肠易激综合征中医诊疗的现状与挑战课件

肠易激综合征中医诊疗 现状与挑战 公安县中医医院 薛峰 一、一、IBSIBS西医概况与进展西医概况与进展 三、中医药诊治三、中医药诊治IBSIBS面临的挑战面临的挑战 二、二、IBSIBS中医诊疗现状中医诊疗现状 一、一、IBSIBS西医概况与进展西医概况与进展 IBS定义 IBS概念：一种以腹痛或腹部不适伴排 便习惯改变为特征的功能性肠病 该病缺乏可解释症状的 形态学改变和生化异常 病 因 内脏感觉异常 肠道动力异常 性别 其他 肠道感染 精神心理因素 IBS发病机制认识的基本过程示意图 A B C D 某些介质参与内脏感觉过敏 神经和肠道相互作用 内脏过敏机制 运动异常机制 诊断标准 Manning标准 1978年 Rome 1992年 Rome 1999年 Rome 2006年 2006年Gastroentarology杂志刊登 了新的功能性胃肠病罗马型诊断标准 Rome -IBS的诊断 诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足 以下标准。 反复发作的腹痛或不适，最近3个月内每 个月至少有3天出现症状，合并以下2条或 多条： -1.排便后症状缓解。 -2.发作时伴有排便频率改变。 -3.发作时伴有大便性状（外观）改变。 Rome -IBS的亚型分类 （1）IBS便秘型（IBS-C）：块状/硬便 25%，且稀水样便25%； （2）IBS腹泻型（IBS-D）：稀/水样便 25%，且块状/硬便25%； （3）IBS混合型（IBS-M）：稀便和硬便 均25%；衡水样便25%； （4）IBS未定型（IBS-U）：排便性状改 变未达到上述三型要求。 诊断标准体现的重要原则 诊断应建立在排除器质性疾病的基础上 IBS属于肠道功能性疾病 强调腹痛或腹部不适与排便的关系 该诊断标准判断的时间为6个月，近3个月有症 状，反应了本病慢性、反复发作的特点 该诊断标准在必备条件中没有对排便频率和粪 便性状作硬性规定，提高诊断的敏感性 IBS诊断流程 问诊+查体 发热、消瘦、便血、腹部包块 彻底检查 近期排便习惯改变、肿 瘤家族史，40岁 肠镜或钡灌肠显示肠道病变 原发病 IBS 是 否 二、二、IBSIBS中医诊疗现状中医诊疗现状 （一）IBS的中医理论认识 （二）IBS中医诊疗规范 （三）IBS的中医疗效与优势 （四）中医药治疗IBS的机制研究 二、二、IBSIBS中医诊疗现状中医诊疗现状 （一）IBS的中医理论认识 1、疾病范畴 2、病因病机 3、证候研究 4、辨证治疗 5、老中医经验 1、IBS中医疾病范畴 泄泻 便秘 肠郁 腹痛 痛泻 郁症 2、IBS病因病机认识 外邪内侵：“因于露风，乃生寒热，是以春伤于 风，邪气留连，乃为洞泄”、“寒气客于小肠，小 肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。 情志失调：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时 夹食，致伤脾胃肝木克土，脾气受伤”。 饮食不节：“饮食不节，起成不时者，阴受之， 入五脏则满闭塞，下为飨泄”。 营役禀赋：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不 行，则不能传送，而阴凝于下”。 2、IBS病因病机认识 饮食、情志、外邪、 劳逸等因素 素体脏腑功能失调等 肝脾失调 湿浊、湿热、食滞、寒凝等病理产物 腹痛伴大便性状改变 基本病机 3、IBS证候研究 证候例数构成比（%） 肝郁脾虚证16144.7 脾虚湿阻证10328.6 脾胃湿热 证 4913.6 脾肾阳虚 证 3910.8 其他证候82.2 合计360100.00 4、治疗研究 从肝脾论治：诸因损伤脾胃，脾失健运；肝气 郁结，横逆犯脾，升降失调，肠道气机不利，传 导失司而发病。 从心胃相关论治：情志是脏腑功能的外在表现 ，五志与五脏相应，其中心主神志在人体情志调 控中处于主导地位。心主神志（精神心理因素） 与脾胃（消化系统）功能相互联系、相互影响。 从心论治，用调心安神和胃之法疗效颇佳。 5、老中医经验 重视气机：“气主周流，逆滞则痛”“百病皆生于气”，脾胃为 气机升降之枢纽。治疗必须调畅气机，使脾升胃降，升降有 序。 注重肝脾：脾为阴主，其性阴滞，须赖肝之疏泄；肝为刚 脏，有赖于脾生化气血以滋养，才能刚柔相济。 注重兼挟：肝郁化火生热，气滞生瘀；脾虚生湿化痰，病 久及肾而出现脾肾阳虚；多种病邪互结而为患。 重视情志：“因郁致病，郁去则病除”，运用中医五神脏情志 学等方面的优势，从心、肝、脾等方面治疗。 便秘型IBS注重通润：因虚而致，或因津血枯燥，大肠传导 失司。 （一）IBS的中医理论认识 （二）IBS中医诊疗规范 （三）IBS的中医疗效与优势 （四）中医药治疗IBS的机制研究 二、二、IBSIBS中医诊疗现状中医诊疗现状 IBS中医诊疗规范的优化 2001年实用中医消化病学 2003年IBS中西医结合诊治方案（草案） 2006年中医消化病学诊疗指南 2010年IBS中医诊疗共识意见 2011年IBS中医临床路径 肠易激综合征中医诊疗共识意见 2010年2010年全国脾胃病核心专家 进行讨论、审核、定稿 2009年第21次中华中医药学会脾 胃分会进行讨论、审核 对IBS证候、方药、诊疗路径等关键问题 按照国际通行的德尔斐法进行3轮投票 分析国内外现有诊治指南和中医的诊疗特点 广泛搜集循证资料 2008年中华中医药学会脾胃病分会成立 “肠易激综合征中医疗诊共识意见”起草小组 IBS的中医病名、诊断标准 中医病名：“腹痛”、“泄泻”、“便秘”。 西医诊断标准：罗马标准 注意事项： “报警症状”不归咎于IBS，但可伴随发生， 如果无报警症状，不须过多检查，即可做 出诊断 在IBS的诊断中还需注意与功能性消化不 良等胃肠功能性疾病的重叠 IBS的中医病因病机 病因病机：本病的发生多由素体脾胃虚弱或久病伤脾； 饮食不节，损伤脾胃；情志不遂，肝气郁结，久则横逆 犯脾；水湿不行，痰湿内阻；日久失治，损伤脾肾等所 致。诸多原因导致脾失健运，运化失司，形成水湿、痰 瘀、食积等病理产物，阻滞中焦气机，导致肠道功能紊 乱；肝失疏泄，横逆犯脾，脾气不升则腹胀、腹泻；若 腑气通降不利则腹痛；肠腑传导失司则便秘。 病位病性：本病病位在肠，涉及肝、脾、肾三脏，脾胃 虚弱和肝气疏泄障碍存在于肠易激综合征发病的整个过 程，肝郁脾虚是导致肠易激综合征发生的重要因素。 证候分类标准1 1、脾虚湿阻证 主症： -（1）大便时溏时泻，餐后即泻，夹有黏液； -（2）腹痛隐隐，绵绵不休。 次症： -（1）劳累或受凉后发作或加重。 -（2）神疲纳呆，四肢倦怠。 -（3）舌淡边有齿痕苔白腻。 -（4）脉虚弱 证候确定：凡具备主症加次症2项即可诊断为脾虚气滞证 证候分类标准2 2、肝郁脾虚证 主症： -（1）腹痛即泻，泻后痛减，发作常和情绪有关； -（2）急躁，易怒，善叹息 次症 -（1）两胁胀满； -（2）纳少泛恶； -（3）脉弦细 证候确定：凡具备主症加次症2项即可诊断为肝郁脾虚证 证候分类标准3 3、脾肾阳虚证 主症： -（1）晨起腹痛即腹泻，完谷不化； -（2）腹部冷痛，得温痛减； -（3）形寒肢冷。 次症 -（1）腰膝酸软； -（2）不思饮食； -（3）舌淡胖，苔白滑； -（4）脉沉细 证候确定：凡具备主症加次症2项即可诊断为脾肾阳虚证 证候分类标准4 4、脾胃湿热症 主症： -（1）泻泄腹痛，泄而不爽，粪色黄而臭； -（2）泄泻腹痛，泄下急迫； -（3）肛门灼热。 次症： -（1）胸闷不舒，烦渴引饮； -（2）口干口苦； -（3）舌红苔黄腻； -（4）脉滑数。 证候确定：凡具备主症加次症2项即可诊断为脾胃湿热证 证候分类标准5 5、肝郁气滞证 主症： -（1）大便干，但排出不畅； -（2）腹痛腹胀，得矢气稍缓； -（3）每天情志不畅时便秘加重。 次症： -（1）胸闷不舒，喜善太息； -（2）嗳气频作，心情不畅； -（3）脉弦 证候确定：凡具备主症加次症2项即可诊断为肝郁气滞证 证候分类标准6 6、肠道燥热证 主症： -（1）大便干结如羊粪，硬结难下； -（2）舌红苔黄燥少津。 次症： -（1）少腹疼痛，按之胀痛； -（2）口干口臭； -（3）脉数 证候确定：凡具备主任加次症2项即可诊断为肠道燥热证 辨证论治1 1、脾虚湿阻证 治法：健脾益气，化湿消滞 主方：参苓白术散加减 药物：党参，白术，茯苓，桔梗，山药，砂仁，薏仁， 莲肉 2、肝郁脾虚证 治法：抑肝扶脾 主方：痛泻要方加味 药物：白术，炒白芍，防风，陈皮，郁金，佛手，茯苓 ，太子参 辨证论治2 3、脾胃阳虚证 治法：健脾补肾 主方：四君子汤和四神丸加减 药物：党参，白术，茯苓，山药，五味子，补骨脂，肉 豆蔻，吴茱萸 4、脾胃湿热证 治法：清热利湿 主方：葛根芩连汤加减 药物：葛根，黄芩，黄连，甘草，苦参，秦皮，炒莱腹 子，生薏苡仁 辨证论治3 5、肝郁气滞证 治法：疏肝理气，行气导滞 主方：六磨汤加减 药物：木香，乌药，沉香，枳实，槟榔，大黄，龙胆草 ，郁金 6、肠道燥热证 治法：泻热通便，润肠通便 主方：麻子仁丸加减 药物：火麻仁，杏仁，白芍，大黄，厚朴，枳实 随症加减 腹痛明显者，加醋元胡、川楝子、炒白芍； 纳食减少者，加鸡内金、神曲； 腹胀明显者，加槟榔片、枳实、大腹皮； 滑脱不禁，加升麻、柴胡、黄芪； 情志不畅者，加柴胡、炒白芍。 中成药治疗 脾虚湿阻 - 参苓白术散（丸）：每次6-9g，每日2次。 - 人参健脾丸：每次6g，每日2次。 脾肾阳虚 - 固本益肠片：8片，每日3次。 - 四神丸：9g，1-2次/d。 脾胃湿热 - 葛根芩连丸：6g，每日2次。 - 香连丸：6g，每日2次。 肠道燥热 - 麻仁丸：每次6-9g，每日2次。 - 麻仁润肠丸：6g，每日3次。 肝郁气滞 - 四磨汤口服液：每次10ml，每日3次。 其他疗法 针灸治疗：泄泻取足三里、天枢、三阴交，实 证用泻法，虚证用补法。脾虚湿阻加脾俞、章门 ：脾肾阳虚加肾俞、命门、关元，也可用灸法； 脘痞纳呆加公孙；肝郁加肝俞、行间；便秘取背 俞穴和腹部募穴及下合穴为主，一般取大肠俞、 天枢、支沟、丰隆，实证宜泻，虚证宜补，寒证 加灸；肠道燥热加合谷、曲池；气滞加中脘、行 间；用泻法。 外治法：按摩、药浴等外治法对缓解症状也有 一定的疗效，采用综合的治疗方法可以提高临床 疗效 IBS的中医诊疗流程 腹泻、便秘、腹部 不适典型症状 症状重、频繁发作 或有报警症状 辨证论治 脾 虚 湿 阻 证 肝 郁 脾 虚 证 脾 肾 阳 虚 证 脾 胃 湿 热 证 肝 郁 气 滞 证 肠 道 燥 热 证 检查/进一步检查相应治疗 疗效评定 症状疗效评价标准 -主要症状单项评定 -主要症状综合疗效评定 证候疗效评定标准 肠动力学疗效评定标准 肠容纳功能和感知功能评价 生活质量评价标准 其他：如焦虑抑郁状态评定等 中医临床路径实施流程 患者 临床路径准入标准 进入临床路径 护理人员执行医疗计划，变异监测 疗效评估 依据出院标准出院 临床路径 退出标准 变异分析与记录 表1 中医临床路径费用评估表 治疗费 用比例 （%） 耗材费 用比例 （%） 中药费用 占药物费 用比例 （%） 检查费 用比例 （%） 单病种次均费 用与日均费用 （总费用） 药物费 用比例 （%） 检查费 用比例 （%） 中医特色 疗效费用 比例（%） 表2 中医临床路径临床疗效评估表 治疗方法 治疗效果 实施路径后疗效 治疗周期 疗效评估 表3 中医临床路径中医特色评估表 去年同期中 医药治疗情 况比较 中医药治疗的比例提高情况（%） 辨证施治率（%）：100% 特色疗法使用率（%）：100% 中成药使用率（%）：52% 中药饮片使用率（%）：92% 表4 中医临床路径执行情况评估表 本病种住院总人数 进入路径的患者总人 数 出现变异的患者人数 完成路径的患者人数 执行情况评估表 执行情况路径的规范性路径的可操作性 二、IBS中医诊疗现状 （一）IBS的中医理论认识 （二）IBS中医诊疗共识意见 （三）IBS的中医疗效与优势 （四）中医药治疗IBS的机制研究 （三）IBS的中医疗效与优势 1、中医疗效评价体系 2、中医疗效与优势 疗效评价体系指标特征 指标的通用性 指标的特异性 疗效评价体系指标分类 反应疾病疗效的评价指标（IBS-SSS、AR、SR） 反应生活质量的评价指标（IBS-QOL、SF-36） 反应心理状态的评价指标（HAD） 中医药特色的评价指标？ 2、中医药治疗腹泻型肠易激综合征 的系统评价研究 目的：对中草药治疗IBS-D临床疗效和安全性进行系统评价。 方法：通过计算机检索中草药治疗IBS-D的随机/半随机对照 试验。共纳入163篇文献，14150例病人，样本量平均87例。 结果：中药干预痊愈率为（50.8024.70）%，总有效率为（ 90.687.30）%，其复发率（18.99+10.61）%。均优于西药 组；对腹痛、腹胀、腹泻主要症状的疗效也优于西药组。 结论：中草药治疗腹泻型肠易激综合征有明显疗效，在总体 症状痊愈率、总有效率、症状积分改善及复发方面均优于西药 干预及安慰剂组，且未发现严重不良反应。 3、中医药治疗D-IBS临床研究 “腹泻型肠易激综合征的证候规律与辨证论治的 临床疗效评价”，首都医学科技发展基金项目（重 点支持SF-2005-9）。 “腹泻型肠易激综合征的中医治疗优势化方案的 研究”，北京市科委研发攻关课题（ Z0005190043711）。 “舒肝健脾法对腹泻型肠易激综合征患者生活质 量及精神心理影响研究”，北京市委组织部优秀人 才课题。 （四）中医药治疗IBS的机制研究 1、调节胃肠激素和神经递质 2、改善内脏敏感性 3、调控神经内分泌免疫网络 1、调节胃肠激素和神经递质 痛泻要方；降低内脏敏感性大鼠外周5-HT和SP表达， 增加CGRP含量，减少中枢CR