破伤风的预防及救治措施课件

1 破伤风的预防及救治措施 2 概 述 3 概 述 破伤风是一种梭状芽胞杆菌感染，破伤 风杆菌（Clostridium tetani）侵入人体伤 口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性 特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入 正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后 。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能 。 4 概 述 破伤风的病原菌是破伤风杆菌。但引起临床症状 的不是菌株，而是破伤风杆菌繁殖时所产生的外毒素 。所以被破伤风杆菌污染的伤口，只在具有此菌繁殖 的无氧条件，同时人体又缺乏特异性免疫力时，才能 发生破伤风。战时火器伤的伤道较深、多发伤的机会 较多。伤道内的无氧状态、坏死组织、异物、死腔和 需氧菌的存在。局部组织的血液循环障碍，都为破伤 风杆菌造成适宜的繁殖环境。 5 概 述 在第一次世界大战初期，破伤风的发生率占伤员 总数的13.8%；战争后期，由于普遍使用抗毒血清 被动免疫法预防，发生率明显下降到0.040.14%。 第二次世界大战中，各国军队常规地进行了自动免疫 ，破伤风发生率又进一步下降。由于我军重视免疫预 防工作，1979年对越自卫还击作战中，破伤风的发生 率已下降到零。据北京海淀医院急诊科主任欧云松介 绍，破伤风死亡率为20%40%左右。 6 发病机理 7 破伤风的致病菌是破伤风杆菌，它是一种革兰染 色阳性的厌氧性芽孢杆菌，广泛存在于泥土和人畜粪 便中。破伤风杆菌通过皮肤或黏膜的伤口侵入，在缺 氧的伤口局部生长繁殖，产生两种外毒素，一种是痉 挛毒素，另一种是溶血毒素。 8 破伤风杆菌所产生的痉挛毒素是一种蛋白，对神 经有强亲和力，它在释出后，即沿肌肉的运动神经末 梢向中枢方向扩展，经神经干、前根到脊髓前角灰质 或脑干的运动神经核。毒素到达中枢神经系统后，使 灰质中突触小体膜不能释放抑制性传递介质，使运 动神经系统失去正常的抑制性而增强兴奋性，即使轻 微的刺激，也能引起特征性的全身横纹肌持续性收缩 或阵发性痉挛。 9 破伤风毒素还可能阻断脊髓内交感神经的抑制， 而使交感神经活动增强，出现持续而波动的高血压、 心动过速、心律失常、心输出量增加、末梢血管收缩 ，出汗、体温过高、血和尿内儿茶酚胺浓度增加等。 溶血毒素，可引起局部组织坏死和心肌损害因此， 破伤风是一种毒血症 10 感染条件 11 破伤风梭菌是一种非侵袭性细菌，是厌氧菌，属 条件致病菌，芽孢广泛分布于自然界中，平时存在于 人畜的肠道中，可随粪便排到自然界，生命力很顽强 。破伤风杆菌本身并不致病，当机体存在窄而深的伤 口，或伴有需氧菌及兼性厌氧菌的同时感染，或坏死 组织多、泥土或异物污染伤口而形成局部缺血，缺氧 。造成局部厌氧环境，破伤风梭菌大量繁殖，其产生 的毒素进入血液后才会引起破伤风。 12 虽然人受伤后，伤口被破伤风杆菌污染的可能性 较高，但真正得病的人却很少。破伤风杆菌只有在缺 氧的环境中才能繁殖。这种缺氧环境一般只有在伤口 外口较小、伤口内有坏死组织或血块充塞、局部缺血 等情况时才会在伤口的局部生长繁殖，产生外毒素 痉挛毒素和溶血毒素，发生破伤风。 13 临床表现 14 潜伏期 破伤风的潜伏期差异很大，往往与曾否接受过预 防注射，创伤的性质和部位及伤口的处理等因素有关 。通常78日，但也有短仅24小时或长达几个月或数 年。潜伏期的长短，常同感染的严重程度有关，潜伏 期短的，病情多严重，预后较差。 15 早期症状 破伤风的前驱症状有全身乏力、 头痛、 头晕、 失眠，伤口附近的肌肉有牵扯痛、抽搐和僵硬等。进 而感觉咽痛、 咀嚼无力，吞咽困难，舌和颈部发硬 ，排尿时有困难，反射亢进等。进而出现张口困难， 咀嚼肌刺痛，面肌痉挛。如有这些体征出现，即可确 立破伤风的诊断。 16 典型症状 因面部肌群收缩，故又皱眉、牙关紧闭、口角向 下外牵扯，形成“痉笑或苦笑”状。随之出现全身肌 肉紧张和阵发性痉挛。肌肉紧张和痉挛一般先从颌面 部开始，逐渐下行，依次累及颈部、躯干、四肢，最 后是膈肌。在肌肉紧张的基础上，外界轻微的刺激如 噪音、亮光、触摸、饮水等，都可诱发强烈的阵发性 痉挛。 17 发作时，伤员神志清醒，感觉无其他异常。表情 痛苦、皱眉、口吐白沫、握拳、肢体扭屈、牙关紧闭 或磨牙、头向后仰、躯干和下肢向后屈曲呈角弓反张 状、手足抽搐不止、大汗淋漓、面唇青紫、呼吸困难 或暂停。由于各肌群的收缩程度的不同，临床上可见 不同扭屈动作所造成的姿态。 18 每次发作的持续时间从数秒到数分钟不等，间歇 期长短也不定，严重时，发作频繁。在间歇期肌肉紧 张仍然存在，所以颈项及全身呈僵硬状态。发作期肌 肉持续性收缩的特点： 最初是咀嚼肌，以后顺序是 脸面、颈项、背、腹、四肢、最后是膈肌、肋间肌。 19 一般无高热，有肺部并发症或严重毒血症时，体 温可上升到4042。伤员多由于全身抽搐时窒息而 死亡，其它死亡原因有毒血症、肺炎、体温过高以及 心力衰竭等。 病程一般为34周，严重时可延到6周以上。经过 积极抢救治疗后，如果情况趋向好转，则发作次数逐 渐减少，程度转轻，间歇期延长，阵发性痉挛停止。 但骨骼肌强硬，通常需经过一段较长时间才能逐步消 失。 20 在此时期仍可突然出现强烈的全身和膈肌痉挛，并 有生命危险。因此，仍应十分警惕，不使伤员受到任何 强烈刺激；流食，易于下咽，而且每次的量不可过多。 恢复期伤员有时可出现精神症状，如幻视、 幻听、谵 语、躁动等，但经过一定时间后可以完成消失。对声、 光震动、饮水、注射可诱发阵发性痉挛，剧烈抽搐和大 量出汗，严重的患者还会引起呼吸的麻痹，导致死亡。 21 破伤风的神经症状主要表现 22 肌痉挛和颅神经麻痹 临床的早期症状为：嚼肌痉挛、牙关紧闭，因表 情肌紧缩，使脸部呈“苦笑面容”。多数病人常因肌 痉挛发作或强直性抽搐而呈现角弓反张、 喉头痉挛 、 呼吸困难，甚至因此而窒息死亡。短期内曾接种 过破伤风类毒素或感染较轻的病人，产生局限性肌痉 挛，或局部或一个肢体的抽搐。头部受伤的破伤风， 约有3%4%的病人发生面瘫，伴有对侧的面肌痉挛。 23 中枢神经功能紊乱 重型者常出现一系列症状体征，目前认为与交感 神经功能亢进有关。病人诉心悸、出汗，体温升高， 肢体远端苍白，血压增高，尤以收缩压为著;尿中儿 茶酚胺排泄增多，血糖偏高。此外常可有睡眠障碍、 体位性低血压等症。这些症状的产生与破伤风外毒素 选择性抑制中枢神经系统，并改变其突触结构有关。 再者，约有半数以上的病者，可有脑电活动的异常。 破伤风是创伤伤口因破伤风杆菌感染而引起的全身性 疾病，神经系统症状表现最为突出。 24 诊断要点和依据 25 诊断要点 破伤风杆菌的培养需要较长时间，在分泌物染色 涂片中，破伤风杆菌的形态也不易与其它厌氧菌相鉴 别，因此，诊断主要以临床症状为主。战伤伤员如发 生张口困难、牙关紧闭、痉笑、痉部强直、轻微刺激 诱发全身肌肉的阵发性痉挛时，即可诊断为破伤风。 此时，原发病灶的创面可能已经愈合，不一定能被找 到。 26 诊断依据 1. 患者有开放性损伤感染史，或新生儿脐带消毒不严 ， 产后感染，外科手术史。 2. 前驱期表现乏力，头痛，舌根发硬，吞咽不便及头 颈 转动不自如等。 3. 典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐，最 初出现咀嚼不便，咀嚼肌紧张，疼痛性强直，张口 困 难，苦笑面容，吞咽困难，颈项强直，角弓反张， 呼 吸困难，紧张，甚至窒息。 4. 轻微的刺激（强光、风吹，声响及震动等），均可 诱 发抽搐发作。 5. 局部型破伤风，肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近 或 伤肢，一般潜伏期较长，症状较轻，预后较好。 27 破伤风的早期发现法 28 有外伤史，特别是有被铁锈或粪土等污染的伤口 存在，一般在伤口12周开始发病。多数患者最早的 症状是面部肌肉痉挛，其表现主要是嘴张不开，咀嚼 食物时，双耳前方的肌肉痉挛疼痛。不少患者误以为 是牙病而去口腔科就诊。口腔科医生检查时往往只发 现咀嚼肌、颞肌痉挛，但口腔内却无引起张口困难的 牙病。越是要患者张大口，患者越是张不开，甚至反 而越闭越紧。此时若稍有疏忽，即可不了了之而被延 误，但如有这方面的诊断知识，想到是破伤风并获及 时治疗，多数是可以痊愈的。但不少口腔科医生不一 定都有这方面的知识，因而延误者众。待一旦出现全 身肌肉痉挛抽动，再转过头来想到破伤风，预后就非 常恶劣了。 29 压舌试验法 对近期有过割破刺伤皮肤的破伤风可疑患者，将 一块压舌板或其它消毒干净了的光滑小木板，甚至筷 子、汤勺等，轻轻放在舌中部，用力下压。如果患者 立即出现牙关紧闭，咬住压舌板，不易拔出，则为阳 性，可判断为破伤风早期表现。这些人在430小时内 ，将出现典型破伤风症状。 30 此病虽很凶险，但只要发现得早并及时治疗，是 可以治愈的。所以说，对于破伤风患者，抢救的关键 是及早发现。一般认为潜伏期短，有肺部并发症，支 气管或膈肌痉挛的伤员，预后都较差。目前破伤风的 病死率从20%到50%不等。 31 容易混淆的疾病 32 化脓性脑膜炎 虽有“角弓反张”状和颈项强直等症 状，但无阵发性痉挛，病人有剧烈头痛、高热喷射性 呕吐等，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高，白 细胞计数增多等。 狂犬病 有被疯狗猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，咽 肌应激性增强，病人听见水声或看见水咽骨立即发生 痉挛，剧痛喝水不能下咽，并流大量口涎。 其他 如颞颌关节炎、子痫、癔病等。 33 预 防 34 破伤风的治疗较为困难，而预防的效果极佳，因 此，要加强预防措施。新兵入伍后即应进行全程的自 动免疫注射，临战前再作一次加强量注射，就可以充 分达到免疫目的。伤后在紧迫的紧急救治中，可以免 除免疫注射的手续。若能发展为全民预防，则更为理 想。首先强调早期外科处理，彻底清创，对未得到自 动免疫的伤员，给予自动免疫和被动免疫结合的联合 免疫注射。 35 u 自动免疫 是预防破伤风的可靠方法。也是目前最有效、最可 靠、最经济的预防方法。所用的抗原是破伤风类毒素 ，它有抗原作用，但无毒性。类毒素制剂有两种：一 种是甲醛解毒的类毒素，一种是明矾沉淀的类毒素。 两者的剂量和使用方法相同。 36 基础注射：皮下注射类毒素0.51.0毫升，共三次， 每次间隔36周，就可获得基础免疫力。基础免疫力 一般可保持12年。 加强注射：有两种，即常规加强注射和战前加强注射 。常规加强注射为基础注射后1年，再注射1次类毒素 0.51.0毫升，以后间隔510年注射一次。 临战前加强注射的剂量同前，目的在于获得可靠的免 疫性，减少伤后的救治手续。 37 u 被动免疫 创伤发生后24小时内，皮下或肌内注射破伤风抗 毒血清。适用于下列情况：伤口污染严重;严重 的开放性损伤，如颅脑、胸、腹部开放性损伤及开放 性骨折、烧伤；伤后未及时清理创口或处理不当。 以往未接受过自动免疫的伤员，应先进行被动免疫或 同时进行联合免疫。 38 破伤风抗毒血清有两种 l破伤风抗毒血清（牛或马血清）：国产 “精破抗” 属精 制品，剂量一般为1，50003，000国际单位。对污染严重 或伤后时间较长的伤员，剂量可增加23倍。被动免疫注射 后体内抗体可迅速上升，虽立即获得被动免疫性，但维持时 间不长，仅有7天左右的效果。首次注射7天和14天后，还应 注射两次，剂量同前，才能维持血中有足够抗毒素浓度。因 破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对人体是一种异性蛋白， 具有抗原性（过敏反应），可引起过敏反应，甚至发生过敏 性休克的危险。因此在用药前先作过敏试验。试验结果为阴 性可直接注射破伤风抗毒素，试验结果为阳性者，则应进行 脱敏注射，即小剂量分4-5次注射破伤风抗毒素。经过一 定时间也有发生血清病的可能，因此被动免疫法并不如自动 免疫法安全可靠，只能使伤后的一种补救办法，故应大力推 广自动免疫。在用过破伤风抗毒素超过一周者，如再使用， 还须重作皮肤试验。 39 l人体破伤风免疫球蛋白：由人体血浆中免疫球蛋白提 纯而成。人体破伤风免疫球蛋白：可以深部肌内注射 。完全可以代替破伤风抗毒素，一般只需注射1次， 剂量为30006000单位。理论上还可以用人体破伤风 免疫球蛋白进行被动免疫是更加有效的，这种球蛋白 既不需要冷藏，又无引起异种血清的危险，故不需作 为过敏试验，所维持的有效时间也比异种血清长，可 达4周以上，是理想的破伤风抗毒素。造价太高，战 时大量使用不太现实因无血清反应。 40 u 联合免疫 理论上是在伤后利用抗毒血清（或人体破伤风免 疫球蛋白）立即中和毒素。在它的衰变过程中，和类 毒素引起的持久性自动免疫力结合起来，两者同时注 射身体的不同部位，从而获得迅速生效而又持久不衰 的免疫力。联合免疫可用于下列情况：（1）负伤前 未曾接受过自动免疫的；（2）负伤前自动免疫已超 过6年的。 41 方法：伤后尽早肌肉注射抗毒血清1，5003，000国 际单位，同时用另一注射器在另一部位皮下肌肉注射 类毒素0.51.0毫升，然后每隔48小时皮下注射类毒 素0.51.0毫升，共4次。 伤后超过24小时接受注射的伤员，抗毒血清的剂 量原则上每超过一天应加大一倍，总量可用到12， 000单位。注射抗毒血清前，都必须作过敏试验。阴 性反应时方可将血清全量一次注射完毕。若过敏阳性 ，注射前必须进行脱敏。 42 脱敏方法：将抗毒血清分次注射，第一次剂量为0.1 毫升，以后每间隔半小时注射一次，剂量为上一次剂 量的一倍，直到注射完毕。注射时应备有肾上腺素等 抗过敏的急救药物。 在全身麻醉下，血清过敏反应可能较轻或不发生 ，可趁深度全身麻醉时注射血清。 43 u 正确处理伤口 破伤风死亡率高，病情严重。本病关键在于预防及 正确的处理伤口，往往可避免破伤风。对于一般小的伤 口，可先用自来水或井水把伤口外面的泥、灰冲洗干净 。有条件的，可在伤口涂上碘酒等消毒药水，然后在伤 口上盖一块干净的布，轻轻包扎后再到医院进一步治疗 。对于一些大的伤口，可先用干净的布压住伤口，然后 迅速去医院治疗。及时、合理地清创以减少细菌感染， 消除无氧环境，以求不利于破伤风杆菌的生长、繁殖， 断绝毒素的来源。伤后早期给予青霉素G或其它广谱抗 菌药物，控制混合感染，对破伤风杆菌也有抑制作用。 44 进行预防措施之后，有时可以不引起全 身症状，而仅表现为局部破伤风。 45 治 疗 46 防治原则 由于破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可 逆性结合，故一旦发病治疗困难，所以预防尤为重要 。如遇到可疑伤口应做到清创、扩创，同时使用大剂 量青霉素抑制细菌繁殖。用破伤风抗毒素对患者进行 紧急预防，对已发病的人要进行特异性治疗。易感人 群如儿童、军人和易受外伤人群应接种破伤风类毒素 ，儿童应采用白百破三联疫苗进行接种预防。 47 抗痉挛措施 控制肌肉痉挛，可以减轻伤员痛苦，减少体 力消耗和避免并发症的发生，以赢得时间，使神 经机能逐渐恢复。一般措施如下： 48 抗痉挛措施 1. 伤员应隔离于单人暗室内，环境应尽量安静，防止 声、光刺激，并保持伤员安静，尽量减少对伤员的各 种刺激，包括治疗措施在内。给予高热量高营养饮食 ，补充水、电解质和维生素B、C。伤口严格隔离。用 具要彻底灭菌，敷料要焚毁。 2. 控制痉挛目前认为最好用安定520毫升肌肉或静脉 注射，14小时一次。痉挛控制后改为口服2.55毫 克，一日三次。对于重症伤员，可以适当增量。在痉 挛发作时，亦可用2.5%流喷妥钠液静脉缓慢注射，每 次0.51克。 49 抗痉挛措施 3. 症状较轻的伤员，可采用一般的镇静剂交替应用，以 降低其对外来刺激的敏感性，但忌用大剂量，免致昏 睡。常用药物有苯巴比妥0.06克，每日三次。或用苯 巴比妥钠0.10.2克作肌肉注射，或用10%水合氯醛10 15毫升口服，或2040毫升保留灌肠，每日3次。两 药可交替使用，以免水合氯醛迅速失效（1.52小时 作用消失）和长效巴比妥类蓄积中毒，亦可口服安定 2.55.0毫克，每日三次。 50 抗痉挛措施 4. 病情较重者，在有效血容量正常而无休克威胁时，可加用 冬眠药物，常用冬眠合剂号（氯丙嗪50毫克、异丙嗪50毫 克、度冷丁100毫克共6毫升），每次肌肉注射1/31/2量， 每6小时一次。如用小量分次静脉注射，可先静脉注射1毫升 ，观察血压10分钟，无重大变化后，再注射1毫升，再观察。 以后每隔10分钟一次，直到满意地控制痉挛为止。在34次 间断注射后，可以摸索到伤员耐量的大体规律。也可将冬眠 号加入5%葡萄糖溶液中作静脉滴注，比较安全。冬眠合剂 能起镇静、止痛、催眠、降温和降低对外界刺激的敏感性， 与其它镇静药合用时能增强疗效，减少不良反应，抗痉挛作 用较强。但对呼吸循环的影响较大，故应严密观察并及时处 理。如有血压下降，应停止应用。 51 抗痉挛措施 5. 应用箭毒素或人工合成的横纹肌松弛剂，解痉作用 好。但这类药物能使全身肌肉包括呼吸肌在内完全 松弛，必须预先作气管切开术和俄进行控制呼吸， 并用镇静剂或丙嗪类药物使伤员入睡，进行人工喂 养，并密切注意水、电解质，酸碱平衡等，因此， 应谨慎使用。 52 中和游离毒素 早期应用抗毒血清可中和血液中的游离毒素，但 对已与神经组织结合的毒素则无效。注射破伤风抗毒 素血清的方法和剂量，各家不同，方法之一是，首次 肌肉注射1020万国际单位，静脉滴注5万国际单位 ，加在5%葡萄糖液500-1000毫升中，伤部周围组织注 射12万国际单位。 53 中和游离毒素 破伤风抗毒血清的应用：T.A.T 1020万， 或万加入5葡萄糖溶液5001000 ml静滴。以后 每日肌注500010000单位，直至症状好转。用前必 须皮试，伤口周围也可注射500010000单位，必要 时鞘内注射，人体破伤风免疫球旦白也可应用，免于 皮试。 如无破伤风抗毒血清，或伤员对血清过敏。 可用曾经自动免疫健康人全血200毫升，每天一次， 连用57天。 54 伤部处理 有伤口者，均需在控制痉挛下及时进行彻底清创 ，清除坏死组织和异物，敞开伤口，使伤口暴露，引 流通畅。用3%双氧水冲洗，直至伤口深处，用1： 1000高锰酸钾溶液湿敷如原发伤口在发病时已愈合 ，则一般不需清疮。伤部可能蓄积由几个致死量的破 伤风毒素，因此，至少在手术前一小时静脉给予抗毒 血清（或人体免疫球蛋白），并给予有效的抗痉挛药 物和完善的麻醉。手术时，应将全部坏死组织和缺血 组织切除，不能切除时，也应广发切开，敞开伤口。 充分引流，伤口可用过氧化氢溶液冲洗。术后用浸透 过氧化氢液的纱布松松地放在伤口内，每日更换敷料 24次。 55 换药时使用双氧水或高锰酸钾冲洗伤口，能在伤 口出产生大量氧，破坏破伤风杆菌的生存环境，使破 伤风杆菌无法繁殖和生存，减少毒素的产生。伤口不 包扎而敞开也是同样的道理。这样做是消除毒素来源 的一种治疗方法。 56 预防性气管切开 对抽搐频繁而又不易用药物控制的病人，应早 期作气管切开术，以保持呼吸道通畅床边还应备有 抽吸器、人工呼吸机和氧气等，以便急救。切开后 应加强 护理，及时吸痰。 57 其他 在治疗破伤风的同时，还应加强身体其他 部位损伤的治疗。全身支持疗法。 58 抗生素的应用 大剂量静脉注射青霉素G，每12小时50万单位。也 可口服甲硝唑每次0.4克，每6小时1次，或每次1克直 肠给药，每8小时1次，持续7l0天，头孢唑啉钠的应 用。抗菌素虽对破伤风菌无杀灭作用，但能消灭一些 需氧菌，改善伤口状况，预防肺炎。 59 中医分型与中药治法 轻度吞咽困难和牙关紧闭，周身拘急，抽搐较轻，痉 挛期短，间歇期较长 治法 祛风疏表，解毒定痉。 角弓反张，频繁而间歇期短的全身肌肉痉挛，高热， 而色青紫，板硬，时时汗出，大便秘结，小便不通。 舌质虹绛，苔黄糙，脉弦数。 治法 平肝熄风，解毒镇痉。 针刺疗法 牙关紧闭者，取颊车，下关，配内庭、合 谷，四肢抽搐者，取合谷、曲池、内关透外关，或后 溪、太冲、申脉，阳陵泉：角弓反张者，取风池、风 府，大椎、长强，配昆仑、承山均采用泻法，留针 1530分钟 60 防治并发症 肌痉挛是直接威胁伤员生命的并发症。破伤风并 发症除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外主要有两大 类：呼吸道并发症；失水、酸中毒和循环衰竭。 61 t常见并发症 n窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所 致； n肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁 积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因； n酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌 强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产 物增加造成代谢性酸中毒； n循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间 过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。 这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强 防治。 62 t并发症的预防 1.预防窒息、肺不张、肺炎等并发症的重点是保持呼吸 道通畅和口腔卫生。对病情较重的伤员，应早做气管 切开术，防止呼吸道的阻塞或误吸。便于