重医附一院《眼科学课件》眼底病

Diseases of Retina Zhang Yanlai Ophthalmology department The first affiliated hospital of Chongqing medical university Cornea, Lens = Lens Retina=Film, CCD, CMOS Review Retina 视乳头 锯齿缘 半透明 10层结构 Optical Coherence Tomography Normal macula Fundus Macular (fovea) Artery Vein Optic disk Fluorescein Fundus Angiography Central Retinal Artery Occlusion 视网膜中央动脉阻塞 Symptoms 突发视力无痛性急剧下降 数指数指 6969% 手动手动 2121% 无光感无光感 5 5% Eclipse Central Retinal Artery Occlusion 临床表现 瞳孔散大 视网膜苍白 动脉变细 樱桃红 Central Retinal Artery Occlusion FFA Fluorescein Fundus Angiography OCT Optical Coherence Tomography Central Retinal Artery Occlusion 转归 水肿减退 视力无法恢复 视神经萎缩 Central Retinal Artery Occlusion Etiology 血栓 血管硬化、栓子脱落 系统性血管疾病 (动脉痉挛) Central Retinal Artery Occlusion 治疗 降低眼压 前房穿刺 药物: 甘露醇，甘油盐水，醋甲唑胺等 眼球按摩 Central Retinal Artery Occlusion 治疗 血管扩张 硝酸甘油，阿司匹林 球后注射阿托品 持续低流量吸氧 Central Retinal Artery Occlusion 治疗 中药 ，葛根素，血栓通等 溶栓 控制全身疾病 Central Retinal Artery Occlusion 预后 不理想 黄金抢救时间 90分钟内 Central Retinal Vein Occlusion 视网膜中央静脉阻塞 症状 无痛性视力急剧下降 Central Retinal Vein Occlusion 临床表现 视乳头充血 静脉迂曲 散在视网膜出血、渗出 黄斑水肿 Central Retinal Vein Occlusion PhotoFFA Central Retinal Vein Occlusion 转归 反复视网膜出血 血管白线 牵拉性视网膜脱离 Branch Retinal Vein Occlusion 视网膜分支静脉阻塞 BRVO Retinal Vein Occlusion 并发症 玻璃体积血 黄斑水肿 继发新生血管性青光眼 血管内皮生长因子（Vascular Endothelial Growth Factor） Retinal Vein Occlusion 发病机理 血管硬化 静脉炎 血栓 血液动力学改变 Retinal Vein Occlusion 治疗 溶栓剂 降低血液粘度 中药治疗 Retinal Vein Occlusion 治疗 FFA 非缺血型药物治疗 缺血型无灌注区 Vascular Endothelial Growth Factor 视网膜光凝 抗VEGF 视网膜光凝 破坏视网膜无灌注区 改善缺血，减轻水肿 降低VEGF水平 降低玻璃体积血及视网膜脱离风险 Retinal Vein Occlusion 激光封闭无灌注区 Retinal Vein Occlusion 治疗 玻璃体切除 清除积积血 松解牵牵拉 复位脱离的视视 网膜 眼内光凝 Pars Plana Vitrectomy 经睫状体平坦部玻璃体切除术 RVO 治疗 抗VEGF药物玻璃体腔注射 Less VEGF Less ischemia Less macular edema Better vision RVO 治疗 曲安奈德玻璃体腔/球后注射 减轻黄斑水肿以提高视力 需警惕青光眼，白内障，眼内炎的风险 思考 为什么CRVO可能导致继发新生血管性青 光眼，而CRAO却不易发生？ 视网膜脱离 概念: 视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离 视网膜脱离 孔源性视网膜脱离 常见，需手术 牵拉性视网膜脱离 继发性，严重，需手术 渗出性视网膜脱离 继发性，部分可不手术 RRD RRD 孔源性网脱 症状 1.闪光感: 玻璃体对视网膜的牵拉 Rhegmatogenous Retinal Detachment 症状 2. 视力视野的丧失: 视网膜裂孔 飞蚊症出现 视网膜隆起 Rhegmatogenous Retinal Detachment 发展 纤维化，增殖 视网膜漏斗样脱离 眼压降低 眼球萎缩 Rhegmatogenous Retinal Detachment 危险因素 病理性近视（6.00D，眼球直径26mm） 视网膜格子样变性 不完全玻璃体后脱离 玻璃体后脱离（PVD） 玻璃体后皮质从视网膜内表面分离。在 PVD形成过程中，有部分粘连紧密的部位产 生牵拉力。随着眼球转动，飘动的玻璃体 皮层对视网膜产生前后方向或切线方向的 牵拉力。由于周边部视网膜较薄并且容易 变性。这种牵拉可造成周边部的视网膜裂 孔或黄斑孔。液化的玻璃体通过视网膜裂 孔，进入神经感觉层之下，即发生孔源性 视网膜脱离。 PVD Rhegmatogenous Retinal Detachment Treatment 视网膜冷凝 视网膜光凝 巩膜外加压术 Rhegmatogenous Retinal Detachment Treatment 玻璃体切除术 松解玻璃体牵拉 复位视网膜(硅油，惰性气体) Tractional Retinal Detachment 牵拉性视网膜脱离 危险因素 增殖性糖尿病视网膜病变 增殖性玻璃体视网膜病变 早产儿视网膜病变 穿通性眼外伤 Tractional Retinal Detachment 预后相对较差 治疗 玻璃体切除术 剥除增殖膜 眼内硅油/惰性气体填充 Serous & hemorrhagic retinal detachment 渗出性视网膜脱离 视网膜下液体积存 源自脉络膜及视网膜色素上皮的病变 感染，炎症，变性 Serous & hemorrhagic retinal detachment 部分可自愈 部分需玻璃体手术 Central serous chorioretinopathy 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 （中浆） 黄斑区持续性液体渗漏 好发于中青年 应激，疲劳为诱发因素 突发的视物模糊 FFA & OCT辅助诊断 Central serous chorioretinopathy 多数6个月内可自愈 激光或光动力疗法治疗 Maculopathy 黄斑病变 中心视力下降 视物变形 Normal macula 年龄相关性黄斑变性 Age-related Macula Degeneration 干性AMD(萎缩，玻璃膜疣) 湿性AMD(脉络膜新生血管为标志， choroidal neovascularization, CNV) wAMD wAMD Process 萎缩 瘢痕 反复出血 部分干性可转变为湿性 发病原因尚不明确 Treatment 抗蓝光，紫外线 玉米黄素，叶黄素 抗VEGF药物眼内注射 严重的湿性AMD合并玻璃体积血，需行玻 璃体手术 Anti-VEGF 康柏西普，雷珠单抗，阿柏西普，阿伐斯 汀 有效抗新生血管，减少VEGF 新生血管性青光眼 湿性黄斑变性 缺血性黄斑水肿 视网膜静脉阻塞 糖尿病视网膜病变 Maculopathy 黄斑裂孔 静止或者继发视网膜脱离 未完全后脱离的 玻璃体 Macula hole 黄斑裂孔 中心视力下降 玻璃体切除，内界膜剥除 Maculopathy 黄斑水肿(继发于手术，缺血，外伤等) Macular Edema Retinitis pigmentosa 视网膜色素变性 1/3 患者有家族史，遗传方式有常染色体隐 性、显性与X性连锁隐性三种 光感受器细胞的损伤 夜盲，周边视野逐渐缺失 动脉变细，色素脱失 尚无有效治疗方法 RP 73 Retinoblastoma 视网膜母细胞瘤 眼科死亡率第一的恶性肿瘤 多发于婴幼儿 90%出生就有，但很多3岁前发现 40%遗传，通常双眼患病 60%非遗传，通常单眼发病 74 症状体征 .50% 白瞳症 .20% 眼球震颤(弱视) .继发青光眼 .突眼(继发于肿瘤向球后组织的浸润) .骨转移，脑转移 75 临床分期 早期: 可无任何异常 眼内期: 白瞳症，斜视 青光眼期: 继发青光眼,虹膜新生血管，虹 膜色素改变（肿瘤坏死） 眼外期：转移 76 77 78 79 诊断 .家族史，遗传史 .临床表现 . B超，CT，MRI，X-ray 80 Treament .冷冻 .放疗 .化疗 .眼球摘除，眶内容物剜除 脉络膜黑色素瘤 我国眼内恶性肿瘤第二位，仅次于RB 白种人黄种人黑种人 好发于中年 男性略高于女性 临床表现 症状随肿瘤所在部位而不同 突破Bruch膜和RPE导致网脱 长入玻璃体引起眼压升高 巩膜浸润，眼痛眼突 眼底所见 弥漫型：罕见，沿脉络膜平面发展 结节型：常见 圆形/椭圆形蘑菇状 血管破裂-玻璃体积血 迅速生长视网膜脱离、坏死 肿瘤细胞进前房/INV继发青光眼 辅助检查 FFA 早期：低/无荧光 动静脉期：双循环 随时间延长出现强荧光点 晚期：弥漫型荧光，外围光晕 辅助检查 B超 蘑菇状或圆顶状 低到中等的内反射 内部结构规则 有血液循环 MRI 黑色素顺磁作用，短T1，T2 T1W1中高信号，T2W1低信号 鉴别诊断 脉络膜痣：隆起不超过2mm，稳定 脉络膜血管瘤：后极部，橘红色，FFA早期 强荧光 脉络膜转移癌：全身病史，结节状，边界 不整齐，FFA散在针尖样高荧光 治疗 定期观察 警惕视乳头2mm附近或位于黄斑区 光凝治疗 激光包饶 肿瘤高度不超过1.5mm 无网脱 不邻近视乳头或中央血管环 放射治疗 中等大小，远离视乳头黄斑 并发症：放射性视网膜