳，仍反复发热，最高体温 41，并于5月8日出现咳咳嗽，咳黄色脓痰，其余症状同 前，现为求进一步诊治，拟“发热查因”入住我科。 病例简介 患者自起病起一般情况可，大小便正常，食欲可，精神可 ，睡眠可，体重减轻2kg。 既往史：患者对左氧氟沙星、莫西沙星过敏。发热前有食 用蛇肉、田螺等食物史 月经史:月经史:13岁初潮，3-5/27-30，2017.4.12。月经 周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。 余个人史、 婚姻生育史及家族史无特殊。 病例简介 l查体： 体温：39.0，脉搏：113次/分，血压： 105/61mmHg，慢性病痛苦面容。颈部、腹股沟可扪及多 个小淋巴结，最大者约1cm，活动度一般，质韧，无压痛 。口腔粘膜，舌尖端、可见多发散在小溃疡，双肺底部可 闻及湿罗音。心率113次分，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。腹部体征阴性。双下肢无浮肿。 病例简介 l辅助资料： （ 2017-04-25至2017-05-04日 永州市三医院） 血常规：WBC22.17109/L，N86.2%RBC3.431012/L， HBG100g/L，PLT335109/；ESR：78mm/H； 肥达氏反应、血疟原虫、流感病毒、血培养、痰涂片均： 阴性； 腹部、盆腔B超：肝、胆、胰、脾、双肾无异常，宫颈囊肿 肺部CT：双肺病灶，考虑炎性病变可能性大； 病例简介 l辅助资料: (2017-05-5至2017-05-08日湘雅二医院) 血常规：WBC18.07109/L，N90.0%RBC2.991012/L ，PLT293109/L;ESR：78mm/H；PCT：0.660ng/ml ；CRP:181.28mg/L； 肝功能、电解质：LDH:377.7u/L,Na:134.5mmol/L,ALT 49.1IU/L，AST 25.2IU/L；铁蛋白：4812.19ng/ml； 尿常规：尿隐血+ 咽拭子：白细胞+，余阴性；痰涂片：发现革兰氏阳性菌 TNT、流感病毒、肥达氏反应大便常规、ENA、ANCA、血 管炎阴性；心脏彩超：1.房室大小正常，心动过速，左室 功能值正常范围。 入院诊断 诊断： 发热查因：脓毒症 淋巴瘤待删 治疗： 予利奈唑胺 ivgtt 600mg QD +头孢哌酮钠/舒 巴坦 ivgtt 2g Q8h抗感染，氨溴索止咳化痰等对 症支持治疗 入院诊断+诊疗计划 入院心电图： 入院相关检查 WBC *109/LN%HGBRBC*1012/LPLT 2017-05-06 （留观观室） 18.0790882.99293 2017-05-1213.0480.80792.81407 2017-05-1610.7579.60772.75352 201-05-177.4468.50702.53392 2017-05-2313.4284823.00291 最近一次 血常规： 入院相关检查 尿常规： （2017-05-07）：隐血+，余正常。 尿沉渣： （2017-05-12）：白细胞：0-2，余正常。 大便常规+OB正常 入院相关检查 凝血功能： （2017-05-08）INR1.29，PT16s,D2聚体 20.78ngFEU/ml,FDP110.47ug/ml； （05-11）： D2聚体：8150ngFEU/ml； （05-25）： INR1.21，PT13.70s,D2聚体 4.46ngFEU/ml,FDP13.29ug/ml； 铁蛋白： （2017-05-08）：4812.19ng/ml；（05-12）1923.09ng/m （05-17）：3949.38ng/ml 入院相关检查 PCTESRCRP 2017-05-05 （外院） 0.660108- 2017-05-110.11-105 2017-05-150.147799.9 最近一次 炎症指标： 入院相关检查 ALTASTHLBLDH 2016-12-26 49.125.2 27.5344.6 2017-05-1232.442.322.9472.6 2017-05-20148.6192.333.0- 2017-05-2362.148.229.8- 2017-05-28 最近一次 肝功能： 入院相关检查 BUNCREAUAKNaCa 2017-05-051.9040.6753.49137.92.02 2017-05-120.7049.278.24.17138.022.06 2017-05-20-4.38137.32.11 2017-05-234.8032.167.33.71135.52.26 2017-05-28 最近一次 肾功能、电解质： 入院相关检查 痰涂片：发现G+，复查痰涂片：白细胞+ 寄生虫（两次）：肺吸虫、裂头蚴弱阳性，余正常。 非典型病原菌抗体：肺炎支原体抗体(MP-Ab)陽性，肺炎衣 原体抗体(CP-Ab)阴性，肺炎军团菌抗体(LP-Ab)阴性； 贫血三项：维生素B12 915.0pg/ml，铁蛋白 3949.38ng/ml，叶酸 5.70ng/ml 心肌酶：乳酸脱氢酶662.8u/l，肌酸激酶33.6u/l，肌酸 激酶同工酶21.4u/l，肌红蛋白31.2ug/L，N端脑利钠肽前 体158.9pg/ml 蛋白电泳：白蛋白：38.2 ，a1球蛋白：10.33% , a2球蛋 白：14.79% . 入院相关检查 （支气管分泌物） 常规:透明度清亮，细胞总数35106/L，白细胞数 30106/L，单个核细胞20/30，多个核细胞10/30，李 凡他试验陰性（）； 生化：总蛋白1.1g/l，白蛋白0.2g/l，乳酸脱氢酶100.6u/l， 氯149.0mmol/l，腺苷脱氨酶8.5u/l， 癌胚抗原：1.090ng/ml； 病原体检测:镜检真菌未见真菌，镜检红细胞3-5/HP，镜检 白细胞4-7/HP，镜检脓球0/HP颜色无色； 抗酸染色(液基夹层杯法)未见抗酸杆菌 入院相关检查 心脏、浅表淋巴结彩超结果：浅表：双侧颈部、腋窝及腹股 沟多个淋巴结声像，心脏：心内结构未见明显异常，心动 过速；左室功能测值正常范围； 骨髓穿刺涂片：提示骨髓增生活跃，粒系占60%，红系占 16.8% 骨髓活检结果：骨髓增生活跃，未见其他明显异常病理细 胞，骨髓培养未见异常。 支气管纤维镜：未见异常 入院相关检查 05-16 肺部+全腹CT ：脾脏增大，双肺 多发渗出，双侧少 量胸腔积液，考虑 感染可能性大，请 结合临床。 入院相关检查： 以下均为正常指标： 四次血培养、ANA 、 C3C4补体、ENA14项、抗0、类风 湿因子、血管炎抗体三项、结核斑点全套、结核全套、 PPD皮试、流感病毒抗原、伤寒抗体、HIV及梅毒全套、 G试验、GM试验、新型隐球菌荚膜抗原、病毒全套、（ 支气管分泌物）病原体、生化、常规及CEA、结核抗酸染 色； 入院相关检查 05-25 肺部CT： 与前次对，左肺病 灶较前稍有吸收好 转比，右中肺病变 大致同前，右下肺 新出现小片状影， 符合感染。 入院治疗： 入院后予（2017-05-12至18）利奈唑胺 ivgtt 600 mg QD 、头孢哌