一例风湿性心脏病伴糖尿病换瓣术后的护理查房课件

一例风湿性心脏病伴糖尿病换瓣术后的护 理查房 广东省人民医院平洲分院 揭育剑 黄小青 糖尿病性心脏病 糖尿病心脏病是糖尿病患者致死的主要原 因之一，尤其是在2型糖尿病患者中。广义 的糖尿病心脏病包括冠状动脉粥样硬化性 心脏病（冠心病），糖尿病心肌病和糖尿 病心脏自主神经病变等。糖尿病心脏病与 非糖尿病患者相比常起病比较早，糖尿病 患者伴冠心病常表现为无痛性心肌梗死， 梗死面积比较大，穿壁梗死多，病情多比 较严重，预后比较差，病死率较高。 疾病简介:甲减 是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理 效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。按其 病因分为原发性甲减，继发性甲减及周围性甲 减三类。 甲低早期症状常表现为怕冷、乏力、嗜睡、纳 差、便秘、月经紊乱等。甲减病人的饮食必须 注意以下几点：（1）补充适量碘（2）忌用生 甲状腺肿物质：避免食用黄豆,卷心菜,白菜,油 菜,木薯,核桃等,以免发生申甲状腺肿大.（3） 供给足量蛋白质. 用于治疗由特定微生物敏感株引起的下列 感染：耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染 ，包括并发的菌血症。院内获得性肺炎， 致病菌为金黄色葡萄球菌 最常见的不良事件为腹泻、头痛和恶心。 其他不良事件有呕吐、失眠、便秘、皮疹 、头晕、发热、口腔念珠菌病、阴道念珠 菌病、真菌感染、局部腹痛、消化不良、 味觉改变、舌变色、瘙痒。 斯沃相关知识 用于治疗由特定微生物敏感株引起的下列 感染：耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染 ，包括并发的菌血症。院内获得性肺炎， 致病菌为金黄色葡萄球菌 最常见的不良事件为腹泻、头痛和恶心。 其他不良事件有呕吐、失眠、便秘、皮疹 、头晕、发热、口腔念珠菌病、阴道念珠 菌病、真菌感染、局部腹痛、消化不良、 味觉改变、舌变色、瘙痒。 斯沃相关知识 病例介绍 刘某某，66岁，女性职业：工人，已婚，甘肃省人，劳力 性胸闷、气促30余年。有甲低，糖尿病史10年。于 2015- 05-04入院，在入院前3月前，患者因上呼吸道感染诱发心 衰急诊住院好转后出院，2月前患者因病情危重，来我院 心外科就诊拟行手术治疗 入院诊断：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 、肺动脉高压、心房纤颤、心功能II级。2型糖尿病，甲减 。 2015-05-14全麻体外循环下行MVR （二尖瓣置换术） TVP(佰仁思 TV-Ring 27mm）LAA缝闭术 患者家庭和睦，亲情感人，家属配合医嘱及护理，而患者 本人因常年体弱多病，少言，忍耐力极强，自尊心比较强 ， 比较倔强，喜欢素食，不爱好肉类，在医护人员的反 复强调及叮嘱下，勉强可以吃点肉类食品，总体上可以配 合治疗。 治疗经过 5-19 转入本区继续术后康复治疗。转入时患者夜间出现 气促，胸闷，伴有咳嗽、咳少量白色痰，无心悸，予利尿 处理有好转，精神疲倦，睡眠差，情绪紧张，食欲一般， 大小便未见异常。 5-23 今下午出现发热考虑革兰氏阴性菌感染， 乐灵静脉 滴注 5-26反复发热，5月24日 血需氧菌+血真菌培养:表皮葡萄 球菌 ；MRSA/MRS检测 MRSCN + ；-内酰胺酶检测 阳 性 ；细菌涂片 发现革兰氏阳性球菌 ；考虑菌血症，结 合药敏试验，万古霉素针滴注，同时予耐药菌隔离。 5-26至5-29 有发热，予加用泰能联合万古霉素抗感染治 疗胸部螺旋CT平扫提示心脏术后改变，心包少量积液， 前纵隔包裹性积液。双侧胸腔积液并双下肺膨胀不全；考 虑双肺炎症 5月31日 生化提示总蛋白 58g/L ；白蛋白 26.4g/L ；予 输注人血白蛋白纠正低蛋白血症处理；停用万古霉素。 治疗经过 6-03后未再发烧，6-10停用泰能。白细胞下降，升白处理观察，解除 耐药菌隔离 6-17至22号口服斯沃 6-23 午出现排尿困难，予导尿并留置尿管处理，21时出现发热，最 高体温39.5度，心率100次每分钟，给予留取血培养尿培养及炎症 指标，予泰能静滴。 6-26日 血红蛋白浓度 80g/L ；白细胞计数 2.26*109/L ；予吉粒芬 处理，痰涂片找真菌及菌丝提示真菌孢子 少量(2+） ；痰细菌+真菌 培养:真菌培养/鉴定 杂菌伴少量酵母菌生长 ；细菌培养 杂菌伴少量 酵母菌生长 6-29 心脏B超提示二尖瓣置换术后，人工生物瓣功能良好；中度三尖 瓣返流；中度肺高压；少量心包积液。2015-6-30胸部CT平扫提示心 脏增大，肺动脉高压，心包少量积液，请结合临床；双肺渗出，双下 肺膨胀不全，双侧胸腔积液；双下胸膜钙化。 检验结果 日期WBCHGB 5-2415.1774 5-2516.6086 5-284.58 6-212.1774 6-2215.4369 6-262.2680 6-2719.5772 6-2927.8778 6-3015.5673 微机血糖数值 日期早餐前午餐前晚餐前睡前 5-2020.617.15.63.4 5-2210.719.54.83.4 5-2415.59.518.29.4 5-2810.46.96.17.5 6-47.58.39.99.1 6-98.510.210.99.2 6-1510.913.59.911.5 6-1911.312.710.27.8 6-238.15.1 相关护理问题 营养失调 有皮肤完整性受损的危险 知识缺乏 潜在并发症 宣教 营养失调 与长期形成的饮食习惯，病情本身的因素 及药物的副作用引起食欲差有关 反复宣教现在的病情需要优质蛋白的重要 性及经济上对比的差异，鼓励进食 优质蛋白，饮食多样化，少量多餐 良好的进食环境，适当活动。 病人听从指导，要适当表扬，经常表扬。 有皮肤完整性受损的危险 与病情，长期卧床、水肿、营养不良有关 。 护理措施； 注意皮肤清洁卫生，避免皮肤过度暴露. 每天早晚各检查1次容易引起压疮的部位。 鼓励进食以补充足够的营养、维生素及微 量元素，治疗贫血等。 鼓励适当活动。 知识缺乏 与缺乏疾病的防治及如何长期维护健康的知识有关 心理护理：向病人说明风心病术后及糖尿病，甲减的治疗 的长期性、艰巨性和重要性，让病人了解疾病经过及诱因 ，并发症等，增加信心保持情绪稳定乐观。 指导患者避免诱发因素，如上呼吸道感染等，及 时治疗链球菌感染，如扁桃体炎、龋齿等。 预防感染的发生，日常生活中适当锻炼，防寒保 暖，监测体温，加强营养，提高机体免疫力。 坚持服药，观察药物疗效和副作用 定期复查 潜在并发症 潜在并发症：出血、肺部感染、心包积液、心律失常、二 重感染、低血糖、药物中毒等等。 措施：观察有无头晕，鼻纽，大小便颜色，伤口渗液，肢 体是否肿胀，有无黄绿视 预防感染，鼓励早期活动及有效的咳嗽. 检测电解质及凝血指标等指标，发现异常及时处理。 二重感染的隔离措施。 控制输液速度和量 保持出入量平衡. 宣教 风湿性心脏病伴糖尿病换瓣术后饮食，药 物，复查宣教，平日里反复提醒，书面宣 教的材料先给病人及家属，留科室的微信 。 一定要告知术后复查检验及吃华法林的重 要性及不遵守医嘱的危害性。 小结 患者30年来疾病陪伴她，其中的辛酸不是 常人可以体会，这对她的性格有很大的影 响，我们要换位思考她存在的问题，包括 饮食等等，多点包容与鼓励。 患者风湿性心脏病伴糖尿病，甲减，即使 手术也不能完全解决所有的问题，手术之 后的那么多并发症就是一个很大的难题， 我们除了尽力，还是尽力，给她打气，也 为我们打气。 分享的护理经验 精致的服务包含了爱心，热心，细心，耐心。 要明了和善的语言，熟练的技术，良好的沟通 的重要性。 对待病人，不妨先高调表扬，再低调指出不足 ，给她一个台阶慢慢下来，会比较容易接受你 的建议。 找到她感兴趣的话题，再慢慢讲到你要说的内 容。 复习试题 风湿性心脏病最先受累是那个瓣膜 糖尿病三多一少指 糖尿病治疗过程中最常见的副作用是 斯沃最常见的副作用是 讨论 患者喜欢吃素，她又有糖尿病及甲减，而 她的血色素及蛋白都低，如何做好饮食宣 教。 出院宣教的内容 工作做好就是修行 故事每天都在发生，生活每天都在更新，病房里从来都是