2012日本血吸虫病课件

日本血吸虫病 Schistosomiasis Japonicum 上海市公共卫生临床中心 陸 偉 1 七律二首 送瘟神 z 1905年，湖南省常德县广德医 院美籍医生Logan在英文版中 华医学杂志上发表我国首例 血吸虫病例报告。解放初期， 全国受血吸虫病威胁的人口发 展到近五分之一，血吸虫病因 此被称为“瘟神”。主要分布在 长江流域及其以南12个省份。 z 1958年6月30日，人民日报 报导了余江县消灭血吸虫病的 消息，毛主席看后，浮想联翩 ，夜不能寐，欣然命笔，写下 了送瘟神的光辉诗篇。 z 绿水青山枉自多，华佗无 奈小虫何！千村薜荔人遗 矢，万户萧疏鬼唱歌。坐 地日行八万里，巡天遥看 一千河。牛郎欲问瘟神事 ，一样悲欢逐逝波。 z 春风杨柳万千条，六亿神 州尽舜尧。红雨随心翻作 浪，青山着意化为桥。天 连五岭银锄落，地动三河 铁臂摇。借问瘟君欲何往 ，纸船明烛照天烧。 2 3 n经过50多年的有效防治，中国大部分流行区已消灭或控制 了血吸虫病。至2003年，未控制流行的尚有7个省、主要分 布在水位难以控制的江湖洲滩地区（湖南、湖北、江西、安 徽、江苏5省）和人口稀少、经济欠发达、环境复杂的大山 区（四川、云南两省）。 n但近年来，局部地区钉螺面积呈徘徊增加趋势，急性感染 增长，晚期病人不断出现，部分地区流行仍较严重，疫情回 升。 n血吸虫和钉螺，都是自然界中的一种生物，从生物学的角 度看，要彻底消灭，是极其艰难的。只有不间断地进行查灭 钉螺工作，才能有效控制、消灭钉螺，有效地防治血吸虫病 。 概 述 4 历史悠久 分布广泛 危害严重 任重道远 我国主要分布 在长江流域及 其以南的12 省市自治区的 373个县市。 概 述 “瘟神”再现-Emerging murrain z进入1990年代，形势出 现反复，阴魂不散的钉 螺大面积扩散，不少地 方多年的血防成果付之 东流，一度宣布消灭血 吸虫病的部分地区再现 疫情。目前全国受血吸 虫威胁人口达6500万， 血吸虫病患者80多万 1994年报道的“首例” 血吸虫病患者 6 7 人体内寄生的血吸虫 日本血吸虫 (S. japonicum) 曼氏血吸虫 (S. mansoni) 埃及血吸虫 (S. haematobium) 间插血吸虫 (S. intercalatum) 湄公血吸虫 (S. mekongi) 马来血吸虫 (S. malayensis) 概述-Summary（1） 2 血吸虫病（Schistosomiasis）是由血吸虫寄生于人 体引起的地方性寄生虫病。寄生于人体的血吸虫主 要有三种：即流行于非洲北部的埃及血吸虫（ Schistosoma haematobium），流行于拉丁美洲及非 洲中部的曼氏血吸虫（Schistosoma mansoni）以及 流行于亚洲的日本血吸虫（Schistosoma japanicum ）。中国只有日本血吸虫病流行 2 埃及血吸虫主要寄生于终末宿主膀胱和盆腔静脉丛，曼氏 血吸虫和日本血吸虫病主要寄生于终末宿主门静脉系统 8 S. mansoni S. Haematobium S. mansoni S. japanicum S. haematobium S. haematobium 9 概述-Summary（2） 日本血吸虫病 2 日本血吸虫病是由日本血吸虫寄生于人或动物门 静脉系统所引起的疾病。主要通过接触含血吸虫 尾蚴的疫水而感染 2 主要病变是虫卵引起的肝脏和结肠肉芽肿 2 临床特点:急性期以发热、肝脏肿大和压痛、腹泻 和脓血便、血嗜性粒细胞增多为主要表现；慢性 期以肝脾肿大和腹泻为突出表现；晚期以门静脉 高压引起的腹水和巨脾为主要表现 10 病原学-Etiology（1） /发育过程：经历虫卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴 、童虫和成虫六个阶段 生活史特点： 繁殖交替：经历无 性繁殖和有性繁殖； 宿主交替：钉螺为 唯一中间宿主，人和 多种动物可作为终末 宿主 11 12 虫卵 13 毛蚴 14 尾蚴 病原学-Etiology（2） _中间宿主内繁殖-无性繁殖：虫卵入水后，在适宜条件（ 温度、酸度、光度）下孵出毛蚴。毛蚴在水下做直线运动 ，侵入钉螺。在钉螺体内，经母胞蚴和子胞蚴两代繁殖， 发育成尾蚴。尾蚴在水面浮游，当终末宿主接触疫水时， 尾蚴很快（数秒钟)钻入皮肤或粘膜 _终末宿主内繁殖-有性繁殖：尾蚴在皮肤或粘膜很快（数 分钟）脱尾成童虫。数小时后童虫进入血管或/和淋巴管 ，经静脉-右心-肺脏-左心-动脉-肠系膜动脉-门静脉到达 肝脏。在肝脏内，约4周时间，童虫发育成成虫。成虫雌 雄合抱，逆行入门静脉系统寄生，主要在肠系膜下静脉。 雌雄交配后，雌虫在肠粘膜下层末梢静脉内产卵。虫卵可 破坏肠粘膜而进入肠腔，并随粪便排出体外 _成虫平均存活时间45年，最长达20年 15 16 生 活 史 17 成虫 18 病原学-Etiology（3） z 钉螺为唯一中间宿主 z 人和多种家养动物如牛、羊、 猪、狗、猫等为终末宿主 z 目前，中国湖区80%至90%的血 吸虫感染，由牛粪中的虫卵污 染水源造成 z 近年来，疫区实施了“以机代牛 ”、“改水改厕”、“改沼”等血防 工程，因经费问题，得不到疫 区百姓的配合，未能起到有效 控制源头作用 19 流行病学-Epidemiology（1） 流行过程 k传染源：有成虫寄生并 排虫卵的人和动物 k传播途径：经水传播。 构成传播的必备条件：粪 便入水，钉螺孳生和接触 疫水 k易感人群：普遍易感。感染后可获得防止再 感染而不能清除体内成虫的保护性免疫，但不持 久 20 构成传播的必备条件 21 流行病学-Epidemiology（2） 流行特征 Z地区分布：世界分布：主要流行于亚洲；中 国分布：主要流行于长江沿岸及江南诸省；台湾 省的流行虫株与大陆不同，在人体内不能发育为 成虫 Z时间分布：急性血吸虫病主要发生于夏秋季，以7 9月多见 Z人群分布：急性血吸虫病主要见于青壮年和儿童 22 23 流行病学-Epidemiology（3） 流行类型 根据流行特征，血吸虫病分三个类型： 湖沼型：钉螺随湿地呈片状分布，人们因打草捕 鱼而感染；流行率最高 水网型：钉螺沿河沟呈网状分布，居民因河边用 水而感染；流行率一般 山丘型：钉螺顺水系呈点状分布，人们因下田劳 动而感染；流行率最低 24 发病机制-Pathogenesis（1） F尾蚴、童虫、成虫和虫卵阶段均可对 人体产生不同程度的损害 F尾蚴、童虫、成虫所致损伤比较轻微 且多为一过性 F虫卵所致的损伤为日本血吸虫病的组 织病理学和临床综合征的基础 25 发病机制-Pathogenesis（2） z尾蚴性皮炎 接触疫水的皮肤可出现小米粒样的红色丘疹，发 痒。是一种速发和迟发型变态反应。 z童虫 血液移行，累及肺脏，出现血管炎，毛细血管栓 塞、破裂，引起肺局部细胞浸润和点状出血。当 大量童虫移行，可出现发热、咳嗽、痰中带血、 嗜酸粒细胞增多、哮喘。可能是局部炎症及虫体 代谢产物引起的变态反应。 26 尾蚴性皮炎 27 z成虫 几乎无致病作用，少数可引起轻微的机械性损 害，如静脉内膜炎。但代谢产物、虫体分泌物、 排泄物等，在集体内可形成免疫复合物，对宿主 产生损害，如肾小球肾炎。 z虫卵 致病最严重 发病机制-Pathogenesis（3） 28 发病机制-Pathogenesis（4） J虫卵结节的形成主要是由T细胞介导的迟发性变态反 应的结果。诱发虫卵结节的抗原来自成熟虫卵中毛蚴 所分泌的可溶性卵抗原（soluble egg antigen，SEA） ，是一种含蛋白质、糖蛋白、多糖和酶的异质性混合 物 J除细胞免疫外，在急性虫卵结节形成过程中，毛蚴分 泌的SEA刺激宿主产生抗体，在虫卵周围形成免疫复 合物，表现为虫卵周围嗜酸性辐射样棒状物，称 Hoeppli现象 J肉芽肿的形成是宿主对虫卵的一种保护性免疫应答， 使虫卵变性、破坏、被吞噬和清除。但同时虫卵结节 又能破坏宿主正常组织并导致器官纤维化 29 30 虫卵机制 卵内毛蚴释放SEA 宿主T细胞产生淋巴激活素浆细胞产生抗体 吸引嗜酸性粒细胞、浆 细胞等聚集于虫卵周围 虫卵肉芽肿（虫卵结节）虫卵肉芽肿（虫卵结节） 嗜酸性脓肿嗜酸性脓肿 抗原抗体复合物 环绕虫卵周围，形成环绕虫卵周围，形成 放射状嗜酸性棒状体放射状嗜酸性棒状体 何博礼现象何博礼现象 虫卵周围有大量的嗜酸性辐射样棒样物 用以清除、破坏虫卵，并使虫卵抗原局限 何博礼现象（ Hoeplli现象） 31 发病机制-Pathogenesis（5） z宿主感染血吸虫后获得的特异性免疫，对 再感染有不同程度的抵抗作用 z机制为抗体依赖性嗜酸性粒细胞介导的细 胞毒反应，由IgE和IgG2a介导 z主要作用于表面有抗原表达的幼龄童虫 32 病理解剖-Pathology（1） f虫卵沉着所引起的虫卵结节是日本血吸虫的主要 和基本病变 f虫卵主要沉着于乙状结肠和直肠壁以及肝脏，也 常见于回肠末段、阑尾及升结肠等处。肺、脑等 其他器官有时也可见到 f未成熟的虫卵所引起的病变轻微；含毛蚴的成熟 虫卵往往引起虫卵结节形成。按其病变发展过程 可分为急性虫卵结节和慢性虫卵结节两种 33 病理解剖-Pathology（2） 结肠病变：常累及全部结肠。因成虫多寄生于肠系膜下 静脉和痔上静脉，故乙状结肠最为显著 J急性期：肉眼观：粘膜红肿，隐约可见褐色或灰黄 色细颗粒状扁平隆起的虫卵堆积灶。病灶中央可发生 坏死脱落形成溃疡，其边缘常有充血。镜下观：粘 膜及粘膜下层有虫卵堆积，形成急性虫卵结节。溃疡 一般表浅，邻近的小溃疡可互相融合，形成较大溃疡 。虫卵可随坏死组织脱落入肠腔，粪便中可见虫卵 J慢性期：急性虫卵结节演变为慢性虫卵结节。反复虫 卵沉着、反复粘膜溃疡和反复肠壁纤维化，导致肠粘 膜粗糙不平，皱襞消失和肠壁增厚。由于肠壁结缔组 织增生，使以后到达肠壁的虫卵难于排入肠腔，粪便 中不易查见虫卵 34 病理解剖-Pathology（3） 肝脏病变 J急性期：肉眼观：肝脏轻度肿大，表面及切面可见 多个不等的灰白或灰黄色、粟粒绿豆大小的小结节。 镜下观：急性虫卵结节主要分布在汇管区附近，肝 细胞可因受压而萎缩，门静脉分支可有静脉内膜炎改 变。Kupffer细胞内可见黑褐色血吸虫色素沉着 J慢性期：主要病变为慢性虫卵结节和肝纤维化。重度 感染病例，肝脏因严重纤维化而变硬、变小，导致肝 硬变。肝表面有结缔组织浅沟纹。肝切面见结缔组织 沿门静脉分支呈树枝状分布，称为干线型或管道型肝 硬变（pipe stem cirrhosis）。较大的门静脉分支 管壁增厚，可有血栓形成。由于虫卵结节主要见于汇 管区，肝小叶并未遭受严重破坏，故与门脉性肝硬变 不同，不形成假小叶 35 病理解剖-Pathology（4） 脾脏病变 J早期：脾脏肿大，但不明显。主要由成虫的代谢产物 引起的单核巨噬细胞增生所致 J晚期：脾脏肿大显著，主要由门静脉高压引起的脾淤 血所致。肉眼观：脾质地坚韧，包膜增厚。切面呈 暗红色，脾小梁清楚，脾小体多不明显，常见棕黄色 的含铁小结，有时还可见多数梗死灶。镜下观：脾 窦扩张充血，窦内皮细胞及网状细胞增生，窦壁纤维 组织增生而变宽。脾小体萎缩减少，单核巨噬细胞内 可见血吸虫色素沉着。陈旧出血灶伴有铁质及钙盐沉 着和纤维组织增生，形成含铁小结（siderotic nodule）。脾内偶见虫卵结节 36 病理解剖-Pathology（5） 异位损害-肺脏病变 J在部分急性病例，肺内可出现急性虫卵结节，其 周围肺泡出现炎性渗出物。通常肺的变化甚轻微 ，一般不导致严重后果。关于肺内虫卵的来源， 近年来认为并非成虫寄生在肺内产卵，而主要是 通过门腔静脉之间的交通枝而来。在肝内门静 脉分支严重阻塞并发门静脉高压的患者，更易发 生门腔静脉交通枝的开放 37 病理解剖-Pathology（6） 异位损害-脑部病变 J主要见于大脑顶叶，也可累及额叶及枕叶，表现 为不同时期（急性期和慢性期）的虫卵结节形成 和胶质细胞增生。关于虫卵进入脑的途径，最大 可能是肺部虫卵经肺静脉到左心，而后由动脉血 流带入脑内 J其他：脊髓、淋巴结、心包、肾脏、生殖系等偶 可有虫卵沉着，炎症反应多不显著。 38 急性血吸虫病发病20天胸片 两肺广泛的粟粒阴影，中下肺较多， 两肺门影模糊 39 急性血吸虫病发病40天胸片 两肺粟粒病变较前有吸收 40 急性血吸虫病虫卵结节 结节中心有一成熟虫卵，卵壳表面 可见放射状物质，周围广泛坏死伴 大量嗜酸性粒细胞浸润 41 急性血吸虫病晚期虫卵结节 坏死区及嗜酸性粒细胞浸润范围缩 小，其周围出现放射状排列的类皮 细胞层 42 慢性血吸虫病虫卵结节 结节中央有破裂和钙化的虫卵，其 周围有类上皮细胞和异物巨细胞， 形成假结核结节 43 慢性血吸虫病的结肠 肠壁增厚，粘膜粗糙不平，多处粘 膜呈息肉样增生 44 直肠活检-400倍-新旧虫卵-灶状炎细胞浸润 45 急性血吸虫病的肝脏 肝表面及切面上可见多数灰白色急 性虫卵结节 46 z血吸虫病性肝硬变 z肝表面呈粗大结节状 慢性血吸虫病肝硬变 肝表面呈粗大结节状 47 慢性血吸虫病性肝硬变 肝切面见沿门静脉分支有大量的纤 维组织增生 48 肝活检-100倍-脂肪变-旧虫卵-嗜酸物质 49 临床表现-Manifestation（1） 临床经过 f侵袭期：多发生在接触疫水后数小时至23天， 尾蚴侵入至其成熟产卵的一段时期。平均1月左右 。 f急性期：初次感染1月以后，成虫大量产卵时期。 一般不超过6月。 f慢性期：急性期未曾发现、未治疗或治疗不彻底 、或多次少量重复感染， 6月后逐渐发展成慢性 。一般可持续1020年， f晚期：为血吸虫性肝硬变的晚期。 50 临床表现- Manifestation （2） 侵袭期 K尾蚴侵入处有皮炎出现，局部有红色小丘 疹，奇痒，13日内自行消退。 K当尾蚴行经肺部时，亦可造成局部小血管 出血和炎症，患者可有咳嗽、胸痛、偶见 痰中带血丝等。 51 临床表现-Manifestation（3） 急性期（全身表现） J发热：主要症状，见于几乎所有患者。热型： 间歇热做多见，常临晚畏寒，次晨多汗；弛张 热和不规则次之。热度：多在3940，多伴 相对缓脉。热程：通常1月左右。 J过敏反应：见于1/3患者，多表现为荨麻疹， 少数有血管神经性水肿和淋巴结肿大。 52 荨麻疹 53 临床表现-Manifestation（4） 急性期（局部表现） J腹部症状：见于半数患者，表现为腹 痛和腹泻，可带血和粘液。严重者可 出现腹膜刺激症状，腹胀，有柔韧感 和压痛，可误诊为结核性腹膜炎 J肝脾肿大：绝大多数患者有肝脏肿大 ，半数患者有脾脏肿大 54 临床表现-Manifestation（5） 慢性期 H 无症状型：绝大多数轻度感染者可始终无任何 症状，过去亦无急性发作史，仅于普查或其它 疾病就医时偶然发现。患者可有轻度肝或脾脏 肿大 H 有症状型：多表现为慢性腹泻和痢疾样大便。 患者肝脾均见肿大，可发展为肝硬化，肝脏渐 见缩小，质硬，表面不光滑。下腹部或有大小 形状不同的痞块、质硬、固定、或微有压痛 55 临床表现-Manifestation（6） 晚期 H 巨脾型：最常见，约占70%。脾下缘达脐平线或向内侧 肿大超腹中线，质地坚硬，常可扪及脾切迹 H 腹水型：常见，约占25%。病人极度消瘦，大量腹水， 腹壁静脉怒张。与门脉性肝硬变相比，肝掌和蜘蛛痣相对 少见 H 腹泻型：少见。经常腹痛、腹泻，或便秘与腹泻交替，有 时有水样便或粘液血便；可伴有腹胀，右下腹可触及肿块 H 侏儒型：少见。患者面容苍老而矮小，性器官不发育，第 二性征缺如 56 晚期血吸虫病巨脾型 脾下缘超脐平线并超腹中线 晚期血吸虫病腹水型 腹壁静脉曲张，腹膨隆，伴有脐疝 58 59 晚期血吸虫病人晚期血吸虫病人 晚期血吸虫病巨脾型 面容苍老而矮小，第二性征缺如 61 安徽贵池县二十几岁血吸虫病侏儒与同年龄健康人安徽贵池县二十几岁血吸虫病侏儒与同年龄健康人 异位血吸虫病-ABNORMAL SITE SCHISTOSOMIASIS H 肺血吸虫病：见于急性血吸虫病。咳嗽相当多见 ，可有胸痛，血痰等症状。体征不明显。但X线摄 片可见肺纹增加，片状阴影，类似肺的粟粒性结 核。病变在36个月内逐渐消失 H 脑血吸虫病：见于急性和慢性血吸虫病。急性脑 血吸虫病表现为意识障碍、脑膜刺激征、肢体瘫 痪等脑膜脑炎症状；慢性脑血吸虫病以局灶性癫 痫发作最常见。脑脊液检查正常 62 两个重要的慨念 伴随免疫 Concomittant immunity 病人门静脉血管有血吸虫成虫寄生和产卵，但 对再 感染有一定的免疫力，对新入侵的童虫 有作用。 异位损害 Ectopic Lesion 血吸虫虫卵和/或成虫迷走和寄生于门静脉系 统之外的器官部位引起的损害，多见于脑、肺 。 63 并发症-COMPLICATIONS 多见于慢性和晚期病例，包括肠道并发症和肝脏并 发症 D 肠道并发症：阑尾炎：较多见。阑尾穿孔可引 起弥漫性腹膜炎。肠梗阻：血吸虫病患者的结 肠病变严重时可产生结肠狭窄。结肠癌：重流 行区普查结肠癌的发病率较非流行区高。发病年 龄以3040岁最多，多为分化性腺癌和粘液腺癌 D 肝脏并发症： 上消化道出血：常见严重并发症 。自发性腹膜炎。 肝性脑病等 64 实验室检查-LABORATORY TEST（1 ） H 血常规：急性期白细胞总数及嗜酸性粒细胞显著增多，白 细胞总数多在1030109/L，嗜酸性细胞常占2040%或 更高，有时可达80%以上。部分病人嗜酸性粒细胞增高不 显著。慢性期嗜酸性粒细胞轻度增多。晚期因脾功能进， 白细胞明显减少，并伴有贫血及血小板减少 H 肝功能：急性期多因虫卵刺激导致网状内皮细胞增生，故 血清球蛋白显著增高，蛋白电泳显示丙种蛋白增高；由于 部分病人2球蛋白增高，嗜异性凝集试验呈阳性反应， 少数慢性期和晚期病人由于肝硬化的存在，血清白蛋白明 显降低；血清丙氨酸转酶多正常或轻度增高。很少有黄疸 65 实验室检查-LABORATORY TEST（2 ） H 粪便检查：粪便涂片虫卵阳性率仅25%。沉淀孵化法是目 前最主要的诊断方法，虫卵沉淀阳性率约50%，孵化阳性 率约80%，晚期病人由于肠粘膜增厚，虫卵进入肠腔数量 减少，检查阳性率极低。轻型患者从粪便中排出虫卵很少 ，多呈间歇性出现，阳性率也不高 H 肠镜检查：疑似血吸虫病而反复大便检查虫卵阴性者适用 肠镜检查。可见肠粘膜有充血、水肿、溃汤、黄斑、息肉 、瘢痕、肥厚等改变。自黄斑及粘膜增厚处取米粒大小的 粘膜组织压片，在显微镜下检查，可查到成堆的虫卵，阳 性率在90%以上 66 血吸虫的粪便涂片 67 自然沉淀法和毛蚴孵化法 68 1000倍-旧虫卵 1000倍-新虫卵 69 实验室检查-LABORATORY TEST（3 ） H 免疫学检查：有辅助诊断价值。早期诊 断：皮内试验、尾蚴膜试验、环卵沉淀试 验等均具有较高的特异度和灵敏度。普 查诊断：间接血凝试验、酶联免疫吸附试 验、酶联免疫电泳试验等检测特异性抗体 ，快速简便且灵敏度高。疗效考核：循 环抗原测定、环卵沉淀试验可用于药物疗 效考核 70 71 诊断-DIAGNOSIS（1） 诊断依据 J 流行病学资料：在流行区有疫水接触史者均有感染可能， 患者籍贯、职业伴有疫水接触史对诊断有参考价值 J 临床资料：急性血吸虫病有尾蚴皮炎史、发热、荨麻疹、 肝肿大与压痛、腹泻、结合流行病学资料易于诊断。对长 期不明原因的腹痛、腹泻和便血，肝脾肿大，尤其肝右叶 肿大，或者壮年有癫痫发作者，均应考虑慢性血吸虫病。 对于巨脾、腹水、上消化道出血、肠梗阻、侏儒患者，应 考虑晚期血吸虫病 J 实验室资料：嗜酸性粒细胞增多提示吸虫病可能，免疫学 检查阳性为重要的诊断参考，虫卵阳性可明确诊断 72 诊断-DIAGNOSIS（2） 鉴别诊断 J尾蚴性皮炎：稻田皮炎 J