哈医大呼吸系统疾病2009肺栓塞课件

肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism PTE） 哈尔滨医科大学第一临床医学院 呼吸内科 孔英君 肺动脉栓塞(肺栓塞) (pulmonary embolism,PE) 肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism,PTE） 肺梗死 (pulmonary infarction,PI） 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism,VTE） 深静脉血栓 （deep venous thrombosis,DVT） 肺动脉血栓形成 (in situ pulmonary thrombosis) 肺栓塞 (pulmonary embolism,PE) 各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或 临床综合征。 PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空 气栓塞 肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism,PTE） 来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉 或肺动脉某一分支而引起的病理过程， 以肺循环和呼吸功能障碍为临床和病理 生理特征。 肺梗死(pulmonary infarction,PI) -栓塞后肺组 织因血流受阻或中断，发生坏死。 最常见的血栓来源：下肢深静脉，盆腔 静脉。 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism,VTE ） DVT ( deep venous thrombosis ) PTE ( pulmonary thromboembolism ) 流行病学 发病率 西方国家DVT和PTE年发病率为1.0、 0.5 ； VTE -美国新发60万以上/年，近50%死 亡； VTE -欧盟国家150万/年，死亡约1/3。 死亡率 急性PTE约11%死于发病后一小时， 89%活到一小时以上。 经治疗的比不治疗的病死率低56倍。治 疗中的92%可生存。 漏诊率及误诊率 国外尸检发现，临床漏诊率67%，假阳性率 63%，实际上只有1/3病人被诊断。 未经诊治的病死率为25%-30%。漏诊率和误诊率 较高。 尸检阳性率 5-14% 老年人 25% 心脏病人 30-50% 原因： 发病过程较隐匿 症状缺乏特异性 确诊需特殊的检查技术 危险因素 VTE 静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 原发性遗传倾向 凝血-抗凝-纤溶系统紊乱的遗传缺陷-遗 传性易栓症： V因子突变 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏 继发性 骨折、创伤、手术 高龄 50 60岁 心肺疾病： 25% 50% PTE 心房纤颤、心力衰竭 、COPD、急性心肌梗死 脑卒中 肿瘤 胰腺癌、肺癌、泌尿道癌、结肠癌、胃 癌、乳腺癌、淋巴瘤 肿瘤静脉内化疗 妊娠与分娩 制动过度/ 长期卧床 、长途航空或乘车旅行 药物-避孕药 慢性静脉功能不全、深静脉血栓（ 静脉瓣、静 脉窦） 肥胖 脱水 血液病（镰状细胞病、RBC增多症、巨球蛋白 血症、血小板异常）、 代谢性疾病（糖尿病） 抗心磷脂抗体综合症 肾病综合症 中心静脉内插管 植入人工假体 克罗恩病 血液粘滞度增高 吸烟 栓子的来源和性质 来源 下腔静脉（下肢深静脉、盆腔） 上腔静脉（颈内静脉、锁骨下静脉） 右心腔 性质 血栓 菌栓 瘤栓 脂肪栓 羊水栓 空气栓 发病机制 大部分由深静脉血栓脱落进入肺动脉及 其分枝 肺动脉内发生原位血栓 病 理 双肺、多发、下肺多于上肺 右下叶最多（85%） 约70%的栓子栓塞肺动脉主干、肺叶和 肺段动脉，30%发生在亚段或更小的血 管。 迁徙性栓塞（emboli in transit）： PTE并发右心血栓 矛盾性栓塞 正常人群20% 30%卵圆孔未闭，无分流 PTE时卵圆孔开放，右向左分流 减轻体循环淤血状态 增加左心室充盈 加重低氧血症 静脉系统的血栓可经卵圆孔进入体循环，造成 脑、肾等栓塞 1、急性巨大肺栓塞 肺动脉干堵50% 两叶动脉阻塞 2、急性次巨大肺栓塞 不到两叶动脉阻塞 3、中等肺栓塞 主肺段和亚肺段 4、小肺动脉栓塞 亚肺段动脉及其分支 分 级 病理生理 1、呼吸生理的改变 肺泡无效腔增大 通气/血流比例失调 右心房压增高 功能性闭合的卵圆孔开放 心内右 向左分流 通气受限：栓子释放组胺等 气道痉挛 表面活性物质丧失 肺泡变形塌陷 呼吸面积变小 毛细血管通透性增高 间质和肺泡内液体增多或出 血 咯血 肺顺应性下降，肺体积缩小 肺不张 胸腔积液 低氧血症、代偿性过度通气、相对性低肺泡通气 2、血流动力学改变 血管阻塞、神经体液因素、低氧 阻力增加 肺动脉压升高 右心负荷高 肺源性心脏病 右心衰 左心功受损 心率加快 心博出减少 血压下降 心肌缺血、心绞痛 急性 肺动脉及其分支受阻时 肺动脉扩张 右心室 扩大 静脉回流受阻 右心衰 慢性 反复肺栓塞、急性PTE未完全溶解 肺血管进 行性闭塞 肺动脉高压 肺心病 3、神经介质的变化 血管活性物质-舒缩改变 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 有关因素 1、下肢、盆腔静脉区反复脱落小栓子（ 哑型多发性PTE） 2、肺血管内皮细胞功能障碍 纤溶活性降低血栓不易清除 3、急性肺栓塞未诊断、未治疗 4 、溶栓治疗无效者 胸腔积液形成机制: (1) 肺血管阻塞(大面积栓塞) 后右心衰竭, 壁层胸膜 毛细血管压增加, 胸膜腔液体形成增加, 胸腔积液漏 出。 ( 2)肺血管栓塞后局部脏层胸膜毛细血管通透性增 加, 蛋白渗出胸腔, 形成渗出性胸腔积液。 ( 3) 肺、胸膜下的血管内皮损伤, 通透性增加, 超过 肺淋巴清除能力, 形成胸腔积液。 PTE较少出现PI（35%） 合并心脏病 明显DVT形成 治疗后PTE转归 再溶解80% 肺梗死10% 肺动脉高压5% 死亡5% 诊断的“灰区” 临床上高度怀疑PTE： 但病情较重难以进行相关检查； 或是由于条件限制不能进行相关检查而缺 乏确诊依据； 或是根据已有的检查措施不能提供确切的 诊断依据。 宜 “宁信其有，勿信其无”。 在能比较充分的排除其他可能的诊断，且无显 著出血风险的前提下，可给予抗凝治疗。 对个别已影响到血液动力学、对生命构成危险 的严重且高度怀疑PTE的病例，甚至可以溶栓 治疗，以免延误病情，但在临床上需要向患者 或其家属交待清楚，并在知情同意书上签字， 方可进行。 危重PTE的诊断-床旁PTE的诊断策略 超声心动(直接、间接) 下肢超声-DVT 临床分型 急性肺血栓栓塞症 大面积PTE 出现休克、低血压(除外新发生的心律失 常、低血容量或感染中毒所致) 非大面积 未出现休克、低血压 次大面积亚型 非大面积中出现右心功能不全或超声心动 图示右心室运动功能减弱（右心室壁运动幅度 25mmHg活动后 肺动脉平均压30mmHg 超声心动图示右心室壁增厚（右心室游离壁 厚度5mm） 鉴别诊断 冠状动脉供血不足 急性心肌梗塞 细菌性肺炎 夹层动脉瘤 急性左心衰 心肌炎 胸膜炎 气胸 纵隔气肿 支气管哮喘 高通气综合症 鉴别诊断 冠状动脉供血不足 急性心肌梗塞 细菌性肺炎 夹层动脉瘤 CTEPH 其他原因所致的胸腔积液：结核、肺炎、肿瘤、心功 能衰竭 其他原因所致的晕厥：迷走反射性、脑血管性晕厥、 心律失常性 其他原因所致的休克：心外梗阻性，与心源性、低血 容量性血容量重新分布型鉴别 治 疗 一、一般处理 绝对卧床休息 监护：R、BP、静脉压、心率、心电图、血气 吸氧 通便、止痛、镇静、镇咳 血管活性药 降低迷走神经反射-阿托品 低右- 扩容，抗凝， 促进栓子溶解， 降低血小板活性 二、抗凝 PTE和DVT的基本治疗方法 有效防止血栓再形成和复发，为机体发挥自 身的纤溶机制溶解血栓创造条件 适应症： 确诊病例：无抗凝绝对禁忌症的， 立即抗凝 疑诊病例：也可抗凝 禁忌症：为相对禁忌症 活动性出血 凝血障碍 未予控制的严重高血压 用前查：血小板 血红蛋白 凝血相 抗凝药物： 普通肝素（UFH） 低分子肝素(LMWH) 华法令(warfarin) 普通肝素（UFH） （1）持续静点：适于巨大肺栓塞效果最好 冲击负荷：3000-5000IU（80IU/kg） 维持量1000IU（ 18IU/kg.h） 总量/日 25000IU （2）间歇静脉注射 5000IU/4h （3）间歇皮下注射： 冲击负荷：3000-5000IU（80IU/kg） 250IU/ kg q12h 24h内每4 6h测定APTT-达正常值 1.52.5倍 稳定后每天测定APTT 疗程：5 10天（大面积PTE或髂股静脉血栓） 禁忌症： 2月内脑出血，肝肾功能不全，出血性疾病，活动性溃 疡，10天内大手术，亚细 第1周每1 2天，第2周每34天复查PLT，以后每周一 次 停药：出血（鱼精蛋白拮抗） 血小板10万 或血小板减少30%以上 低分子肝素(LMWH) LMWH 的推荐用法: 必须根据体重给药( anti - a U /kg或mg/kg。不同LMWH的剂量不同) , 每日12次, 皮 下注射。 对于大多数病例, 按体重给药是有效的, 不需监测APTT 和调整剂量, 但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗a 因子活性(p lasma anti - a activity)并据以调整剂量。 5 10天（大面积PTE或髂股静脉血栓） 各种LMWH的具体用法: Nadroparin钙(速碧林) : 86 anti - a U /kg皮下注射, 每 12 h 1次, 连用10 d; 或171 anti - aU /kg皮下注射, 每日1次。单次总量不超 过17 100 U。 Enoxaparin钠(克赛) : 1 mg/kg皮下注射, 每12 h 1 次; 或 115 mg/kg皮下注射, 每日1次, 单次总量不超过180 mg 。 Dalteparin 钠(法安明) :200 anti - a U /kg皮下注射, 每 日1次。单次剂量不超过18 000 U。 Tinzaparin钠: 175 anti - a U /kg皮下注射,每日1次。 不同厂家制剂需参照其产品使用说明。 华法令 肝素应用后的第1 3天加用华法令，初始剂 量3 5mg，与肝素重叠45天。 PT达正常值1.52.5倍、INR达2.5( 2.0 3.0) 可停用肝素。 影响因素 增强 - 胺碘酮、奎尼丁、 新诺明 降低 - 激素、巴比妥、 避孕药、 绿叶蔬菜 并发症 出血vit-k拮抗 血管性紫癜致皮肤坏死（多发生于治疗的前 几周） 时间 服雌激素或临时制动-3个月 栓子来源不明-6个月 复发性PTE、并发肺心病、危险因素长 期存在-12个月或终生 妊娠的前3个月和最后6周禁用（可用 UFH、LMWH） 产后和哺乳期可服用 动脉血栓-PLT血栓（白血栓） -阿司匹林抗凝 静脉血栓-RBC血栓（红血栓） -华法令抗凝 注 意 三、溶栓治疗 作用 直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶 ，迅速裂解纤维蛋白，溶解血块； 清除和灭活凝血因子、，干扰凝血； 增强纤维蛋白和纤维蛋白原的降解，抑制纤维 蛋白原向纤维蛋白转变及干扰纤维蛋白的聚合 ，发挥抗凝效应。 溶栓疗法的优点 比单用肝素血块溶解的快； 迅速恢复肺血流和右心功能，减少并发休克的 大块PTE的病死率； 减少血压和右心功能正常PTE患者的病死率和 复发率； 加快小的外周血栓的溶解，改善运动血流动力 学反应。 适应症（确诊病例）： 大面积PTE 次大面积PTE无禁忌症（有争议） 血压和右心室运动功能均正常的PTE不 宜溶栓 禁忌症： 绝对：（致命性大面积PTE视为相对） 活动性内出血 2个月内的脑血管意外、颅内自发性内 出血 活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、 肿瘤） 相对： 2周内分娩、大手术、活检或不能压迫止血部位的血管 穿刺 15天内的严重创伤 10天内胃肠道出血 难于控制的高血压（180/110mmHg） 近期心肺复苏 PLT100X109/L 1个月内的神经外科或眼科手术 妊娠、房颤、溃疡病、出血体质 细菌性心内膜炎 严重肝肾功不全 糖尿病出血性视网膜病变 2月内缺血性脑卒中或颅内手术史 并发症 - 出血 ！ 颅内出血（1% 2%，发生者近半数死亡） 腹膜后出血 肺动脉造影股静脉穿刺部位血肿 处理： 监测血小板、凝血象 6-氨基己酸 补充纤维蛋白原 新鲜血浆、全血 溶栓前宜留置外周静脉套管针，方便溶栓中取血监测 时间窗： 2周，近期新发PTE征象可适当延长 溶栓药物 尿激酶 (UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 溶栓方案与剂量 尿激酶(UK) 负荷量4400IU/kg静注10分钟，后以2200IU/（kg.h） 持续静滴12h 2万IU/2h静滴 链激酶(SK) 负荷量250000IU/kg静注30分钟，后以100000IU/h持 续静滴24h 具有抗原性，用药前需注苯海拉明或地塞米松，防治 过敏反应 6个月内不宜