咳嗽咳痰咯血jjw定稿课件

咳嗽、咳痰 重医附一院呼吸科 贾晋伟 大纲 目的要求： 1.熟悉咳嗽的常见病因。 2.熟悉痰的性质和量与咳嗽咳痰病因的关系。 3.了解咳嗽的临床特点和伴随症状与病因的关 系。 咳嗽（cough）的概念 l咳嗽是一种反射性防御动作 l可以清除呼吸道分泌物及气道内异物 l频繁的、刺激性的咳嗽对机体不利： 诱发感染扩散 咯血 气胸等 痰痰：气管、支气管的分泌物或肺泡：气管、支气管的分泌物或肺泡 内的渗出液。内的渗出液。 咳痰咳痰：借助咳嗽将痰液排出的过程：借助咳嗽将痰液排出的过程 。 咳痰（expectoration）的概念 咳嗽的发生机制 感受器 延髓咳嗽中枢 喉下神经 膈神经 脊髓神经 咳嗽动作 传入神经 病 因 1.呼吸道疾病： 炎症、异物、刺激性气体吸入、肿瘤 、出血等刺激鼻咽部至小支气管粘膜 的感受器咳嗽反射 2.胸膜疾病： 炎症、肿瘤、自发性气胸、胸腔穿刺 刺激胸膜感受器咳嗽 3.心血管疾病： 心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡 内或支气管内浆液或血性渗出物咳 嗽 4.中枢性因素： 冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽 中枢引起咳嗽 病 因 病 因 5.其他因素所致慢性咳嗽： 服用ACEI类制剂 胃食管反流病 心理性咳嗽 1.咳嗽的性质： 2.咳嗽的时间与规律： 3.咳嗽的音色： 4.痰液的性质： 5.痰液的量： 临床表现临床表现 临床表现 1.咳嗽的性质： （1）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量极少。 见于急性咽喉炎、支气管炎、肿瘤等 （2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有咳痰。见于慢 性支气管炎、肺炎、肺脓肿等 2.咳嗽的时间与规律： （1）突发性咳嗽：吸入刺激性气体、异物或 淋巴结/肿瘤压迫气管/支气管分叉处等 （2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩、肺结核等 （3）发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核 、肿瘤等 临床表现 （4）夜间咳嗽：左心衰、肺结核等 （5）清晨或体位改变时咳嗽：慢支炎、 支扩、肺脓肿等 临床表现 3.咳嗽的音色：指咳嗽声音的特点 （1）咳嗽声音嘶哑： 见于声带炎症或肿瘤压迫喉返神经等 （2）鸡鸣样咳嗽：连续阵发性剧咳伴高音调 吸气回声，多见于百日咳，会厌、喉部病变 或气管受压等 临床表现 （3）金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺 癌压迫气管所致 （4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹 等 临床表现 临床表现 4.痰液的性质： n黏液性见于急性支气管炎、哮喘、肺炎等 n浆液性见于肺水肿等 n脓性提示化脓性细菌性下呼吸道感染 n血性呼吸道黏膜受侵、损伤血管 n铁锈色痰肺炎球菌感染 n粉红色乳状痰金葡菌肺炎 n灰绿色/砖红色胶冻样痰克雷伯杆菌肺炎 n黄绿色或翠绿色铜绿假单胞菌感染 n痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出真菌感染 n粉红色泡沫样痰肺水肿 n大量浆液泡沫痰肺泡细胞癌 n恶臭痰厌氧菌感染 n大量稀薄浆液性痰含粉皮样物包虫病 临床表现 痰液性状及提示疾病 5.痰液的量： n痰量较少：急性呼吸道炎症 n痰量较多：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘时， 且排痰与体位有关 n支扩、肺脓肿痰液静置后可出现分层现象： 上层为泡沫 中层为浆液或浆液脓性 底层为坏死组织碎屑 临床表现 血性痰-粘液脓性痰中有血块 黄色脓性痰 伴随症状 1.咳嗽伴发热：感染性呼吸道炎症等 2.咳嗽伴胸痛：气胸、胸膜炎、肺栓塞、肺癌等 3.咳嗽伴呼吸困难：心肺疾患、气胸、胸腔积液 等 4.咳嗽伴咯血：肺结核、肺癌、支气管扩张等 5.咳嗽伴大量脓痰：支扩、肺脓肿、肺囊肿合并 感 染等 6.咳嗽伴哮鸣音：哮喘、气道异物、心源性哮喘 等 7.咳嗽伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肺癌等 8.咳嗽伴体重减轻：结核、肿瘤等 伴随症状 问诊要点 1.发病年龄与性别 n儿童呛咳？异物吸入 n青壮年长期咳嗽？肺结核、支气管扩张 n青年女性？支气管内膜结核、支气管腺瘤 n40岁以上吸烟者？慢性支气管炎、肺癌 问诊要点 2.咳嗽的程度与音色： n单声/连续性 n咳嗽是否与异味或刺激性气体有关 n有无声嘶 n特殊咳嗽音：鸡鸣样咳嗽、金属音咳 嗽 问诊要点 3.咳嗽伴随症状： n咳痰及痰液性状 n咯血 n胸痛 n呼吸困难 n发热 n进行性体重下降 n杵状指等 支气管扩张支气管扩张 肺脓肿肺脓肿 支气管肺癌支气管肺癌 间质性肺病间质性肺病 咳嗽通常按时间分为三类: 1.急性咳嗽：时间3周 2.亚急性咳嗽：时间38周 3.慢性咳嗽：时间8周 咳嗽的诊断与治疗指南(草案) 小 结 n咳嗽是指通过咳嗽反射清除呼吸道内的分 泌物或异物的一种防御动作。 n咳痰是借助咳嗽动作将气管、支气管内分 泌物或肺泡内渗出液排出的过程。 n咳嗽伴随的症状不同而提示不同的疾病， 因此，遇到咳嗽的患者一定仔细问诊，寻 找咳嗽的临床表现、性质与病因的关系。 1 痰液的外观性状有哪些？ 2 患者发热、咳嗽、咳脓痰提示什么 ？ 复习思考题 （粘液性、浆液性、脓性，血性（粘液性、浆液性、脓性，血性 ） （呼吸系统感染性疾病）（呼吸系统感染性疾病） 咯 血 重医附一院呼吸科 贾晋伟 目的要求 1.熟悉咯血的病因。 2.掌握咯血与呕血的鉴别要点。 大纲 咯血（hemoptysis ） 定义：喉及喉部以下的呼吸道的出血经 咳 嗽动作从口腔排出。 需要鉴别： n口腔出血 oral hemorrhage n鼻出血 nasal hemorrhage n呕血 hematemesis 咯血鉴别 n先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出 血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在 鼻中隔前下方发现出血灶 n鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽 后壁下流，患者感到咽部有异物感， 用鼻咽镜检查，即可确定 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯 血呕 血 病因 肺结核、支扩、肺癌等消化性溃疡、肝硬化、胃癌等 出血前兆 喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出呕出，可为喷射状 出血颜色 鲜红暗红色、棕色，有时鲜红色 混合物 痰、泡沫食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性酸性 黑便 无；咽下血量多时可有有，可为柏油样便并持续数日 出血后痰 液性状 常有血痰数日无痰 病因与发病机制 n肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环 n肺动脉及其分支为低压系统，提供肺脏约95% 的血供；支气管动脉发自主动脉，为高压系统 ，一般向肺脏提供约5%的血液 n咯血大多来源于支气管动脉，占90%以上，而 肺动脉来源的仅占5%左右 1.支气管疾病： n常见支扩、肺癌、支气管结核和慢支炎 等 n出血机制：炎症、肿瘤或结石致毛细管 通 透性增高或黏膜下血管破裂 病因与发病机制 支气管扩张症 2.肺部疾病： n常见于肺结核、肺脓肿、肺炎等 n我国咯血的原因首推肺结核 出血机制： (1)少量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出 (2)中等量咯血：病变侵蚀导致小血管破裂 (3)大量咯血：小动脉瘤或动静脉瘘破裂 病因与发病机制 肺结核 3.心血管疾病： n常见于风心病二尖瓣狭窄、先心病、高血 压、肺栓塞、肺血管炎等 n小量咯血、粉红色泡沫样痰、粘稠暗红色 痰 n机制：肺淤血致支气管/肺泡毛细血管破裂 和支气管黏膜下支气管静脉曲张破裂等 病因与发病机制 风心病风心病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 4.其他： n血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再障 、血友病等 n急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩体 病 n风湿性疾病：Goodpasture综合症、Wegener 肉芽肿、系统性红斑狼疮、白塞病 病因与发病机制 血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血 机制：出凝血功能障碍 临床表现 1.年龄 n青壮年咯血多见于肺结核、支扩、风心病 二尖瓣狭窄 n40岁以上长期吸烟者，应考虑到肺癌可能 n儿童慢性咳嗽伴咯血、贫血注意含铁血黄 素沉着症 2.咯血量 n小量咯血：100ml/日 n中量咯血：100-500ml/日 n大咯血：500ml/日以上； 一次咯血 100ml-500ml 临床表现 n大咯血死亡率达7-32%，主要原因是 窒息和气道阻塞、顽固性低氧血症而 导致死亡 n大咯血仅占咯血的1.5% n大咯血常见于：空洞性肺结核，支气 管扩张，慢性肺脓肿 临床表现 3.咯血的颜色和性状 鲜红色：肺结核/支气管扩张症/肺脓肿/出血 性疾病 暗红色：二尖瓣狭窄、肺栓塞 粉红色泡沫样血痰：肺水肿、左心衰竭 其它几种特殊血痰： 临床表现 其它几种特殊血痰： 脓血痰：金黄色葡萄球菌 铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 临床表现 伴随症状 1.伴发热：感染性疾病 2.伴胸痛：肺炎、肺TB、肺栓塞、肺癌等 3.伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等 4.伴脓痰：支扩、肺脓肿、化脓性肺炎等 5.伴皮肤黏膜出血：血液病、流行性出血热等 6.伴杵状指：支扩、肺脓肿、肺癌等 7.伴黄疸：钩端螺旋体病、肺栓塞等 伴随症状 问诊要点