人伤查勘与调查要点简介课件

人伤查勘与调查 要点简介 人伤查勘调查 为什么做？如何做？做的效果如何？ 人伤查勘调查 首先，我们的岗位是什么？ 其次，医核工作的起由和重点！ 再次，提前介入调查的重要性！ 人伤案件理赔流程图 报案 调度 人伤查勘调查 了解伤者基本 信息，积极 调解 核赔支付 缮制核赔 支付赔款、归档 预估金额 对存在疑问 的案件进行 人伤调查 审核被保险人的索赔 材料，确定人伤定损 金额，录入人伤估损 平台 为什么做 落实事故经过 确定保险责任 落实伤情及诊治情况 控制费用 防范道德风险 减少理赔纠纷 宣传理赔政策 提供理赔服务 人伤查勘调查 人伤查勘调查是一个动态的过程，应 掌握的总体原则为： 提前介入、控制重点 过程监控、随访制度 提前介入是指发生交通事故后，对人伤 案件可能涉及的赔偿项目，采取积极主动 的措施，剔除各种虚假水分，防止损失的 进一步扩大。 一般来说，以下案件必须进行事前介入： 1、 估计损失金额在3000元以上的 2、伤者住院治疗的 3、一次事故造成3人及以上伤亡的 控制重点环节是指根据人伤案件的特点，将 医疗核损的工作流程分为不同的三个阶段，即住 院查勘阶段、调解结案阶段、赔案审核阶段，每 个阶段重点不同。 住院查勘阶段的重点是防止不合理医疗费的产 生 调解结案阶段的重点是防止不合理误工费、护 理费、残疾赔偿费、残疾辅助器具费、被抚养人 生活费等的产生； 赔案审核阶段的重点是按照车险赔案审核的 一般原则，审核人伤案件中各种证明材料的真实 有效性，防止虚假人伤赔案的产生。 过程跟踪是指发生交通事故后，从伤者住院 到结案期间，所有涉及人伤赔付的环节，都必须 追踪了解伤者病情和案件的进展，及时向被保险 人反馈信息并提出指导意见，防范各环节中可能 出现的漏洞。 随访一般可根据伤情适时进行，对于首次开 始随访的一般时间要求是： 1、对于处于突然休克或昏迷状态的伤者，在其 苏醒后。 2、对于进行手术的伤者，在其手术后。 3、对一般住院伤者，要求48-72小时内随访 人伤查勘调查的流程 一、接报案 二、查勘人员核实出险情况 三、人伤查勘前准备 四、人伤查勘 五、告知事故关系人事故处理事宜及注意事项 六、填写查勘资料及易保系统录入 七、交强险预付 八、索赔单证的调查 一、接报案 发生保险事故后，统一拨打95569报案。接报案人员在 接到报案后，及时调度车损查勘人员现场查勘，涉及人身伤 害的案件，统一调度中支人伤岗查勘。 二、查勘人员核实出险情况 车损查勘员在接到95569调度后，了解承保信息，第一 时间赶赴现场，核实出险经过、检验承保标的，查实两证是 否有效，了解伤者初步信息，了解出险驾驶员在出险时的状 态，如有无饮酒、疲劳驾驶，了解出险车辆有无超载、违规 驾驶等。双方事故的案件，需了解对方车辆是否保险、投保 险别、限额及承保公司，对有疑问的案件进行调查询问和记 录，拍摄现场照片。 对于事故属实，责任明确，小于500元的人伤案件积极 进行一次性调解， 三、人伤查勘前准备 1、 人伤调查员接到人伤案件调度通知后，应仔细 审阅保单抄件，及时电话与被保险人联系，了解涉 及伤亡人员人数，确定哪些属于第三者人员、哪些 属于车上人员，哪些属于被保险人及驾驶员的亲属 ，同时了解伤者姓名、所住医院、科室、并做相应 的记录。 2、 注意出险时间和报案时间的关系，出险48小 时后报案的人伤案件，应作特别记录，调查时应了 解具体的出险时间和延迟报案的原因。 3、 注意出险时间与起保时间和保险终止时间 的关系，对于起保后7天内出险和离保险终止时 间7天内出险人伤案件，应作特别记录，调查时 应了解伤者受伤的具体时间。 4、 准备好调查用相关资料：介绍信、理赔记 录、数码相机、录音笔等。 四、人伤查勘 伤残案件查勘 人伤查勘案件分类 住院案件查勘 死亡案件查勘 门诊案件查勘 （一）、门诊案件查勘 门诊案件定义： 指交通事故伤者受伤后仅门诊治疗或急诊留观 时间不超过72小时的案件， 含一般门诊案件及复 杂门诊案件两类。 【一般门诊案件】定义： 指只涉及门诊医疗费或误工费，伤者总估损金额 不超过3000元的门诊人伤案件。 【复杂门诊案件】定义： 指人伤总估损金额超3000元，或涉及伤残、整 容、治牙费用的门诊人伤案件。 1、一般门诊案件查勘 人伤调查员需了解人伤案件基本信息，伤者 门诊治疗医院、伤者诊断、实际已发生医疗费， 事故经过及责任认定情况，伤者治疗效果，下一 步治疗方案，伤者既往疾病史以及伤者的工作情 况。 对于病情稳定，双方愿意尽快调解的案件，积 极进行人伤一次性调解。 2、复杂门诊案件查勘 除了按“简单门诊案件”要求完成查勘及告知内容外 ，还需作如下补充： （1）、涉及治牙费案件查勘 了解牙齿损伤与交通事故的关联性，尤其注意 伤者既往有否牙齿缺损；以绘牙科图形式记录牙 齿缺损的位置及损伤类型；如果受损牙齿已经治 疗，了解治疗的机构及收费是否正规合理；对牙 齿损伤治疗方案或费用有疑问的，可向相关医院 专家咨询。 对于未治疗的案件，积极进行一次性 调解，确定相关费用。 （2）、整容案件查勘 需整容的部位与受伤的关联性（是否为颜面 部），区分疤痕与色素沉着斑，在调查报告中描 述需整容的部位、形状及面积大小（疤痕或色素 沉着斑必须准确测量面积大小，以评估是否达伤 残评定等级）；经伤者许可，拍摄需整容的局部 照片，作为以后理赔的佐证。 必要时咨询当地权威整容医疗机构，整容的必 要性及费用情况。如果确需整容的，建议当事人 在费用合理的前提下协商一次性赔偿整容费。如 伤者已整容，向经治医生了解详情，并且核实整 容机构的资质。 （3）、骨折案件查勘 对于门诊骨折的案件，能第一时间查勘伤者的 ，必须对伤者伤情进行核实，无法现场核实伤者伤 情的案件，理赔时必须提供伤者CT检查报告单。 （4）、门诊评残案件查勘 此类伤残必须复勘。了解伤残与交通事 故的关 联性，伤残等级的合理性；伤者既往有否基础疾病 影响伤残评定结果；创伤的治疗过程；目前受伤部 位功能障碍程度 ，尽量亲自检查伤者受伤部位功 能障碍范围、程度，了解伤者工作、户籍情况和被 抚养人相关情况。 （二）住院案件查勘 住院案件定义： 指交通事故伤者受伤后即时住院、急诊留观时间超过 72小时或门诊治疗后转住院治疗的案件。 【查勘内容】： 1、医院及伤者基本信息 伤者所住医院名称、等级、科室、床位、住院号、主 管医生，护理级别，床位的级别以及是否有其他有偿服务 项目；伤者姓名、性别、年龄、籍贯、常住地及居住时间 、职业；拍摄伤者住院床头卡，经伤者许可后拍摄其受伤 局部照片，所拍摄照片录入易保系统。 2、伤者创伤及诊疗信息 创伤的具体时间，入院时伤情，入院诊断，入 院后的治疗方案（是否需手术治疗；已手术治疗 的案件，手术的具体方案及名称，是否使用内固 定器械，内固定器械的型号、产地、价格；是否 需二次手术取出内固定物及二次手术费用；是否 使用非基本医疗保险范围内的昂贵药品），治疗 效果，是否达出院标准，是否出现严重并发症（ 并发症的具体诊断，并发症与创伤的因果关系， 并发症的出现是否存在医疗因素），下一步治疗 方案，是否需转院治疗、转院治疗指征，创伤治 疗终结后是否会遗留严重后遗症，是否达伤残评 定标准及伤残等级，实际已发生的医疗费用，评 估是否需康复费、整容费及出院后门诊治疗的续 医费。 3、既往病史 伤者有否既往疾病史（既往史的具体诊断， 疾病的年限，治疗过程及效果），本次交通事故 创伤与既往疾病变化的因果关系（如不能判断既 往疾病与创伤的因果关系，可申请专业机构鉴定 ，申请鉴定前需到伤者治疗既往疾病的医院调查 取证），既往疾病在交通事故发生前的治疗效果 （如糖尿病，需详细了解记录伤者创伤前药物治 疗及血糖控制情况），本次住院治疗既往疾病已 发生的医疗费用。 切入点:入院病历(例山东车上人员) 4、误工信息 伤者发生交通事故前有否固定收入；有固定 收入者：具体单位，每月实际收入情况，与单位 间是否建立正常的劳动合同关系，是否在执行工 作过程中发生交通事故，受伤误工减少实际收入 的具体数额；无固定收入者：伤者最近三年从事 的行业，大致收入情况；医疗机构出具的病休期 限证明，病休期限是否符合人身损害受伤人员 误工损失日评定准则要求。 切入点:实际减损 例: 9220203262009000429安徽黄山 5、护理信息 护工或家属护理，护理人数，护理时段；护工 护理者，需了解具体收费标准，医院是否已收取 护工费；家属护理者，需按【误工信息】要求详 细了解护理人员收入等相关信息。 护理期限计算 至受害人恢复生活自理能力时止（一般只考虑住 院期间），因残疾不能恢复生活自理能力的，可 以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理 期限，但最长不能超过二十年。 切入点:实际护理人员的实际减损 例9710003262008007860,六岁小孩右股骨干 骨折，脑挫裂伤 6、续医费 了解伤者是否需要后续治疗，一般以就诊医 院出具的正式报告、原主治医师和医疗机构的建 议或意见、法医部门的鉴定报告，结合前期治疗 情况和当地的医疗水平综合核定，对于伤者自行 要求和被保险人自行承诺的费用，原则上不予承 担，但大多采用一次结案的原则。 切入点:相对合理 7、其它信息 住院期间医院是否已收取缮食费；家属 护理者，护理人员往返医院实际发生的公 共交通费；外地治疗者，实际发生的合理 交通费及住宿费；伤者出院后，医疗机构 是否出具营养费证明，营养费金额是否合 理。 （三）、伤残案件查勘 一般门诊案件和住院案件查勘中，对估计伤者可 达伤残评定标准的，需在查勘报告中注明并预估伤残 等级，伤残案件除按照住院案件查勘外，还需以下查 勘： 1、核实伤残信息 未参与伤残评定过程，且伤残评定等级较医院查 勘时预估伤残等级高者；伤者出院时的情况、出院后 恢复情况与伤残评定时伤情明显不符，或者出现了罕 见的并发症；伤者既往史中有影响伤残评定的疾病， 或本次交通事故前已有伤残；需配备残疾用具；上级 医疗核损员审核认为需要复勘的案件；伤者户籍或常 住地有疑问的案件。 以上案件必须复堪。 复勘主要内容： 伤者出院时情况（查阅住院病历记录），尤其注意“出 院记录”对受伤部位功能恢复情况的描述；目前伤者实际情 况（经伤者许可，拍摄一些关键性照片），对受伤部位进 行简单的功能检测，核实创伤后肢体功能的恢复是否与伤 残评定书描述一致；继往史有否影响伤残评定；出现严重 并发症，并发症与交通事故创伤的因果关系，尤其注意此 并发症是否由于医疗过错所导致；伤者户籍证明、籍贯、 实际年龄、常住地及居住时间，在常住地工作及收入情况 ；因伤残实际收入减少情况，伤残等级对职业妨害影响的 严重程度；伤残评定机构是否具备资质。 根据复勘结果，对伤残评定结论有异议的，应及时要 求并协助被保险人以书面材料向上级司法部门申请重新伤 残评定。 切入点:伤残等级是否与实际伤情相吻合 9032403262010000345成功推翻六级至十级,异地案件 2、被扶养人信息 查勘时应注意收集被扶养人信息，并获取有 效证据，对被扶养人信息有疑问的案件应及时复 勘。 被扶养人是指伤者（死者）依法应当承担扶 养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生 活来源的成年近亲属。 （1）、复勘的主要内容及注意事项： 伤者（死者）依法对被扶养人承担扶养义务的比例； 其 他扶养义务人的经济收情况；被扶养人的真实户籍及 年龄；被抚养人因疾病而丧失劳动能力的真实性 （2）、复勘的途径： 向出具被扶养人户籍证明的公安机关直接取证；通过 伤者（死者）工作单位、家人、居委会、邻里取证；因疾 病丧失劳动能力的被扶养人，向出具证明的医院经治医生 咨询，并了解与被扶养人的实际情况是否相符。 切入点:走访!(合理利用社会关系如派出所) 例:9145303262009000626 3、残疾辅助器具 所有涉及残疾辅助器具费的案件均需复勘。 配制残疾辅助器具需提供医疗机构证明及辅助器 具配制机构出具的器具型号、产地、价格、材料 及更换周期等证明（建议采用当地民政部门的假 肢与矫形康复机构的证明） 残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费 用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助 器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。 复勘的主要内容及注意事项： 残疾辅助器具的功能是否与伤者残疾部位相一 致；残疾辅助器具的型号、产地、价格、材料等是 否符合“普通适用器具”标准；残疾辅助器具的更换 年限、更换维护费用（部分残疾器具免费维护，需部分残疾器具免费维护，需 进行调查）进行调查）同功能的其它品牌残疾辅助器具价格及 更换年限如何；伤者实际已安装的残疾辅助器具型 号、价格及安装机构建议更换周期（可通过查阅安 装机构提供的器具发票获取相关信息）；经伤者许 可，拍摄伤者残疾部位及安装残疾器具后的照片。 切入点:走出去,亲自介入 例: 9040203262009001241假肢厂/伤残人康复中心 （四）、死亡案件 一、死亡案件定义： 包 括交通事故现场死亡、送医院抢救无效死亡及治疗 出院后由于交通事故创伤原因导致的死亡案件。 二、查勘内容 死亡案件除按一般案件要求查勘外，需注意如下事项： （1）、 经住院治疗无效或出院后死亡的案件，必须核实 交通事故创伤或创伤所致并发症是否为导致死亡的主要原 因；对死亡原因不明确的案件，尤其是伤者有严重既往疾 病史者或怀疑医源性因素时，应要求被保险人方尽快向司 法部门申请鉴定死亡原因。 （2）、死亡案件调查时应注意死者籍贯、户籍、 常住地及居住时间、在常住地的收入情况、实际 年龄等信息收集；死亡案件可能涉及的其它赔偿 项目调查按住院人伤案件要求执行。 切入点：1、死因； 2、三者还是车上人员（例）； 3、户口性质 （例9115403262009000208）； 4、家庭关系（同被抚养人生活费） 。 五、告知关系人事故处理事宜及注意事项 （一）、告知标的车责任人 1、保险赔偿的项目及赔付标准 （）、医疗费用赔偿：依据机动车辆交通事故 强制保险条例、机动车交通事故责任强制保 险条款、道路交通事故人员创伤诊疗指南 、国家基本医疗保险标准和当地城镇职工 社会医疗保险规定标准给予赔偿；自身疾病的 治疗费用、精神损失费、无医院证明的营养费、 扩大医疗产生的费用不予赔偿；在治疗过程中要 求转院的，无正规转院证明资料，后期产生费用 不予赔付：被起诉案件、需伤残鉴定案件，及时 通知我司协助处理，避免产生不必要的损失 （）、其他赔偿项目损失：依据最高人民法 院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的 解释标准进行赔偿（详情见法律文件） 2、告知被保险人交强险垫付条件、垫付申 请方式。 3、告知“保险索赔”需要准备的资料。 （二）告知伤者 、住院期间的医疗费用按照当地城镇职工 社会医疗保险的规定和标准。对自身疾病 或与伤情不符的治疗、非医保或进口药品、 非本次事故检查治疗费用，治疗中各种康复 理疗项目均不予赔偿。 、各项损失在较强险赔偿后，均按交通事故 责任比例给予赔偿。 、住院期间需要转院治疗，请立即通知肇事 方，无转院证明后期产生费用不予赔付 4、伤者出院时，需配合及时提供以下住院材料进行 事故调解： （）、医疗费发票（门诊、住院）； （）、门诊及住院医疗费用清单； （）、住院病例、出院证明、护理证明、休假证 明及后续治疗证明、工作证明； （）户籍证明、被抚养人关系证明，及其他与案 件有关的证明材料。 、出院后及时联系车方进行民事调解。 （三）告知医生 对医生介绍车险事故人伤费用赔偿原则，请医院按照规定治 疗 1、伤者救治过程中，应依据当地城镇职工社会基本医疗 保险药品目录标准给予抢救治疗。 2、手术的内置材料，应优先考虑使用国产普及型，需要使 用进口或国产豪华型内置材料时，应事先争得伤者及车方 同意方可使用。 3、非社保范围内治疗用药及检查治疗项目，使用前应争得 伤者方及事故方的认可方可使用。 4、对达到临床治疗出院标准而不出院的伤者，请您协助说 服伤者出院休养。 5、伤者出院时，请给予提供完整的住院病历，病情诊断、 休假、护理、续医等证明资料。 六、填写查勘资料及索赔系统录入 1、填写受伤人员基本情况调查表（在伤者面前 填写完成并需伤者签字确认）。 2、根据伤者病情及调查情况，预估人伤损失金额。 、易保系统人伤查勘平台录入人伤信息，上传事 故人伤照片及调查资料，提交系统。 七、交强险预付 提前支付（预付）：是指被保险机动 车在交通事故责任明确、保险 责任确定的 前提下，造成受害人受伤需要抢救的，保 险人在接到公安机关交通管理部门的书面 通知和医疗机构出具的抢救费用清单后， 按照国务院卫生主管部门组织制定的交通 事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医 疗保险标 准进行核实。对于符合规定的抢 救费用，保险人可以在相应医疗费用赔偿 限额内做预付。 一、交强险预付条件 1、投保交强险。 2、伤者处于急救期。 3、交警队出具人“人伤抢救垫付通知函”，交 警责任认定书。 二、交强险预付限额 1、有责的情况下，预付每次事故医疗费用 10000元。 2、无责的情况下，预付每次事故无责医疗费 用1000元。 三、交强险预付所需资料 1、被保险人出具的预赔申请书； 2、交警出具的交通事故人伤费用垫付通知书； 3、医疗机构出具的抢救费用清单或发票以及诊断证 明； 4、交通事故责任认定书或交警出具的能够证明 标的车在事故中是否承担责任的文件； 5、行驶证、驾驶证（体检回执）、标的车整车照片 及车架号（发动机）照片； 6、人伤调查报告及人伤损失核定清单； 7、预赔审批表 8、银行帐号（交警队或者伤者医院账号） 八、索赔单证的调查 1、医疗费用比预估金额超支较大： （1）、 轻微伤情花费医疗费金额较大，不符合常理的，需 要调查核实 （2）、因轻微伤害或前期调查中伤势不严重的伤者,有夸大 病情、小伤大养的，要及时进行后期调查； （3）、出院后花费金额较大,超出预估费用较多,需要审核 票据真实性,应到医院住院或结算处核实； （4）、医疗费中不合理收费较多，需要调查核实，剔除其 不合理部分，主要表现为自费 部分较多,包括不合理用药 、无关诊疗项目及重复检查等 2、医疗发票连号或其他证明签章模糊； 3、审查转院手续是否符合社保规定程序，是 否事先通知交警部门和保险公司，审查转院 陪护人员的人数、转院地点与交通费单据是 否吻合，审查转院期间住宿费的真实性和合 理性。 4、提供的相关单证有涂改痕迹，需要调查。 5、出险时间与保险起期或保险终止日期接近的， 应注意通过事故现场走访、交警部门事故处理记 录、医院首诊时间等多方面来调查核实，确认 出险时间。 6、审核误工费及护理费的赔偿时间、标准是否合理 ，伤者和护理人员的收入证明有疑问的，误工和 护理时间较长的案件需要调查。 7、伤残鉴定结果与前期调查情况不符，定残级别过 高的，要进行调查，人伤调查员要