2011中国初级创伤救治（ptc）课件

PTC 2011初级创伤救治 2011 急救 继教 培训 中华人民共和国卫生部 v 中国初级创伤救治PTC项目的主要内容为创伤救治的基本步骤， 包括气道管理（A）、呼吸管理（B）、循环管理（C）、神经损 伤程度评估（D）、全身检查（E）。该项目将在3年内对中国麻 醉、急诊、院前急救医师进行初级创伤救治的规范化、标准化、 实用化培训，最终实现项目覆盖全国所有地市，是我国规模最大 的创伤救治培训项目。提高创伤救治水平及创伤救治活动中的成 功率，降低重大灾害和意外事故中的病死率、伤残率。 01 2011 急救 继教 培训 什么是PTC？ 初级创伤救治（初级创伤救治（PTCPTC）培训）培训 包括2天的课程及1天的教师课程，旨在培训医生和护士面对严重创伤患 者的紧急处置能力。 02 2011 急救 继教 培训 PTC培训的任务 v培训医生和护士快速、系统的救治严重创伤 的患者 v利用现场一切可能设备，按伤情决定救治的 优先顺序，并安全的救治伤员 l培训临床医师在其所在医院教授PTC原则 03 2011 急救 继教 培训 2天PTC课程 目的 l介绍如何对严重创伤患者进行系统的评估和治疗 l向学员讲授PTC的专业知识、救治技能及对待PTC准 则的态度 l思考如何将PTC准则推广到你所在的医院 04 2011 急救 继教 培训 初级创伤救治体系 创伤预防 按伤情分类 初级评估 次级评估 稳定病情 转运 进一步治疗 05 2011 急救 继教 培训 创伤的预防 PTC体系 06 2011 急救 继教 培训 PTC系统 分类 根据优先原则对患者进行分类 “优先”的依据： l 经历 l 资源 l 伤势 07 2011 急救 继教 培训 PTC系统 初级和次级评估 病史 查体 l 看（视诊） l 听（听诊） l 感觉（触诊） 有条件时进行特殊检查 08 2011 急救 继教 培训 PTC体系 稳定病情包括 l再次评估 l优化 l记录病历 l免疫接种 待病情稳定后转移病人并做进一步治疗 09 2011 急救 继教 培训 ？ PTC体系 10 2011 急救 继教 培训 PTC体系、总结 PTC 提供 l系统化的处理方法 l快速的评估和治疗创伤患者 l适用于所有的医疗环境 11 2011 急救 继教 培训 初级评估 目的 l介绍初级评估的内容 l理解初级评估的时机 12 2011 急救 继教 培训 初级评估 v快速、有序 v2分钟 v处理发现的创伤 v病情不稳定随时复查 13 2011 急救 继教 培训 初级评估 l气道 (A) l呼吸 (B) l循环 (C) l神经功能障碍 (D) l显露 (E) 14 2011 急救 继教 培训 气道 评估 v视、听、触 v颜色 v意识状态 v辅助呼吸肌运动 15 2011 急救 继教 培训 气道 注意事项 v气道梗阻 v伴呼吸困难的胸部创伤 v颈椎损伤 16 2011 急救 继教 培训 气道管理 v清理口腔 v提下颏/托下颌 v放置口咽或鼻咽通气道 v气管插管 v颈椎外伤处理 17 2011 急救 继教 培训 呼吸 评估 v气流运动 v呼吸频率 18 2011 急救 继教 培训 呼吸 注意事项 v张力性气胸 v大量血胸 v开放性气胸 v连枷胸 v肺挫伤 19 2011 急救 继教 培训 呼吸 管理 v给氧（有条件时） v人工通气 v气胸排气减压 v血胸引流 20 2011 急救 继教 培训 循环评估 v心输出量 v血容量 v外出血 21 2011 急救 继教 培训 循环 注意事项 v腹腔内创伤 v胸腔内创伤 v长骨骨折 v骨盆骨折 v穿透伤 v头皮伤 22 2011 急救 继教 培训 循环管理 v止血 v开放2条粗的静脉通道 v抽血检查交叉配血和Hb水平 v静脉输液 23 2011 急救 继教 培训 神经功能障碍 v瞳孔 v检查意识状态 A清醒 V对语言指令有反应 P对疼痛刺激有反应 U无反应 24 2011 急救 继教 培训 显露 v去掉全身衣服，全面检查 v防止低体温 25 2011 急救 继教 培训 初级评估 X-射线（如果有条件） v颈椎（侧位） v胸部 v盆腔 26 2011 急救 继教 培训 重新评估 ABCDE 如果患者病情不稳定或由稳定转为不稳定 27 2011 急救 继教 培训 ？ 初级评估 28 2011 急救 继教 培训 初级评估 总结 v快速、有序 v2分钟 v处理发现的创伤 v情况不稳定随时复查 29 2011 急救 继教 培训 气道和呼吸 目的 v掌握如何对气道和呼吸进行系统的评估 v识别和处理气道及呼吸中的常见问题 30 2011 急救 继教 培训 气道管理 v首要问题是保持气道通畅 v与患者交谈 v给氧（有条件时） v评估气道 v颈椎损伤 31 2011 急救 继教 培训 气道评估 v视诊 v颜色 v呼吸困难 v意识状态 v胸廓运动 v呼吸音 v呼吸困难 32 听诊 触诊 2011 急救 继教 培训 气道评估 v打鼾或咕噜音 v喘鸣 v烦躁（低氧） v使用辅助呼吸肌 v胸廓反常运动 v紫绀 33 气道梗阻的体征气道梗阻的体征 2011 急救 继教 培训 气道管理 基本技术 v提下颏 v托下颌 34 2011 急救 继教 培训 气道管理 辅助技术 v口咽通气道 v鼻咽通气道 35 2011 急救 继教 培训 气道管理 高级技术 v喉罩 v气管内插管 v环甲膜切开术 36 2011 急救 继教 培训 行气管内插管 v其它方法无法保持气道通畅 v其它方法无法进行通气 v误吸风险 v控制二氧化碳(如：颅脑创伤) 37 同时考虑以下问题 如果 2011 急救 继教 培训 谨记 1. 颈椎损伤 2. 患者会死于缺氧而不 会死于缺少气管导管 38 2011 急救 继教 培训 环甲膜切开术 v气管插管失败，但仍需建立人工气道时 v通气困难 39 指征：指征： 2011 急救 继教 培训 呼吸 （通气） 40 2011 急救 继教 培训 呼吸评估 v视诊（看） v触诊（摸 ） v听诊（听） v复苏 41 2011 急救 继教 培训 呼吸视诊 v呼吸频率 v辅助呼吸肌运动 v紫绀 v穿透伤 v连枷胸 v胸廓“吮吸样”伤口 42 2011 急救 继教 培训 呼吸触诊 v气管移位 v肋骨骨折 v皮下气肿 v叩诊 43 2011 急救 继教 培训 呼吸 听诊 v呼吸音 v心音 v肠鸣音 44 2011 急救 继教 培训 张力性气胸 体征 v呼吸困难 v心动过速 v低血压 v颈静脉怒张 v叩诊呈鼓音 v气管移位 v气体进入 45 2011 急救 继教 培训 张力性气胸张力性气胸 v立即排气减压 v粗穿刺针 v第二肋间隙 v锁骨中线 v随后行正规胸腔闭式引流 46 处理 2011 急救 继教 培训 张力性气胸 v应该是临床诊断 v要在行X-线检查之前给予治疗 47 2011 急救 继教 培训 呼吸 处理 v如有可能则给予高流量吸氧 v必要时进行辅助呼吸 v治疗气胸+血胸 48 2011 急救 继教 培训 ？ 气道和呼吸 49 2011 急救 继教 培训 气道和呼吸 总结 l开放气道 l考虑插管 l谨记颈椎损伤 l如果有条件则给予吸氧 l按需进行辅助通气 50 2011 急救 继教 培训 循环 目的 v掌握如何系统的检查循环问题 v识别和治疗休克 51 2011 急救 继教 培训 循环 评估 v血压 v心率 v毛细血管充盈时间 v四肢温度 v末梢颜色 v尿量 52 2011 急救 继教 培训 休 克 l器官灌注和组织氧合不足 l最常见的原因是创伤所致的低血容量 53 2011 急救 继教 培训 循环 休克分类 l低血容量性休克 l心源性休克 l神经源性休克 l感染性休克 l过敏性休克 54 2011 急救 继教 培训 休克 不同部位的失血量 闭合性股骨骨折 15002000 ml 闭合性胫骨骨折 500 ml 骨盆骨折 3 L 肋骨骨折（每根） 150 ml 血胸 2 L 手掌大小的伤口 500 ml 拳头大小的凝血块 500 ml 55 2011 急救 继教 培训 休克 隐匿的出血部位 v腹腔 v胸膜腔 v股骨干 v骨盆骨折 v头皮（儿童） 56 2011 急救 继教 培训 出血的类型 v可压迫止血的 - 通常是周围性出血 v 不可压迫止血的 -如腹腔内出血 -需要进行手术治疗 57 2011 急救 继教 培训 休克 临床体征 v意识状态改变：焦虑至昏迷 v脉搏有无？ - 桡动脉收缩压 80 mmHg - 股动脉 收缩压70 mmHg - 颈动脉 收缩压 60 mmHg v心动过速 v脉压减小 58 2011 急救 继教 培训 休克 临床体征 v皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀 v毛细血管充盈时间2秒 v血压 v颈静脉压(JVP) v尿量 0.5 ml/kg/hr v呼吸频率 59 2011 急救 继教 培训 休克临床体征 60 2011 急救 继教 培训 失血量 100 血压收缩压正常 毛细血管充盈时间延长 呼吸频率20-30 意识状态轻度焦虑 62 2011 急救 继教 培训 失血量 1500ml 心率 120 血压 下降 毛细血管充盈时间 延长 呼吸频率 30 意识状态 焦虑/模糊/昏迷 63 2011 急救 继教 培训 心源性休克 v心肌顿挫 v心包填塞 v张力性气胸 v心脏穿透伤 v心肌梗死 64 2011 急救 继教 培训 循环 管理 vA + B，给氧（有条件时） v建立两条粗大的静脉通路 v控制明显的出血 v液体治疗 v保持体温 v镇痛 65 2011 急救 继教 培训 循环 止血 v胸部 l引流管和肺复张 l很少需要紧急开胸手术 v腹部 l输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查 v四肢 l加压包扎 l止血带最后才考虑使用 66 2011 急救 继教 培训 循环 v如果有条件，对复苏液体进行加温 v胶体液或晶体液？ v止血不确切时考虑进行低血压复苏 v口服补液治疗 67 液体复苏疗法 2011 急救 继教 培训 循环 液体复苏疗法-补多少？ v1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液 重新评价 v1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液 重新评价 v考虑输血 l考虑手术 l目标：收缩压90以且心率200-300 ml/hr 考虑开胸探查 97 2011 急救 继教 培训 胸部创伤 肺挫伤 v可能会威胁生命 v钝击伤和穿透伤均可发生 v肋骨骨折时应考虑有可能发生肺挫伤 v症状出现缓慢，手术后24小时内会进行性发展 98 2011 急救 继教 培训 胸部创伤 肋骨骨折 v并发肺挫伤 v并发气胸 v老年人轻微创伤即可引起肋骨骨折 v注意镇痛 99 2011 急救 继教 培训 胸部创伤 连枷胸 v胸壁不稳定 v反常呼吸运动 v可能会出现严重的呼吸窘迫 v充分镇痛十分重要 v给氧（有条件时） v考虑气管插管及 IPPV 100 2011 急救 继教 培训 胸部创伤 心肌挫伤 v钝击伤患者中多见 v症状和心肌梗死类似 v可导致猝死 vECG监测（有条件时） 101 2011 急救 继教 培训 胸部创伤 其它创伤 l心包填塞 l大血管损伤 l气道破裂 l食道损伤 l膈肌损伤 102 2011 急救 继教 培训 ？ 胸部创伤 103 2011 急救 继教 培训 胸部创伤 总结 v处理就是ABC v初级评估时应识别可能威胁生命的 创伤 v很少需要外科手术治疗 104 2011 急救 继教 培训 腹部创伤 目 的 v识别常见的威胁生命的腹部创伤 v掌握腹部创伤的处理原则 105 2011 急救 继教 培训 腹部创伤 初步评估 气道 （A） 呼吸 （B） 循环 （C） 106 2011 急救 继教 培训 腹部创伤腹部创伤 v常见的损伤部位 v评估较困难 v隐蔽出血的常见部位 v反复重新评估很重要 v条件允许时尽早请外科会诊 107 2011 急救 继教 培训 腹部创伤 损伤机制 穿透伤 (枪伤，刀刺伤) -入口或出口可能不明显 -手术会诊意见或剖腹探查 非穿透伤 -明确病史非常重要 -挤压伤，碾挫伤，束带伤， 加速伤，减速伤 108 2011 急救 继教 培训 腹部创伤 创伤部位 v肝脏 v脾脏 v胃肠道 v胰腺 v肾脏及尿道 109 2011 急救 继教 培训 注意腹腔向上可延伸至胸部第注意腹腔向上可延伸至胸部第4 4肋间肋间 腹部创伤 牢记 110 2011 急救 继教 培训 腹部创伤 视诊 v撕裂伤 v穿透伤 v膨隆 v腹壁淤痕常提示有严重创伤 v尿道外口 111 2011 急救 继教 培训 腹部创伤 触诊 v手法轻柔（尤其针对儿童患者） v压痛 v肌紧张 v直肠检查（出血，直肠括约肌张力，前列腺） 112 2011 急救 继教 培训 腹部创伤 管理 v气道（A） v呼吸（B） v循环（C） l静脉通路 l液体复苏 l剖腹探查？ 113 2011 急救 继教 培训 腹部创伤 处理 v胃肠减压和吸引 - 特别是对于儿童患者 - 观察有无出血 v留置尿管 - 排除尿道损伤之后 114 2011 急救 继教 培训 腹部创伤 剖腹探查？ v穿透伤 v血流动力学不稳定 - 明显腹腔内创伤 - 无其它明显原因 尽早请外科会诊 115 2011 急救 继教 培训 腹部创伤 骨盆创伤 v可能会导致大出血 v考虑是否伴有泌尿系损伤 v触诊：压痛，骨擦音，反常运动，脉搏 vX线检查十分重要（有条件时） v制动有助于止血 116 2011 急救 继教 培训 腹部创伤 其它特殊检查 v诊断性腹腔灌洗术 vCT v超声检查 v静脉泌尿系造影 v逆行性尿道造影 117 2011 急救 继教 培训 腹部创伤腹部创伤 ？ 118 2011 急救 继教 培训 腹部创伤 l总结 l常见的创伤部位 l病情评估可能比较困难 l隐藏性出血部位 l持续反复评估很重要 l及早请外科会诊（如可能） 119 2011 急救 继教 培训 颅脑创伤 目的 v掌握头部创伤患者的系统评估方法 v学习如何辨识严重的致命性的头部损伤 120 2011 急救 继教 培训 颅脑创伤 v占创伤死亡原因的 1/3-1/2 v没有CT和神经外科医师也可以有好的预后 v治疗目的：避免继发性大脑损伤 l低氧和低血压将会增加死亡率 121 2011 急救 继教 培训 颅脑创伤 处理顺序 vA 气道 vB 呼吸 vC 循环 122 2011 急救 继教 培训 颅脑创伤 生理学 vCPP=脑灌注压 vMAP=平均动脉压 vICP=颅内压 123 CPP=MAP-ICP 2011 急救 继教 培训 脑血流量 取决于： lCPP (MAP-ICP) lPaCO2 lPaO2 l局部代谢产物 124 2011 急救 继教 培训 颅脑创伤 病理生理学 v原发性损伤 发生在创伤即刻 v继发性损伤 发生在创伤之后 可以预防 125 2011 急救 继教 培训 颅脑创伤 原发性损伤 弥漫性轴索损伤 - 加速性 - 减速性 脑挫伤 穿透伤 126 2011 急救 继教 培训 缺氧 低灌注 (ICP, MAP) 低血糖 发热 抽搐 127 颅脑创伤 继发性损伤 2011 急救 继教 培训 颅脑创伤颅脑创伤 初步评估初步评估 vv 气道气道 (+颈椎) （A A） v 呼吸（B） v 循环（C） v 神经功能障碍 (AVPU, 瞳孔) （D） v 显露（E） 128 2011 急救 继教 培训 颅脑创伤颅脑创伤 检查检查 vGlasgow 昏迷评分 v瞳孔 v角膜反射 v眼球位置 v眼底 129 2011 急救 继教 培训 颅脑创伤 检查 v鼓膜 v头皮、颅骨 v呼吸模式 v肌张力 v体位 v腱反射 130 2011 急救 继教 培训 颅脑创伤 GLASGOW 昏迷评分（GCS） v颅脑创伤严重程度分级 v总分15分 v会受到评估者主观因素的影响 vGCS评分随时间的变化意义较大 v对于评价疗效也十分重要 131 2011 急救 继教 培训 颅脑创伤 GCS GCS 睁眼睁眼 自主睁眼4 呼唤时睁眼3 疼痛刺激时睁眼2 无反应1 132 2011 急救 继教 培训 定向力正常5 模糊4 吐字错误3 发音错误2 毫无反应1 133 颅脑创伤 GCS GCS 语言反应语言反应 2011 急救 继教 培训 颅脑创伤 GCS 最佳的运动反应 遵嘱做动作6 疼痛刺激时有定位动作5 疼痛刺激时有躲避反应4 疼痛刺激时肢体屈曲3 疼痛刺激时肢体伸直2 毫无反应1 134 2011 急救 继教 培训 颅脑创伤 颅脑创伤的严重程度 重度 GCS 2 秒 v呼吸急促 v焦虑 v嗜睡 v尿量 178 2011 急救 继教 培训 儿童创伤 循环差异 患儿可能到病程晚期才出现低血压 179 2011 急救 继教 培训 儿童创伤骨内输液途径 v相对安全+有效 v穿刺点：胫骨前内侧面胫骨结节下方 v其它长骨也可穿刺 v避免在骨骺生长区穿刺 v骨穿针或腰穿针 180 2011 急救 继教 培训 儿童创伤 液体复苏 v首次冲击量： 20ml/kg v第2个冲击量： 20ml/kg v若无反应则进行输血 v目的：婴幼儿尿量维持在 1-2 ml/kg/h v条件允许时，输注加热的液体 181 2011 急救 继教 培训 儿童创伤 心理差异 v不适并不一定来源于疼痛 v病儿不易接近 v随时都要考虑有父母在场 182 2011 急救 继教 培训 儿童创伤 ？ 183 2011 急救 继教 培训 儿童创伤 总结 v处理原则同成人 v牢记小儿解剖、生理及心 理与成人的差异 184 2011 急救 继教 培训 孕妇创伤 目的 l掌握孕妇创伤患者的处理方法 l识别妊娠所导致的生理和解剖上的改变，及其对治疗 措施的影响 185 2011 急救 继教 培训 孕妇创伤 解剖改变 宫底高度 12 周 耻骨联合 20 周 脐 36 周 剑突 186 2011 急救 继教 培训 孕妇创伤 生理改变 v潮气量 v心输出量增加 30% v血容量增加 40% v妊娠36月时血压下降 15mmHg v心率上升 10-15次/分 v主动脉和下腔静脉易受压 187 2011 急救 继教 培训 孕妇创伤 其它情况 v子宫激惹及早产 v子宫破裂（部分或全部） v胎盘剥离 v骨盆骨折可导致严重的大出血 188 2011 急救 继教 培训 孕妇创伤 处理 v对母亲的ABCDE进行处理 v左侧卧位 v阴道检查 v测量宫底高度 v检查有无宫底压痛 v监测胎儿心率 189 2011 急救 继教 培训 孕妇创伤 ？ 190 2011 急救 继教 培训 孕妇创伤 总结 v重要的解剖和生理特征 v母亲复苏的同时也在复苏胎儿 v优先考虑母亲的复苏 v创伤处理原则相同 191 2011 急救 继教 培训 烧伤 目的 l掌握烧伤患者的系统检查方法 l识别和