2011更新要点及copd急性加重的预防治疗课件

深刻认识COPD急性加重 GOLD 2011解读 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 主要内容 GOLD 2011修订版更新要点解读 面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识: 急性加重的危害及定义、诊断 急性加重的危险因素及发病机制 COPD急性加重的预防治疗 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 p2001年4月首次发表 p每5年修订1次，并每年进行更新 p2011年修订版：2011年11月在上海举行的第16届亚洲和太 平洋呼吸年会（APSR ）上发布 GOLD 2011年修订版对COPD评估和治疗建议更为明确，并纳入 COPD加重期和COPD合并症两个新章节 COPD诊断、处理和预防全球策略 GOLD 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 GOLD2011： COPD是一种常见的可以预防 和可以治疗的疾病，其特征 是持续存在的气流受限。气 流受限呈进行性发展，伴有 气道和肺对有害颗粒或气体 所致慢性炎症反应的增加。 急性加重和合并症影响患者 整体疾病的严重程度。 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P2 GOLD2006： COPD是一种可预防和可治疗 的疾病，有一些明显的肺外 作用（即全身效应），这些 肺外作用可能导致患者病情 加重。COPD肺部表现的特征 是气流受限，这种气流受限 不完全可逆。气流受限通常 呈进行性加重，与肺脏对有 害颗粒或气体产生异常炎症 反应有关。 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 包括两个方面： 其一：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现 其二：降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPD急 性加重（AECOPD） 这就需要临床医师注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治 疗效应。 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21 COPD治疗目标 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 旧版本：据FEV1进行COPD分期 (Stage) GOLD 2011：COPD的综合评估加入AECOPD风险的评估，分级 (Grade) l 目前认识到COPD患者的临床特点并不完全与分期相关，例如急性加重风险的水平 、住院和死亡等。 l 修订版仍保留了COPD的分级系统，因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要 因素。 l 新的评估系统能够指导COPD患者的治疗，使COPD患者的病情评估与治疗措施之间 获得更进一步匹配。 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21 COPD严重程度分级加入AECOPD风险的评估 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 GOLD 2011：COPD的综合评估，分级 (Grade) l 评估症状 采用COPD评估测试（COPD assessment test，CAT），或改良英国MRC呼吸困难 指数（modified british medical research council，mMRC）。推荐CAT。 l 采用肺功能检查评估气流受限的程度 严重度分级，采用80%、50%和30%预计值将严重度分为4个等级，不再将 “合并 慢性呼吸衰竭”作为COPD分级中最为严重的GOLD 4的一个指标。 l 评估急性加重的风险 采用急性加重史和肺功能检查，过去1年内发生2次或2次以上急性加重，或 FEV1 2 or CAT 10: 较 多症状 (B or D)。 然后评估急性加重风险 (2种 方法)： 如果 FEV150%而且只有 0 或 1次 急性加重/年：低风险 (A or B) 如果 FEV150%或者 2次急性加 重/年：高风险 (C or D) 如果当肺功能评估获得的风险分 类与急性加重史获得的结果出现 不一致时，则以两种方法评估所 得到的风险最高的结果为准。 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 举例： 假如患者CAT分值为18，FEV1 为 60%预计值；既往12个月有3 次急性加重。 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P15 风险（气流受限GOLD分级） CD AB 1 2 3 4 2 1 0 风险（急性加重史） mMRC 01 CAT 3次的患者 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0102030405060 (1) (3) (4) 生存概率 P0.0001 (2) NS NS P=0.005 P0.0001 时间 （月） 组 (1)无急性加重的患者 组 (2)急性加重，需急诊治疗但无需住院 组 (3)急性加重，需要一次住院治疗 组 (4)急性加重，需要再次住院治疗 Soler-Catalua JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931. 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 COPD急性加重定义 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P40 GOLD 2006 AECOPD是指患者出现超越日 常状况的持续恶化，并需改 变基础常规用药者，通常指 在疾病过程中，患者短期内 咳嗽，咳痰，气短和（或） 喘息加重，痰量增多，呈脓 性粘脓性，可伴发热等炎症 明显加重的表现。 GOLD 2011 AECOPD是指一种急性起病的 过程，其特征是患者呼吸系 统症状恶化，超出日常的变 异，并且导致需要改变药物 治疗。 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 GOLD2011 COPD急性加重诊断 急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患 者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰 ）发生急性改变，超过日常波动范围。 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011). 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 主要内容 GOLD 2011修订版更新要点解读 面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识: 急性加重的危害及定义、诊断 急性加重的危险因素及发病机制 既往急性加重史对于预测未来风险的作用 对于COPD急性加重的预防治疗 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 炎性标识物可预测COPD急性加重的风险 基线特征 炎性标识物* OR（95% CI）P值值 纤维蛋白原（mg/dL）1.35（1.22-1.49）0.001 CRP1.24（1.13-1.37）0.001 CCL18（ng/mL）1.13（1.02-1.25）0.02 SP-D（ng/mL）1.10（1.01-1.20）0.04 *炎性标识物变化的增加值为其log对数量表上1SD CRP：C反应蛋白；CCL18：趋化因子配体18；SP-D：表面活性物质蛋白D Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138 (ECLIPSE study) 随访第一年发生急性加重的单变量Logistic回归分析 基线炎性标识物水平较高的患者，在随访中发生急性加重风险也越大 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 出现呼吸症状的患者，更可能发生急性加重 关键发现OR95%CI 并发症哮喘史1.531.211.95 胃食管返流病（GERD）史1.371.061.78 目前症状咳嗽或有粘痰1.531.191.98 有胸部紧缩感* 总是11.941.5691.59 经常2.491.544.03 有时 或 很少有1.541.201.99 CCQ问卷显示中度或高度精 神状态损害* 1.591.212.08 行为在最近4周内减少用药，自 我感觉较前改善 1.421.021.97 *vs. 无；*vs. 低度； vs. 无。 Abstract, ERS 2009 CCQ：Clinical COPD Questionnaire 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 持续咳嗽、咳痰的COPD患者 急性加重发作的可能性更高 有持续咳嗽、咳痰症状的患者 无持续咳嗽、咳痰症状的患者 平均急性加重发作次数（人/年） Burgel PR, et al. Chest. 2009;135:975-982. 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 与急性加重频率增加的相关因素 Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138 表3. 逐步多变量模型中与急性加重频率增加的相关因素 前1年发生急性加重 任何 vs. 无 急性加重次数 因素 总体模型P值 白细胞计数 每增加1103/mm3 评分 每增加分 FEV1每降低100mL 反流或烧心病史 有vs, 无 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 既往无急性加重的患者 在随访1年时也有40% 发生急性加重的情况 ECLIPSE研究 ECLIPSE study, 2009 ATS 既往1年的急性加重情况（次数） 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 COPD急性加重之本质 在慢性炎症基础上发生的急性炎症加重 Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796 Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564 全身性炎症 支气管狭窄； 水肿；痰液 呼气性气流受限 心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气 COPD炎症性气道 加剧的气道炎症反应 病毒 细菌污染 共同作用效果 诱发因素 COPD气道炎症越严重 ，病理生理改变越明 显，导致症状加重， 使患者寻求医疗帮助 ，通常被诊断为急性 加重。 全身性炎症 支气管狭窄； 水肿；痰液 呼气性气流受限 心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气 病毒 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 主要内容 GOLD 2011修订版更新要点解读 面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识: 急性加重的危害及定义、诊断 急性加重的危险因素及发病机制 既往急性加重史对于预测未来风险的作用 对于COPD急性加重的预防治疗 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 Exacerbations in following year 第1年 第2年 第3年 Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med 2010; 363:1128-1138 基于患者的 风险估测 无急性加重的患者 有1次急性加重的患者 2次急性加重的患者 ECLIPSE研究: 急性加重病史可以更好的预测未来急性加重风险 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 CD AB 1 2 3 4 2 次 或 以 上 1 0 mMRC 0-1 CAT 10 mMRC 2+ CAT 10+ GOLD 2011 COPD综合评估系统 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P15 择重原则 急性加重的风险较高 稳定期需给予预防性治疗 症状（m MRC or CAT） 风险（气流受限GOLD分级） 风险（急性加重史） 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 主要内容 GOLD 2011修订版更新要点解读 面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识: 急性加重的危害及定义、诊断 急性加重的危险因素及发病机制 既往急性加重史对于预测未来风险的作用 对于COPD急性加重的预防治疗 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 GOLD 2011: COPD急性加重的治疗目标 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011). COPD急性加重的治疗目标包括最大程度降低当前急性加 重的影响，并预防未来可能发生的急性加重！ COPD急性加重期的处理 COPD急性加重的预防 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 COPD的管理药物 CD AB 1 0 GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 每年的急性加重 次数 2次 或2次 以上 mMRC 0-1 CAT10 mMRC 2+ CAT 10+ ICS/LABA 或LAMA ICS/LABA 或LAMA SABA或SAMA prn. LABA或LAMA 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 COPD稳定期治疗对急性加重的预防作用 炎症反应为COPD的发病机制之一。急性加重是在 COPD慢性炎症的基础上发生的急性炎症加重。 COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导 致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为 急性加重。 只有控制好COPD稳定期炎症，才能有效预防急性 加重。 SI Rennard, et al. Proc Am Thorac Soc2007;4;583 Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564 2012 GSK慢阻肺学院版权所有 ICS有效预防急性加重 Sin DD, et al. JAMA 2003;290(17);2301-2312 ICS预防COPD急性加重作用临床试验的meta分析 来源患者数药物研究时间急性加重风险增加 RR(85%CI) Bouteau, 199879布地奈德6个月0.47（0.09-2.52 ） Weir, 199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95 ） Burge 2000751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80 ） Paggiaro, 1998279氟替卡松6个月0.67（0.