卵巢肿瘤_（rq）课件

卵巢肿瘤卵巢肿瘤 Tumor of ovary 卵巢肿瘤 n卵巢肿瘤是女性生殖系统常见肿瘤 n卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一 n缺乏有效的早期诊断方法，卵巢恶性肿瘤的5 年存活率仍较低，徘徊在2530 n 卵巢组织复杂 ，是全身各脏器肿瘤类型最多 的部位 n随着宫颈癌及子宫内膜癌诊断和治疗的进展， 卵巢癌已成为严重威胁妇女健康的一种肿瘤 卵巢肿瘤概论 n卵巢组织复杂，是全身各脏器肿瘤类型最多的 部位 n分良性、交界性及恶性 n位于盆腔深部，不易扪及或查到 n晚期恶性肿瘤预后差 卵巢肿瘤组织学分类（WHO，1973） 1 上皮性肿瘤 来源于卵巢的生发上皮，占原发性卵巢肿瘤的 50 70,恶性类型占卵巢恶性肿瘤的8590 2 生殖细胞肿瘤 占卵巢肿瘤的2040 ， 来源于生殖腺 以外的内胚叶组织 3 特异性性索间质肿瘤 约占卵巢肿瘤的5， 来源于间叶组织， 有内分泌功能， 称功能性 卵巢肿瘤 4 转移性肿瘤 占卵巢肿瘤的510 卵巢肿瘤组织学分类（WHO，1973） 一、上皮性肿瘤 (50%70%):良性、交界性、恶性 （）浆液性肿瘤 （二）粘液性肿瘤 （三）子宫内膜样肿瘤 （四）透明细胞瘤（中肾样瘤） （五）勃勒纳瘤 （六）混合性上皮肿瘤 （七）未分化瘤 卵巢肿瘤组织学分类（WHO，1973） 二、性索间质肿瘤 (5%) （一）颗粒细胞一间质细胞肿瘤 1颗粒细胞瘤 2卵泡膜细胞瘤一纤维瘤 （1）卵泡膜细胞瘤 （2）纤维瘤 （二）支持细胞一间质细胞肿瘤（睾丸母 细胞瘤） （三）两性母细胞瘤 卵巢肿瘤组织学分类（WHO，1973） 三、生殖细胞肿瘤 (20%40%) （一）无性细胞瘤 （二）内胚窦瘤 （三）胚胎癌 （四）多胚瘤 （五）绒毛膜癌 （六）畸胎瘤 1.未成熟型 2.成熟型（1）实体性 （2）囊性 皮样囊肿 皮样囊肿恶变 3单胚性和高度特异性型 （l）卵巢甲状腺肿（2）类癌 （七）混合型 卵巢肿瘤组织学分类（WHO，1973） 四：转移性肿瘤 n其原发部位常为胃肠道 、乳腺及生殖道 分级： n参照细胞分化程度分级 级：高度分化 级：中度分化 级：低度分化 组织学分级对预后的影响较组织学类型更 重要，低度分化预后最差 恶性肿瘤的转移途径 n转移特点: 外观局限的肿瘤，在腹膜、大网膜、腹 膜后淋巴结、横隔等部位已有亚临床转移 n转移途径: 1 直接蔓延及腹腔种植： 主要转移途径，瘤细胞可直接侵犯包膜 ，累及邻近器官并广泛种植于腹膜及大网 膜表面 恶性肿瘤的转移途径 2 淋巴转移: 也是重要的转移途径 n有3 种方式 1）卵巢淋巴管腹主动脉旁淋巴结 2）从卵巢门淋巴管髂内、外淋巴结 髂总腹主动脉旁淋巴结 3）沿圆韧带髂外及腹股沟淋巴结 n横隔为转移的好发部位，尤其右隔下淋巴丛 密集，故最易受侵犯。 3 血行转移：少见，终末期时可转移到肝及肺 恶性肿瘤的临床分期 nI期 肿瘤限于卵巢 Ia 肿瘤限于一侧卵巢，表面无肿瘤，包 膜完整，无腹水 Ib 肿瘤限于两侧卵巢，表面无肿瘤，包 膜完整，无腹水 Ic la或Ib肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有 肿瘤；或包膜破裂;或腹水含恶性细胞； 或腹腔冲洗液阳性 恶性肿瘤的临床分期 nII期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散 IIa 蔓延和（或）转移到子宫(或) 输卵管 IIb 蔓延到其他盆腔组织 IIc IIa 或IIb肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含 恶性细胞 恶性肿瘤的临床分期 n 期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实 的盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结 转移，肝表面转移定为期 a 显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移 b 腹腔转移灶直径2cm c 腹腔表面种植直径2cm和（或） 区域淋巴结转移 n IV期 远处转移，超出腹腔外的转移。（胸水 有 癌细胞，肝实质转移） 临床表现 1卵巢良性肿瘤 n发展缓慢,早期肿瘤较小，多无症状,腹部无法扪 及，往往在妇科检查时偶然发现 n肿瘤中等大小时觉腹胀、腹部包块，再长大,出现 压迫症状 n腹部检查： n妇检：子宫一侧或双侧触及球形 肿块，囊性或实性，表面光滑， 与子宫无 粘连，蒂长者活动良好 临床表现 2 卵巢恶性肿瘤 F早期常无症状,一旦出现症状常表现为腹胀、腹部 肿块及腹水等 F症状的轻重决定于： 肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度 肿瘤的组织学类型 有无并发症 F三合诊检查: 阴道后穹窿触及盆腔内散在质硬的结 节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面高低不 平，固定不动，常伴有腹水 F淋巴结肿大： 并发症 1蒂扭转 常见的妇科急腹症，约10的卵巢肿瘤并发扭转 好发于瘤蒂长、中等大、活动度大、重心偏于一 侧的肿瘤（如皮样囊肿） 诱因：突然改变体位或向同一方向连续转动、妊娠 期或产褥期子宫位置 改变均易致蒂扭转 蒂的组成： 骨盆漏斗韧带 卵巢固有韧带 输卵管 并发症 扭转后，首先静脉回流受阻，瘤体急剧增大 ,最 后动脉血流受阻，肿瘤坏死变为紫黑色 症状：突然发生一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐甚 至休克 妇检：扪及肿块张力较大，有压痛， 以瘤 蒂部位最明显 手术：急诊手术。 在蒂根下方钳夹， 不可回复扭转， 以防栓塞脱落的危险 并发症 2破裂 3的卵巢肿瘤会发生破裂 外伤性破裂 ：腹部重击、分娩、性交、妇科检查 及穿刺等引起， 自发性破裂 ：肿瘤过速生长所致 症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质 和量 妇检 : 腹部压痛、腹肌紧张、或有腹水征， 原有肿块摸不到或扪及缩小瘪塌的肿块 疑有肿瘤破裂，应立即剖腹探查。术中应尽量 吸净囊液，并涂片行细胞学检查，清洗腹腔及盆 腔，切除标本送病理学检查。尤需注意破口边缘 有无恶变 并发症 3感染 肿瘤扭转或破裂后引起 ,邻近器官感染灶 如阑尾脓肿扩散 临床表现 发热、腹痛、肿块及腹部压痛 腹肌紧张及白细胞计数升高等 治疗应先用抗生素，然后手术切除肿瘤。 若短期内感染不能控制，宜即刻手术 4 恶变 恶变早期无症状，不易早期发现。 肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑有恶变 诊断 n根据患者年龄、病史特点及体征，并结合辅检确定， 定位：卵巢？ 定性：瘤变？良性？恶性？ 分类：上皮性？生殖细胞？性索间质？转移？ 临床分期 1B型超声检查 临床诊断符合率90， 但直径l2cm的实性肿 瘤不易测出 诊断 2肿瘤标志物 nCA125： 卵巢上皮性癌患者血清中癌抗（CA125 ）浓度升高 CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致 浆液性腺癌更具特异性 nAFP：内胚窦瘤有特异性价值 n-HCG：原发性卵巢绒癌有特异性 n性激素： 颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤血清雌激素水平升高 诊断 3腹腔镜检查 n直观肿块的大体情况并对整个盆、腹腔进行 观察，又可窥视横隔部位，在可疑部位进行多 点活检 n巨大肿块或粘连性肿 块禁忌行腹腔镜检 n无法观察腹膜后淋巴结 诊断 4放射学诊断：CT 、 MRI 、 PET 可清晰显示肿块的图像,尤其对盆腔肿块合并肠 梗阻的诊断特别有价值。还能清楚显示肝、肺结 节及腹膜后淋巴结转移 5细胞学检查 n 阴道脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤 ，阳性率不高，诊断价值不大 n腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对I期患者进一步确定 临床分期及选择治疗方案有意义，并可用以随访 观察疗效 鉴别诊断 1卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 鉴别内容 良性肿瘤 恶性肿瘤 病史 病程长，逐渐长大 病程短，迅速长大 体征 单侧多，活动，囊性， 双侧多，固定，实性或半实 表面光滑，无腹水 性， 表面结节状，常伴腹水 一般情况 良好 逐渐出现恶病质 B超 液性暗区，可有间隔 液性暗区内有杂乱光团、 光 光带， 边缘清晰 点，肿块周界不清 鉴别诊断 2良性卵巢肿瘤的鉴别诊断 （1）卵巢瘤样病变 （2）输卵管卵巢囊肿 （3）子宫肌瘤 （4）妊娠子宫 （5）腹水 鉴别诊断 3恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断 （1）子宫内膜异位症 （2）盆腔结缔组织炎 （3）结核性腹膜炎 （4）生殖道以外的肿瘤 腹膜后肿瘤、直肠或乙状 结肠癌 （5）转移性卵巢肿瘤 消化道癌、乳癌病史 附件区扪及双侧性、中等 大、 肾形、活动的实性肿块 治疗 首选手术治疗首选手术治疗 n根据患者年龄、对生育的要求、 肿瘤的性质、临床分期、以及 患者全身情况等综合分析决定 手术 n恶性肿瘤，依据病理类型决定手术范围，术后辅以 相应的 放、化疗 恶性肿瘤的预后 n预后与分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗 方式有关 n低度恶性肿瘤的疗效较恶性程度高者为佳，细胞分 化良好者疗效较分化不良者好 n对化疗药物敏感者，疗效较好 n手术后残余癌灶直径1cm者， 化疗效果较明显 n老年患者免疫功能低，预后不 如年轻患者 恶性肿瘤的随访与监测 1随访时间 术后第1年，每3月1次；第2年后，每4-6月1次； 第5年后，每年1次 2监测内容 (1) 临床症状、体征、全身及盆腔检查 (2) B型超声检查 (3) CT MRI (4) 肿瘤标志物测定 (5) 雌激素、孕激素及雄激素 预防 n卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚，难以预防,积极采 取下述措施 1高危因素的预防 2开展普查普治 3早期发现及处理 卵巢肿瘤下列指征，应及早行腹腔镜检查或 剖腹探查 卵巢实性肿瘤 囊肿直径8cm 青春期前或绝经后 生育年龄正在口服避孕药 囊肿持续存在2个月以上 卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤 (epithelial ovarian tumor） n最常见的肿瘤，占原发性卵巢肿瘤的 50 70, 恶性类型占卵巢恶性肿瘤的8590 n来源于卵巢表面的生发上皮 n发病年龄：多为3060岁 n分良性、交界性、恶性 n交界性肿瘤：上皮细胞增生活跃及核不典型，核分 裂相增加，上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是 一种低度潜在恶性肿瘤，转移率低，复发迟 病因 1持续排卵： 2遗传和家族因素 : 约2025卵巢恶性 肿瘤患者有家族史。所谓家族聚集性卵巢 癌是指一家数代均发病 3环境因素 : 工业发达国家卵巢癌发病率高 可能与饮食中胆固醇含量高有关 病理 1.卵巢浆液性肿瘤 （1）浆液性囊腺瘤（serouscystadenoma） n常见，约占良性卵巢肿瘤的 25 n肿瘤多为单侧，圆球形，大小不等，表面光滑，囊 性，壁薄，囊内充满淡黄色清澈液体 n镜下见囊壁为纤维结统组织，内衬单层立方形或柱 状上皮 n有单纯性及乳头状两型，前者多为单房，囊壁光滑 ；后者常为多房，内见乳头 病理 （2）交界性浆液性囊腺瘤（borderline serous cystadenoma） n中等大小，双侧性，乳头状生长局限在囊内 者较少，多数向囊外生长 n镜下见乳头分支纤细而稠密，上皮复层但不 超过3层 n细胞核轻度异型，核分裂相 11HP、无 间质浸润 n年存活率达50 病理 （3）浆液性囊腺癌（serouscystadenocarcinoma） A 最常见卵巢恶性肿瘤 ，占 4050 B 多为双侧，体积较大，半实质性，结节状或分 叶状，表面光滑，灰白色 C 切面为多房，腔内充满乳 头、质脆、 出血、坏死， 囊液混浊 D 镜下见囊壁上皮明显增生 复层排列，一般在45层 以上，癌细胞为立方形或 柱状，细胞异型明显，并 向间质浸润 病理 2 卵巢黏液性肿瘤 粘液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma） A 常见， 占卵巢良性肿瘤的 20 B 多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，灰白色，体积 较大或巨大 C 切面常为多房，囊腔大小不一，腔内充满胶冻样粘液 含粘 蛋白或糖蛋白 D 镜下囊壁为纤维结缔组织，内衬单层 高柱状上皮，产 生粘液 E 恶变率为 510 F 可自行穿破。粘液性上皮种植在腹膜 上继续生长并分 泌粘液 ，在腹膜表面 形成许多胶冻样粘液团块，外观 极像 卵巢癌转移称为腹膜粘液瘤 ,多限于腹 膜表面生长不浸润脏器的实质。 病理 交界性粘液性囊腺瘤 （borderline mucinous cystadenoma） n一般较大，少数为双侧，表面光滑，常为多 房 n切面见囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头 细小、质软 n镜下见上皮不超过3层,细胞轻度异型,无间 质浸润 病理 粘液性囊腺癌 （mucinous cystadenocarcinoma） n占卵巢恶性肿瘤的 10 n单侧多见，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区 n切面半囊半实，囊液混浊或血性 n镜下见腺体密集，间质较少，腺上皮超过3层 , 细胞明显异型，并有间质浸润 n预后较浆液性囊腺癌好，5年存活率为40 50 病理 3 卵巢内膜样肿瘤 （endometrioid tumor） n良性卵巢内膜样肿瘤比较少见，交界性瘤很 少见，恶性者为卵巢内膜样癌 n肿瘤单侧多于双侧，中等大小，囊性或实性 ，有乳头生长，囊液多为血性 n镜下特点与子宫内膜癌十分相似，并常并发 子宫内膜癌 n5年存活率为4050 治疗 1良性肿瘤 n手术治疗，卵巢瘤样病变，可作短期治疗及观察 n根据患者年龄、生育要求及对 侧卵巢情况决定手术范围 n年轻，行肿瘤剥除术；绝经后 行全子宫及双附件切除术 n术中剖视肿瘤区分良、恶 性，必要时冰冻切片 n完整取出肿瘤 治疗 2 交界性肿瘤 n手术治疗 n手术分期 n肿瘤细胞减灭术 n期患者：患侧附件切除术 治疗 3恶性肿瘤治疗 原则： 以手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗 （l）手术： A：手术起关键作用， 疑为恶性肿瘤，即应尽 早剖腹探查 B: 吸取腹水或腹腔冲洗液作细胞学 检查 C:全面探查盆、腹腔 D: 对可疑病灶及容易发生转移的部 位多处取材作组织学检查 E:晚期病例，尽量争取手术治疗 治疗 手术范围 nIa、Ib 期应作全子宫及双侧附件切除术 nIc期及其以上同时行大网膜切除术 n肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery） 指对晚期（II期及其以上）患者 应尽量切除原发病灶及转移灶， 使肿瘤残余灶直径在1cm， 必要时切除部分肠曲，行结肠 造瘘、切除胆囊或脾等 n现多主张同时常规行腹膜后淋巴结清扫术 治疗 符合下列条件的年轻早期患者可考虑保留对 侧卵巢 1 临床Ia期，肿瘤分化好 2 肿瘤为交界性或低度恶性 3 剖视对侧卵巢 未发现肿瘤 4 术后有条件严密随访 治疗 （2）化学药物治疗 n 主要的辅助治疗, 预防复发，及手术未能全部切除 者 n除a和b期外 c期均需化疗 n无法手术的晚期患者，可使肿瘤缩小，为以后手术 创造条件 n 静脉化疗或静脉化疗加腹腔内化疗 n 药物：铂类（顺铂、卡铂）、烷化剂、植物类 卵巢非上皮性肿瘤卵巢非上皮性肿瘤 n生殖细胞肿瘤 n性索间质肿瘤 n转移性肿瘤 n恶性非上皮性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的10% 病理 1卵巢生殖细胞肿瘤（ovarian germ cell tumor） n发生率仅次于上皮性肿瘤 n好发于儿童及青少年，青春期前的发生率 占6090，绝经期后仅占4 n为来源于原始生殖细胞 病理 （1）畸胎瘤（teratoma）： n多胚层组织构成，偶见含一个胚层成分 n肿瘤组织多数成熟，少数未成熟 n质地多为囊性，少数为实性 n肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度 ，而不是肿瘤质地 病理 成熟畸胎瘤（mature teratoma） n最常见、良性，又称皮样囊肿， n任何年龄，以2040岁居多 n多为单侧，中等大小，表面光滑， 壁薄质韧 n切面多为单房，腔内充满油脂和毛 发，有时见牙齿或骨质。囊壁上常 见小丘样隆起向腔内突出，称为“头 节” n肿瘤可含外、中、内脏层组织偶 见向单一胚层分化，成为有高度特 异性的畸胎瘤如卵巢甲状腺肿 病理 恶变 n成熟囊性畸胎瘤恶变率为24 n 多发生于绝经后妇女 n任何一种组织成分均可恶变而形成各种恶性肿 瘤。“头节”的上皮易变，形成鳞状细胞癌 n预后较差，5年存活率为1531 n扩散方式主要为直接浸润和腹膜种植 病理 未成熟畸胎瘤（immature teratoma） n恶性肿瘤，好发于青少年 n肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成 ，主要为原始神经组织 n恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程 度及神经上皮含量而定 n复发及转移率均高 n肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点，即 恶性程度的逆转现象 病理 （2）无性细胞瘤（dgsgerminoma） n中等恶性的实性肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的5 n单侧居多，右侧多于左侧 n实性，触之如橡皮样。表面光滑或呈分叶状，切 面淡棕色。 n镜下见圆形或多角形大细胞，细胞核大，胞浆丰 富 n对放疗特别敏感 n5年存活率可达 90 病理 （3）黄卵囊瘤（endodermal sinus tumor ） n又名内胚窦瘤 n 恶性程度高，多见于儿童及青少年 n 多为单侧，肿瘤较大，圆形或卵圆形。 灰红或灰 黄色，易破裂，切面实性或部分囊性， 组织质脆 有出血坏死区，也可见囊性或海绵样区 n 镜下见疏松网状和内胚窦样结构 n 产生甲胎蛋白，是诊断及治疗监护时的重要标志 物 治疗治疗 良性生殖细胞 n 单侧： 行肿瘤剥出或患侧附件切除 n 双侧：行肿瘤剥出术 n 围绝经期妇女： 全子宫及双附件切除术 治疗治疗 n恶性生殖细胞肿瘤 手术治疗 年轻希望保留生育功能者，原则上 行患侧附件切除术 化疗： IaG1不需化疗，余者均需化疗 方案：EP、BEP、VIP 放疗：无性细胞瘤对放疗敏感 病理 3卵巢性索间质肿瘤（ovarian gonadal sex cord stromal tumor） n第三组常见的卵巢肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的 4.36 n来源于原始性腺中的性索及间质组织 n有内分泌功能，故称功能性卵巢肿瘤 病理 （1）颗粒细胞一间质细胞瘤（granulosa stromal cell tumor 1）颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor） n低度恶性肿瘤约占卵巢肿瘤的 36，占性索间质肿瘤的95 左右 n发生于任何年龄，高峰为4555岁 n分泌雌激素，故有女性化作用 n多为单侧，双侧极少见。实性或部分囊性， 切面组织脆而软，伴出血坏死灶 n镜下见颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菊花 样排列，即Call -Exner小体 n预后良好。5年存活率为80左右，少数 在治疗多年后复发 病理 2）卵泡膜细胞瘤（theca cell tumor） n有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，能分泌雌激素，