第三章_器质性精神障碍与护理课件

n脑器质性精神障碍及其诊断标准 n常见脑器质性精神障碍及其护理 n躯体性精神障碍的概述 n常见躯体精神障碍及其护理 n物质所致精神障碍 第五章器质性精神障碍患者的护理 概 述 器质性精神 障碍是指由于机 体组织结构的明 显病理改变所致 的一类常见精神 障碍。 脑器质性 精神障碍 躯体疾病 精神障碍 物质依赖 精神障碍 脑器质性精神障碍概述 脑器质性精神障碍是一组由脑 变性、脑血管病、颅内感染、颅脑 创伤、颅内肿瘤等器质性因素直接 损伤脑部所致的精神障碍。其病因 与发病机理是：脑供血不足导致神 经细胞发生营养障碍，脑内多种神 经递质代谢紊乱，感染导致免疫功 能障碍等。 三类脑器质性精神障碍 急性脑病综合征慢性脑病综合征 脑衰弱综合征 急性脑病综合征 由脑部急性弥漫性病变所致，常见 于脑器质性疾病及损伤的急性发生或发 展阶段。临床主要表现为意识障碍，常 有昼轻夜重的特点。程度较轻者对周围 的感知、记忆、思维出现障碍，定向力 丧失，表情淡漠或茫然，动作迟缓；如 伴有生动的错觉或幻觉，病人可出现恐 惧紧张，兴奋冲动，吵闹不安，此为谵 妄状态。 急性脑病综合征 一位女士车祸被送 到医院醒后说我为 什么会躺在这里。 慢性脑病综合征 常见于缓慢发展的脑器质性 疾病或损伤之后，亦可因病人急 性期处理不当，昏迷时间过长， 病情恶化，脑部发生严重不可逆 病变所致，通常不伴有意识障碍 ，主要表现为遗忘、人格改变和 痴呆综合征。 慢性脑病综合征 遗忘综合征 痴呆综合征 人格改变 遗忘综合征 遗忘综合征 是指脑部器质性 病变所致的一种 选择性或局灶性 认知功能障碍， 临床以近记忆力 障碍为主，并常 有错构和虚构。 人格改变 人格改变指病人在尚未出现明显 记忆和智能缺损前，表现为不讲礼 貌，对他人漠不关心，不负责任， 甚至出现反社会行为，有的则为原 有人格特征的进一步加重，如变得 更加自私、多疑、自我为中心或焦 虑不安等。 痴呆综合征 全面性智能 障碍，包括思维 、记忆、理解、 计算等能力的全 面减退，不伴有 意识障碍，多伴 有人格改变。 脑衰弱综合征 脑衰弱综合征又称神经症样症 状，常见于脑器质性疾病及损伤的 初期或恢复期，有时亦可见于慢性 过程中，临床主要表现为类似神经 衰弱的症状，如头痛头晕、心悸、 出汗、易疲劳、食欲不振以及感觉 过敏，注意力不集中、情感脆弱、 睡眠障碍等。 常见的脑器质性精神障碍 阿尔茨海默病 癫痫性精神障碍 颅内感染精神障碍 多发性梗死性痴呆 阿尔茨海默( Alzheimer) 阿尔茨海默病是 1907年首先由德国一 位精神病和神经病理 学家阿尔茨海默阿 勒斯所描述，并以他 的名字命名。人们常 说的老年性痴呆，实 际上是指阿尔茨海默 病，又叫阿尔茨海默 型痴呆” 阿尔茨海默病 （Alzheimer disease AD） 阿尔茨海默病病因和病理 阿尔茨海默病是一组病因未明的原发 性退行性脑变性疾病，多起病于老年或 老年前期，潜隐起病，病理缓慢且不可 逆，女性较男性多见。病理改变有弥漫 性的脑萎缩、神经细胞变性及特征性的 老年斑和神经元纤维缠结。铅中毒、感 染、免疫功能低下、胆碱功能低下、遗 传因素及脑外伤可能参与发病机理。 起病隐匿，为持续性、进行性病 程，无缓解。约5-8年死亡 临床症状 认知功能减退症状 非认知功能减退症状 五、临床表现 据症状严重程度分健忘期、混乱期、极度痴呆期 近记忆障碍、 性格改变为首 发症状 时间定向障碍，还 出现地点定向障碍 失认常见于面容 失用常见于连续动作 精神和行为障碍也较突出 不知姓名、年 龄，不识亲人 。 最明显的神经 系统的体征 肌张力， 肢体屈曲 丧失语言、大小便 失禁、原始反射 诊断与鉴别诊断 AD患者的脑电图无特异。 CT、MRI检查脑萎缩、脑室 扩大，伴脑沟裂增宽。 AD患者病因未明排除其他原因 引起的痴呆， 才能诊断为AD 早老性痴呆患者(左侧)的大脑切 片，与右边正常的大脑相比，患者的 大脑严重萎缩。 治疗 1、促智类药物 乙酰胆碱酯酶AchE抑制剂 可缓解认知功能减退 多拉培佐（ donepezil) 维生素E可抗氧化亦有帮助 。 2、非认知性症状的治疗 3、中医治疗 天麻可改善记忆障碍，预防或治疗AD 阿尔茨海默病 引自张明主编图解现代人心理话题精神医学科学出版社 多发性梗死性痴呆 多发性梗死性痴呆是指颈动脉 内膜粥样硬化致微栓子脱落或缺血 引起大脑白质中心散在性多发小梗 死灶所致的痴呆综合征。近年来病 理形态学研究发现，除了多发性脑 梗塞性病变外还有其他脑血管病变 ，故现又称血管性痴呆VD。 多发性梗死性痴呆 VD 的发病率与 年龄有关，男性多于 女性。导致VD的危险 因素尚不清楚，但通 常认为与卒中的危险 因素类似，如高血压 、冠状动脉疾病、房 颤、糖尿病、高血脂 ，吸烟、高龄、既往 卒中史等。 血管痴呆感知觉障碍 引自张明主编图解现代人心理话题精神医学科学出版社 多发性梗死性痴呆临床表现 一般早期就伴有神经系统局限性体征 ，精神症状表现为脑衰弱综合征，即头痛 头晕、易疲劳，注意力不集中、心烦易怒 、睡眠障碍及食欲不振等，逐渐出现记忆 力减退和局限性痴呆，即虽然智力减退但 生活自理能力、理解力、判断力、社交礼 仪及人格保持良好，且有自知力主动求治 ，多伴有情感脆弱，也可有片断的幻觉妄 想，晚期才出现人格改变、生活不能自理 。 血管性认知障碍和血管性痴呆 有轻度认知障碍、但 尚未达到痴呆诊断标 准的脑血管病患者 最常见的认知功能损害类型 患病率超过AD VCI 广泛的概念 各种类型的血管 病变引起的认知 损害 所有已知的VD类型和混 合型痴呆（合并有脑血 管病的AD患者） 胆碱能系统在胆碱能系统在VaDVaD和脑血管病中受损和脑血管病中受损 有很多强有力的证据支有很多强有力的证据支 持持VaDVaD患者胆碱能功能患者胆碱能功能 降低的假说降低的假说 基于这种观点，通过增强胆碱能功基于这种观点，通过增强胆碱能功 能来改善能来改善ADAD患者症状的方法，应该患者症状的方法，应该 同样适用于同样适用于VaDVaD患者患者 血管性痴呆和阿尔茨海默病在病因学 和病理生理机制方面有许多相似之处 越来越多的研究将胆碱酯酶抑制剂用于 血管性痴呆的治疗，并取得很好的效果 血管性痴呆感思维和情绪障碍 情绪障碍思维障碍 画钟试验画钟试验：要求画出钟面，将数字放在正确：要求画出钟面，将数字放在正确 的位置上；然后按要求画出指针的位置的位置上；然后按要求画出指针的位置 画出闭合的环画出闭合的环 1 1数字在正确位置数字在正确位置 1 1 包含包含1212个数字个数字 1 1指针位置正确指针位置正确 1 1 4分2分 血管性痴呆的神经影像学表现 VaDVaD的脑室旁白质病的脑室旁白质病 变是变是ADAD的的11.611.6倍，正倍，正 常人群的常人群的3.43.4倍倍VaDVaD的的 皮质下白质病变是皮质下白质病变是ADAD 的的2.62.6倍，正常人群倍，正常人群 的的13.513.5倍倍 血管性痴呆的神经影像学表现 诊断诊断SIVD SIVD 明确因果关系明确因果关系 诊断痴呆诊断痴呆 高血压、高血压、DMDM史史 轻微卒中史轻微卒中史 突发局灶体征突发局灶体征 靶器官损害表靶器官损害表 现：网膜病变现：网膜病变 心室大、肾病心室大、肾病 小血管病变的小血管病变的 影像学证据影像学证据 发现和治疗血发现和治疗血 管危险因子管危险因子 卒中与认 知损害关系 腔隙状态 白质病变 治疗痴呆综合症治疗痴呆综合症 是 影响记忆和其他影响记忆和其他 认知功能，导致认知功能，导致 能力下降能力下降 神志清醒神志清醒 血管性痴呆的预后 难预计；各个研究的结果不一致难预计；各个研究的结果不一致 有研究报道有研究报道VaDVaD的的5 5年死亡率为年死亡率为63.6%63.6%，而，而ADAD则则 为为31.8%31.8% VaDVaD的的5 5年的护理院入住率为年的护理院入住率为31.8%31.8%，而，而ADAD则为则为 20.6%20.6% 多发性梗死性痴呆防治 早期应积极预防和治疗高血压病、高 血脂病；对确诊本病的病人可给予营养和 改善脑循环的药物，如丹参、川芎、脑复 康，物理治疗如高压氧，对早期病人可有 一定疗效；如病人出现兴奋冲动或焦虑抑 郁等精神症状，可使用小量抗精神病药或 抗焦虑、抗抑郁药物，如甲硫哒嗪、阿普 唑仑、多虑平、氟西汀等。 血管性痴呆的感觉运动障碍 颅内感染所致精神障碍 颅内感染所致精神障碍是指由病毒、 细菌、螺旋体、真菌、原虫其他微生物 、寄生虫等直接侵犯脑组织引起的精神 障碍。如散发性脑炎所致精神障碍是因 病毒直接引起脑组织炎性变化或诱发免 疫性脱髓鞘脑炎所致，以单纯性病毒最 常见。麻痹性痴呆则是由梅毒螺旋体引 起的慢性脑膜脑炎所致。 脑炎所致精神障碍临床表现 多数患者有呼吸道或胃肠道感染史， 早期可有发热、头痛、恶心呕吐、乏力等 全身中毒症状，逐渐出现不同程度的意识 障碍，可伴有肌张力增高，步态不稳，病 理反射等神经系统阳性体征，少数病例还 可出现类似癔症或精神分裂症样症状。实 验室检查可见白细胞总数增高，脑脊液细 胞数和蛋白质轻度增高；脑电图检查常呈 弥漫性异常，在此基础上有局灶性异常放 电活动。 麻痹性痴呆临床表现 麻痹性痴呆多发生于男性，精 神症状可出现于梅毒感染后5-25年 ；早期主要表现为情绪及人格改变 ，症状明显后则以痴呆综合征为主 要表现，神经系统常见阿罗瞳孔、 震颤、口齿不清；后期可出现共济 失调、痉挛性瘫痪，抽搐发作等。 颅内感染所致精神障碍防治 颅内感染所致精神障碍的主要治疗 原则：给予相应的抗感染治疗，散发 性脑炎急性期可适当给予激素；支持 营养治疗；降颅压治疗；对精神症 状的对症治疗。 对不同颅内感染的预防措施不尽相同 ，但预防感染，增强体质是最基本最重 要的措施。 癫痫性精神障碍病因病理 癫痫性精神障碍是指原发性 癫痫，即一组原发性反复发作的 脑异常放电所致的精神障碍。原 发性癫痫可能与脑内多种神经递 质，如氨基酸类神经递质GABA 、谷氨酸和天门冬氨酸的调控异 常有关。 癫痫性精神障碍 引自张明主编图解现代人心理话题精神医学科学出版社 癫痫性精神障碍临床表现 癫痫发作前，患者可表现为易激惹 、烦燥不安、情绪抑郁、心境恶劣和思 维紊乱，发作时可表现为精神自动综合 征：如意识障碍、无意识的咀嚼舔唇、 解系钮扣、动作笨拙等，或表现为神游 症。发作后常呈现意识模糊、定向障碍 、反应迟钝或情感暴发、狂暴躁动、攻 击行为等症状。脑电图检查可见弥漫性 慢波或棘波、尖波发放。 癫痫性精神障碍发作时 引自张明主编图解现代人心理话题精神医学科学出版社 癫痫性精神障碍发作前 引自张明主编图解现代人心理话题精神医学科学出版社 癫痫性精神障碍防治 以抗癫痫药物控制癫痫发作和 奋乃静、氟哌啶醇、氯硝安定等 精神科药物控制精神症状。定期 复查、遵医嘱坚持服用抗癫痫药 ，生活规律、避免精神刺激保持 情绪平稳有利于预防精神障碍的 出现。 癫痫性精神障碍发作后 引自张明主编图解现代人心理话题精神医学科学出版社 癫痫性精神障碍 引自张明主编图解现代人心理话题精神医学科学出版社 癫痫性精神障碍 引自张明主编图解现代人心理话题精神医学科学出版社 躯体疾病所致精神障碍评估 采用观察、交谈、体查，查 阅病历记录等方式，收集病人的 主观资料和客观资料。 主观资料客观资料 躯体疾病所致精神障碍主观资料 一般表现：有无 意识障碍以及意识障 碍的程度；定向力如 何；对外界刺激的反 应能力，主动接触能 力和被动接触能力； 合作情况；日常生活 情况等。 积极治疗原发疾病 引自张明主编图解现代人心理话题精神医学科学出版社 躯体疾病所致精神障碍主观资料 认知活动：评估 病人错、幻觉、妄想 的内容，出现的时间 、频率等；有无思维 迟钝、注意力不集中 、交谈不切题等；了 解病人是否存在记忆 和智能障碍，有无性 格改变。 情感活动：了解病人有无情 绪低落、悲观绝望以及自杀行为 。或表现兴奋话多、情绪不稳、 易激惹等表现。 意志行为活动：观察病人有 无活动过度、烦躁不安或躯体疲 倦、少语少动等衰弱症状。 躯体疾病所致精神障碍主观资料 病史资料：了解导致病人精神 障碍的原发躯体疾病的起病缓急、 早期症状表现，与精神症状之间的 关系、发展规律和演变过程；了解 病人生活经历、性格特点、职业、 生活方式、遗传因素等；了解病人 既往有无发热、抽搐、昏迷、药物 过敏史，了解有无精神病家族史。 躯体疾病所致精神障碍客观资料 心理、社会因素：了解病人的 心理应激状态，长期的心理矛盾等 心理因素情况。居住条件拥挤、环 境嘈杂、潮湿空气污染等社会因素 均可成为精神障碍的促发因素。此 外，还要收集病人的经济状况，社 会角色，社会支持系统等方面的资 料。 躯体疾病所致精神障碍客观资料 护理检查：躯体检查：体温、 脉搏、呼吸、血压的变化情况，营养 状况，有无缺氧、黄疸、腹水等现象 。根据原发病的不同，针对性地收 集与本疾病相关的神经系统症状和体 征，如脑膜刺激征、肌阵挛、帕金森 综合征、共济失调等。了解实验室 及其他辅助检查结果。 躯体疾病所致精神障碍客观资料 急性意识障碍 相关因素： 躯体疾病所致。与体温过高 有关。 生活自理缺陷 相关因素： 由于躯体疾病导致移动受限。 与神经、肌肉病变有关，肢体 不自主运动有关。 躯体疾病所致精神障碍护理诊断 有受伤的危险 相关因素： 与意识障碍有关。与神经系 统症状有关。与精神症状有关 。 感知改变 相关因素： 与病理、生理方面的改变有关。 与精神症状有关。 躯体疾病所致精神障碍护理诊断 焦虑 相关因素：与健康状 况改变，缺乏对疾病恰当的认识和 评价、担心疾病的预后及缺乏对治 疗方法的了解有关。与环境改变 有关。与情感障碍有关。 恐惧 相关因素：与环境及 健康状况改变有关。与情感障碍 有关。与不能预测疾病的后果有 关。 躯体疾病所致精神障碍护理诊断 思维过程改变 相关因素：与 躯体疾病所致的幻觉、妄想等精神 症状有关。 保持健康能力改变 相关因素 ：与躯体疾病造成的感知受损、 思维过程改变、沟通障碍有关。 与个人应对无效，缺乏与所患疾病 相关的知识有关。 躯体疾病所致精神障碍护理诊断 持续评估病人的健康状况，为病人 制定详细、适宜的护理计划。 加强对原发疾病的观察与护理。根 据病情需要观察病人的体温、脉搏、呼 吸、血压、意识状态、缺氧程度、尿量 等。避免和预防诱发因素，保持呼吸道 通畅，改善缺氧状态。 躯体疾病所致精神障碍基础护理 为病人提供易消化、营养丰富 的饮食。对吞咽困难、不能进食 者，给予鼻饲或静脉补充，以保 持营养代谢的需要。为病人创造 清洁、舒适的进餐环境，在不影 响治疗与病情许可的前提下，提 供病人喜爱吃的食物，以促进食 欲。 躯体疾病所致精神障碍饮食护理 评估导致病人睡眠障碍的具体原 因以及目前的睡眠形态，为病人创造良 好的睡眠环境。避免睡前兴奋，晚餐 不宜吃得过饱，不宜多饮水。为病人 建立有规律的生活，日间安排适当活动 ；做好睡前心理护理，对于紧张、焦虑 的病人，护理人员可在其视线内活动， 让病人有安全感。密切观察和记录病 人的睡眠情况，教会病人一些利于入睡 的方法，必要时，可遵医嘱给予药物辅 助入睡。 躯体疾病所致精神障碍睡眠护理 观察病人排泄情况。尿潴留时及时 给予导尿，长期导尿者注意防止泌尿系感 染。对伴有水肿、高血压的病人，或尿量 在500ml/d以下的少尿病人，应准确记录 出入量，并适当限制水分摄入。保持大 便通畅。对便秘者，增加粗纤维饮食，必 要时遵医嘱给予缓泻剂或灌肠。定时提 供便器；对认知障碍的病人，帮助病人认 识并记住卫生间的标志和位置，训练病人 养成规律的排便习惯。 躯体疾病所致精神障碍排泄护理 评估病人可能受伤的因素，有 无暴力行为和自杀观念，提供舒 适、安静的环境，减少不良刺激 和环境中对病人的潜在危险因素 。 对意识障碍的病人，应安置 于重病室，由专人监护，防摔伤 、坠床。 躯体疾病所致精神障碍安全护理 严密观察和监测病人的体温、 脉搏、呼吸、血压的变化，以及意 识状态，皮肤粘膜情况等。如发现 出汗过多，体温骤升或骤降，呼吸 急促或表浅，脉搏、心率过快或过 缓，血压升高或下降，皮肤粘膜缺 氧发绀等异常情况时应立即报告医 生，并做好抢救的配合。 躯体疾病所致精神障碍安全护理 对躁动不安的类躁狂病人，重点 监护，可暂行约束。约束期间，经常 检查躯体情况，防止意外。 抑郁状态的病人，应将其安置于 护理人员易于观察的环境中，避免单 独居住、单独活动。鼓励病人参加工 娱活动。 躯体疾病所致精神障碍安全护理 入院阶段：帮助病人尽快熟悉环 境和适应病后所需的生活方式。建立相 互信任的治疗性人际关系，鼓励病人表 达自己的想法和需要，给予他们发泄感 情和悲伤的机会，从而减轻病人的焦虑 、恐惧和抑郁等情感障碍的程度。并帮 助病人树立战胜疾病的信心，建立起有 利于治疗和康复的最佳心理状态，以促 进疾病康复。 躯体疾病所致精神障碍心理护理 住院阶段：指导病人了解疾 病的病因，临床表现，告知病人用 药计划和必要性，以及药物的有关 不良反应。向病人解释保持和增进 健康需要重视躯体疾病的治疗和护 理，同时不可忽视对精神障碍的治 疗和护理。 躯体疾病所致精神障碍心理护理 康复阶段：评估病人知识缺 乏的程度及相关因素，因人而异地 制定相应的活动计划及健康教育目 标。鼓励病人与社会接触，使其最 大限度地保持和恢复其现存的沟通 能力和社会功能。有计划地对病人 进行生活能力的教育、培养和康复 训练。 躯体疾病所致精神障碍心理护理 教会病人与疾病有关的自我护理方 法，鼓励其增加自我护理的独立性，避免 过